颅脑复合伤225例临床诊治的体会
作者：张志学 胡 杰
单位：宁夏第二医院神经外科 756000
关键词：
宁夏医学杂志990115 颅脑复合伤，是指既有颅脑损伤又有身体其它部位的合并损伤，临床处理较单纯性损伤情况复杂严重，且常出现多种生理功能紊乱，死亡率较高。我院自1983年至今共收治此类病人225例，占同期颅脑损伤8.23%，现就诊治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组225例，其中男175例，女50例。年龄4～81岁，平均年龄32.5岁。致伤原因：车祸伤143例，打击伤22例，坠落伤48例，爆炸伤12例。225例累计伤有708处。合并有不同程度休克73例。
1.2 外科治疗：本组手术192例次，其中开放性颅脑损伤清创术63例，颅内血肿清除术41例，气管切开12例，四肢骨折开放复位43例，脾切除5例，肝破裂修补2例，肠破裂切除及修补各4例，肋骨悬吊牵引及胸腔闭式引流11例，一侧眼球摘除2例，颅骨牵引5例。
, http://www.100md.com
2 结果
本组死亡26例(占11.1%)。死亡原因：重度颅脑损伤并脑疝形成8例，严重休克6例，急性肺水肿3例，肾功能衰竭3例，多器官衰竭3例，高位截瘫2例，DIC 1例。出院199例，随访83例，随访时间4月～8年。能正常工作或学习42例，生活能自理者21例，需他人照顾17例，因其它原因死亡3例。
3 讨论
3.1 诊断：HT 首先应迅速检查作出伤情种类和轻重的判断。分析是颅脑外伤为主还是合并伤为主。有报道，从10米高处摔下，复合伤发生率可高至78.1%〔1〕。可见详细了解受伤经过是确诊复合伤的必要步骤。由于多发性损伤的增加，误漏诊率也相应上升，本组漏诊18例(8%)。结合本组资料，分析漏诊原因为：(1)忽视物理检查，过多地依赖于特殊检查。(2)对受伤机理不清，只注意单一暴力，忽视多次暴力。(3)对意识障碍的原因判断错误。本组中有2例，由于严重休克所致的神志变化，误认为颅脑损伤所引起。另外，由于酒醉、糖尿病昏迷并发颅脑外伤或输液不当造成昏迷也易混淆。(4)由于多发伤混澹了临床征象，如在休克时颅内高压症状可能不典型，反之，休克也可能被颅内高压掩盖。(5)当临床与诊断不符或有可疑时，细心观察病情发展极为重要。因此，详细了解病史，对伤情进行认真全面而有重点的检查，是判断伤型减少误漏诊的重要手段。
, 百拇医药
3.2 处理：总的原则是首先处理危及生命的损伤。如急性脑受压出现一侧或双侧瞳孔散大时，在纠正一般状况的同时，立即行开颅清除血肿或减压术〔2〕。如有其它脏器严重的损伤出血而无脑受压迹象时，则急行有关脏器的手术治疗。另一种情况是伤员同时出现脑受压及其它脏器活动性出血，则应根据具体情况，针对危及生命者首次手术治疗，也可两种手术同时进行。本组中开颅与其它部位同时手术者10例，占4.9%。总之，多发伤均需手术时，手术顺序应根据病情的轻重缓急具体情况而定。
3.3 颅脑复合伤与休克：单纯闭合性颅脑外伤很少出现休克〔3〕。在闭合性颅脑外伤病员中，除小儿巨大帽状腱膜下血肿和颅内出血或因严重脑伤中枢衰竭，可出现周围循环衰竭临床征象外，一般不致有严重的或持久的休克。文献报道单纯颅脑外伤合并休克者为3%左右。刘道坤报道颅脑复合伤休克发生率为36.9%〔4〕，本组为32.4%，较单纯性颅脑损伤明显增高。对于颅脑复合伤患者，其休克多由于合并脊柱、骨盆、四肢骨折或多发骨折及胸腹部闭合性损伤而引起。本组中有73例，死亡6例(8.22%)。
, 百拇医药
3.4 术后处理：重型颅脑复合损伤的病人，经过创伤、休克及手术，大多会出现一系列复杂的病理变化。(1)呼吸功能紊乱及低氧血症，严重的低氧血症常提示预后不良。因此，行气管切开术，维持呼吸道通畅，以保证脑细胞及全身脏器氧代谢的需要。(2)纠正水及电解质、酸碱平衡紊乱，此类伤员由于大量输血、输液及脱水、大剂量激素治疗，多出现呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，也可出现其它形式的酸碱平衡失调，应针对具体情况加以纠正。(3)全身支持疗法，早期可输入白蛋白、血浆或新鲜全血等，后期注意营养的维持。(4)抗生素的应用：此类病人在应用广谱抗生素的基础上，应根据创面分泌物脑脊液及痰细菌培养加药敏，给予有效敏感抗生素治疗，并应警惕菌群失调或霉菌感染。
3.5 多器官衰竭的防治：多器官衰竭是重型颅脑复合伤患者致死的重要因素。本组发生多器官衰竭3例，死亡3例(100%)。首先累及的器官是脑，次为肾、肺及胃肠道等。本病治疗相当困难，常顾此失彼。当出现4个器官衰竭时，死亡率达100%〔5〕。故要重于预防。防止误吸，及早解除脑受压，及时抵制感染，纠正休克、缺氧等，对减少此病的发生率有一定效果。
, 百拇医药
《参考文献》
[1] 骆太顺.颅脑损伤合并其它脏器组织损伤的治疗体会.中华外科杂志，1984，22：563
[2] 第四军医大学主编.实用神经外科学.北京：中国人民解放军战士出版社，1978.418
[3] 张纪.闭合性颅脑损伤早期休克的治疗.实用外科杂志，1983，3：17
[4] 刘道坤，等.颅脑复合伤的处理.中华神经外科学，1986，3：190
[5] 况建国，等.重型颅脑伤后多器官衰竭43例，中华创伤杂志，1991，7：21
(收稿：1998—02—05 修回：1998—03—20)责编：马兴忠, http://www.100md.com
单位：宁夏第二医院神经外科 756000
关键词：
宁夏医学杂志990115 颅脑复合伤，是指既有颅脑损伤又有身体其它部位的合并损伤，临床处理较单纯性损伤情况复杂严重，且常出现多种生理功能紊乱，死亡率较高。我院自1983年至今共收治此类病人225例，占同期颅脑损伤8.23%，现就诊治体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组225例，其中男175例，女50例。年龄4～81岁，平均年龄32.5岁。致伤原因：车祸伤143例，打击伤22例，坠落伤48例，爆炸伤12例。225例累计伤有708处。合并有不同程度休克73例。
1.2 外科治疗：本组手术192例次，其中开放性颅脑损伤清创术63例，颅内血肿清除术41例，气管切开12例，四肢骨折开放复位43例，脾切除5例，肝破裂修补2例，肠破裂切除及修补各4例，肋骨悬吊牵引及胸腔闭式引流11例，一侧眼球摘除2例，颅骨牵引5例。
, http://www.100md.com
2 结果
本组死亡26例(占11.1%)。死亡原因：重度颅脑损伤并脑疝形成8例，严重休克6例，急性肺水肿3例，肾功能衰竭3例，多器官衰竭3例，高位截瘫2例，DIC 1例。出院199例，随访83例，随访时间4月～8年。能正常工作或学习42例，生活能自理者21例，需他人照顾17例，因其它原因死亡3例。
3 讨论
3.1 诊断：HT 首先应迅速检查作出伤情种类和轻重的判断。分析是颅脑外伤为主还是合并伤为主。有报道，从10米高处摔下，复合伤发生率可高至78.1%〔1〕。可见详细了解受伤经过是确诊复合伤的必要步骤。由于多发性损伤的增加，误漏诊率也相应上升，本组漏诊18例(8%)。结合本组资料，分析漏诊原因为：(1)忽视物理检查，过多地依赖于特殊检查。(2)对受伤机理不清，只注意单一暴力，忽视多次暴力。(3)对意识障碍的原因判断错误。本组中有2例，由于严重休克所致的神志变化，误认为颅脑损伤所引起。另外，由于酒醉、糖尿病昏迷并发颅脑外伤或输液不当造成昏迷也易混淆。(4)由于多发伤混澹了临床征象，如在休克时颅内高压症状可能不典型，反之，休克也可能被颅内高压掩盖。(5)当临床与诊断不符或有可疑时，细心观察病情发展极为重要。因此，详细了解病史，对伤情进行认真全面而有重点的检查，是判断伤型减少误漏诊的重要手段。
, 百拇医药
3.2 处理：总的原则是首先处理危及生命的损伤。如急性脑受压出现一侧或双侧瞳孔散大时，在纠正一般状况的同时，立即行开颅清除血肿或减压术〔2〕。如有其它脏器严重的损伤出血而无脑受压迹象时，则急行有关脏器的手术治疗。另一种情况是伤员同时出现脑受压及其它脏器活动性出血，则应根据具体情况，针对危及生命者首次手术治疗，也可两种手术同时进行。本组中开颅与其它部位同时手术者10例，占4.9%。总之，多发伤均需手术时，手术顺序应根据病情的轻重缓急具体情况而定。
3.3 颅脑复合伤与休克：单纯闭合性颅脑外伤很少出现休克〔3〕。在闭合性颅脑外伤病员中，除小儿巨大帽状腱膜下血肿和颅内出血或因严重脑伤中枢衰竭，可出现周围循环衰竭临床征象外，一般不致有严重的或持久的休克。文献报道单纯颅脑外伤合并休克者为3%左右。刘道坤报道颅脑复合伤休克发生率为36.9%〔4〕，本组为32.4%，较单纯性颅脑损伤明显增高。对于颅脑复合伤患者，其休克多由于合并脊柱、骨盆、四肢骨折或多发骨折及胸腹部闭合性损伤而引起。本组中有73例，死亡6例(8.22%)。
, 百拇医药
3.4 术后处理：重型颅脑复合损伤的病人，经过创伤、休克及手术，大多会出现一系列复杂的病理变化。(1)呼吸功能紊乱及低氧血症，严重的低氧血症常提示预后不良。因此，行气管切开术，维持呼吸道通畅，以保证脑细胞及全身脏器氧代谢的需要。(2)纠正水及电解质、酸碱平衡紊乱，此类伤员由于大量输血、输液及脱水、大剂量激素治疗，多出现呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，也可出现其它形式的酸碱平衡失调，应针对具体情况加以纠正。(3)全身支持疗法，早期可输入白蛋白、血浆或新鲜全血等，后期注意营养的维持。(4)抗生素的应用：此类病人在应用广谱抗生素的基础上，应根据创面分泌物脑脊液及痰细菌培养加药敏，给予有效敏感抗生素治疗，并应警惕菌群失调或霉菌感染。
3.5 多器官衰竭的防治：多器官衰竭是重型颅脑复合伤患者致死的重要因素。本组发生多器官衰竭3例，死亡3例(100%)。首先累及的器官是脑，次为肾、肺及胃肠道等。本病治疗相当困难，常顾此失彼。当出现4个器官衰竭时，死亡率达100%〔5〕。故要重于预防。防止误吸，及早解除脑受压，及时抵制感染，纠正休克、缺氧等，对减少此病的发生率有一定效果。
, 百拇医药
《参考文献》
[1] 骆太顺.颅脑损伤合并其它脏器组织损伤的治疗体会.中华外科杂志，1984，22：563
[2] 第四军医大学主编.实用神经外科学.北京：中国人民解放军战士出版社，1978.418
[3] 张纪.闭合性颅脑损伤早期休克的治疗.实用外科杂志，1983，3：17
[4] 刘道坤，等.颅脑复合伤的处理.中华神经外科学，1986，3：190
[5] 况建国，等.重型颅脑伤后多器官衰竭43例，中华创伤杂志，1991，7：21
(收稿：1998—02—05 修回：1998—03—20)责编：马兴忠, http://www.100md.com