单侧完全性唇腭裂伴发鼻畸形的外科修复
作者：李爱群 孙勇刚 王光和 张震康
单位：孙勇刚 王光和 张震康(100081 北京医科大学口腔医学院)；李爱群(现在沈阳市口腔医院)
关键词：唇裂；腭裂；鼻畸形，获得性；外科，整形
中华口腔医学杂志990108 【摘要】 目的 利用外科方法有效地修复单侧完全性唇腭裂继发的鼻畸形。方法 在矫正颌骨不对称畸形的基础上，矫正鼻软骨异常，并利用部分鼻唇肌束重建患侧鼻底区的口轮匝肌连续性，恢复表情肌动力平衡，从而修复鼻畸形。结果 78例患者经此法治疗后，鼻畸形得到明显改善。结论 矫正颌骨、鼻软骨及表情肌异常，可有效地修复鼻畸形，其中可利用部分鼻唇肌束恢复表情肌动力平衡，实现功能性修复。
Correction of the secondary nasal deformities
, http://www.100md.com
of the unilateral cleft lip and palate
LI Aiqun, SUN Yonggang, WANG Guanghe, et al.
School of Stomatology, Beijing Medical University, Beijing 100081
【Abstract】 Objective To develop a new method to correct secondary nasanl deformities of cleft lip and palate. Methods Establishing the balance of maxilla on both sides, followed by varied procedures to correct anormaly of osseous-cartilagious framework of nose, and taking some of nasal-labial muscle to restore the continuity and balance of anterior facial expressive muscles. Results 78 cases were treated by this way and the result was satisfying. Conclusion Imbalance of maxilla and anterior facial expressive muscle and anormaly of nasal framework should be repaired for correcting the nasal deformity of cleft lip and palate effectively.
, 百拇医药
【Key words】 Cleft lip Cleft palate Nose defbrmities, acquired Surgery, plastic
单侧完全性唇腭裂术后伴发鼻畸形的主要因素是颌骨、鼻软骨的异常以及表情肌动力平衡失调。如何重建表情肌动力平衡是临床上亟待解决的问题[1-6]。我们在矫正颌骨及鼻软骨异常的基础上，利用部分鼻唇肌修复口轮匝肌的连续性，重建鼻周表情肌动力平衡，达到鼻畸形的解剖性和功能性修复。
材料与方法
1.临床资料：选择伴有鼻畸形的单侧完全性唇腭裂术后患者78例。男女之比为1∶2，平均年龄21.5岁(14～43岁)。
2.手术方法：
(1)矫正颌骨畸形：颌骨不对称程度轻者，利用髂骨松质骨移植术修复患侧上颌骨塌陷及齿槽嵴裂，半年后修复鼻畸形；严重的颌骨畸形，通过正颌外科方法矫正上颌骨后缩畸形，一年后矫正鼻畸形。
, 百拇医药
(2)矫正鼻畸形：1%利多卡因、1/200 000肾上腺素双侧眶下神经及滑车下神经阻滞麻醉，外鼻局部浸润麻醉。手术步骤：鼻小柱基部不对称“V”形切口，延长切口至双侧鼻穹窿部，延续切口自患侧鼻穹窿沿鼻翼缘到患侧鼻翼面沟。切开皮肤、皮下组织达软骨表面的深部脂肪层，翻皮瓣，剥离双侧鼻软骨；暴露鼻中隔，保留其尾缘及背缘至少0.8 cm后，切除其余弯曲鼻中隔软骨，将其修剪成平直状态后，植回原处，切断鼻中隔软骨与腭骨的联结；暴露鼻外侧软骨(鼻背板)，切断其与鼻中隔软骨的融合性联结，此时鼻中隔软骨在左右方向有充分的移动度，将其恢复至中线位置后，再与腭骨及鼻外侧软骨重新缝合固定；解剖双侧鼻大翼软骨，使其充分游离后，在适当高度与鼻中隔缝合固定；沿患侧鼻翼面沟切口，解剖暴露提上唇鼻肌、鼻翼肌和上唇方肌内眦头，在各肌肉的头端方向劈开部分肌束，水平旋转后通过患侧鼻底区皮下隧道与对侧口轮匝肌、鼻中隔尾端腹缘、患侧大翼软骨内侧脚 基板腹缘相缝合；剥离患侧鼻翼基部异常附丽的口轮匝肌，向近中水平旋转后，与鼻底区鼻唇肌束缝合，以增加患侧鼻底区的丰满度；缝合创口，在鼻小柱基部及鼻翼基部的切口，做“V-Y”缝合，以延长患侧鼻小柱高度和矫正患侧翼基部远中及尾向错位。
, 百拇医药
结果
请患者家属、其他整形医生及社会其它领域工作者评判患者术前后各体位面像，术后效果满意者68例，占87%；6例一般；4例差，需二次手术。68例满意病例术后半年随诊结果显示，术后效果稳定，表情肌运动、静止时鼻外形均理想(图1，2)。
左：静态 右：动态
图1 左侧完全性唇腭裂伴鼻畸形术前像
左：静态 右：动态
图2 左侧完全性唇腭裂伴鼻畸形术后5个月像
讨论 1.矫正上颌骨发育异常：上颌骨发育异常与单侧完全性唇腭裂继发鼻畸形关系密切。由于患侧上颌骨发育不足，患侧鼻翼基部塌陷，使鼻翼基部的骨性支持不在同一水平，鼻支架发生偏斜，即鼻畸形；这种不平衡的上颌骨关系造成鼻周表情肌起止点及收缩方向发生异常改变，加重鼻畸形[1-4]。本组78例患者均不同程度存在齿槽嵴裂及患侧上颌骨塌陷畸形，故应首先矫正颌骨不对称，建立颌骨平衡。
, 百拇医药
2.矫正鼻中隔偏斜：单侧完全性唇腭裂术后患者的鼻中隔偏斜错位有明显特征，即偏曲凸向患侧鼻腔，而腹缘错位于健侧鼻腔，既造成鼻背偏斜又使患者下鼻甲代偿性肥大，下鼻道狭
窄[2-5]。本组46例主诉有不同程度的患侧鼻腔通气困难，切除偏曲的鼻中隔软骨可缓解通气困难症状。但应保留其背、尾缘至少0.8 cm，否则术后容易出现鼻小柱变短及鞍鼻等继发畸形。
3.重建鼻周表情肌动力平衡：唇裂患者口轮匝肌连续性中断，是造成鼻唇部表情肌平衡失调的根本原因。完全性唇裂患者健侧鼻唇肌束附丽于健侧鼻中隔软骨、鼻翼软骨内侧脚和前鼻嵴等组织，这些组织受到健侧表情肌收缩牵拉作用，均偏向健侧。患侧口轮匝肌与同侧其它表情肌相联，由于上唇口轮匝肌连续性中断，造成了其它表情肌的位置及收缩方向异常改变，鼻周表情肌在水平方向及头尾方向平衡失调，造成患侧颌骨更加塌陷，又直接造成患侧鼻软骨错位、鼻翼塌陷、鼻翼基部向外和向下错位等畸形[2-6]。因此建立唇裂患者口轮匝肌的连续性，实现鼻周表情肌动力平衡重建，成为影响鼻畸形修复效果的重要步骤(图3)。
, 百拇医药
a：鼻横肌 b：提上唇鼻肌
c：上唇方肌内眦头
d：异常附丽的患侧口轮匝肌
e：颧小肌 f：颧大肌
g：颊肌 h：三角肌
图3 单侧完全性唇腭裂鼻周表情肌平衡失调示意图
本组部分患者在唇裂修复时未做解剖性修复；另一部分由于畸形严重，组织缺损多，患侧口轮匝肌排列紊乱，无法重建口轮匝肌连续性，因而术后患侧鼻底区口轮匝肌仍缺如。本组中68例患者，鼻畸形矫正术前，患侧鼻底区凹陷，鼻小柱基部偏向健侧，双侧上唇运动幅度不对称，表情肌运动时鼻孔不对称，鼻翼基部错位程度更加严重，明确显示鼻周表情肌动力平衡失调对于唇腭裂鼻畸形的病理学意义。
, 百拇医药
提上唇鼻肌、鼻翼肌、上唇方肌内眦头起始于口角处，与口轮匝肌相联，向上分别止于鼻翼基部及内眦下方，此三肌束均位于鼻翼基部外侧，解剖位置恒定[2，4，6]。因此可利用鼻唇肌的部分肌组织水平旋转后与健侧口轮匝肌等组织吻合，代偿患侧鼻底区口轮匝肌缺如，重建口轮匝肌连续性和鼻周表情肌动力平衡。由于鼻周表情肌动力平衡，术后在表情肌运动及静止时鼻外形均理想。
参考文献
[1] Randall P. History of cleft lip nasal repair. Cleft Palate Craniofac J, 1992, 29:527-530.
[2] Cronin D, Thomas, Denkler A Keith. Correction of the unilateral cleft lip nose. Plast Reconstr Surg, 1988, 82:419-432.
, http://www.100md.com
[3] MarKus AF, Delaire J, smith WP. Facial balance in cleft lip and palate. I. Normal development and cleft palate. Br J Oral Maxillofac Surg, 1992, 30:287-295.
[4] Epker BN. Correction of the skelectal nasal base in rhinoplasty. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49:938-946.
[5] Holmstr
m H. Surgical correction of the nose and midface in maxillonasal dysplasia (Binder's syndrome). Plast Reconstr Surg, 1986, 78:568-580.
[6] Vissarionov VA. Correction of the nasal tip deformity follwoing repair of unilateral clefts of the upper lip. Plast Reconstr Surg, 1989, 83:341-347.
(收稿：1998-02-12), 百拇医药
单位：孙勇刚 王光和 张震康(100081 北京医科大学口腔医学院)；李爱群(现在沈阳市口腔医院)
关键词：唇裂；腭裂；鼻畸形，获得性；外科，整形
中华口腔医学杂志990108 【摘要】 目的 利用外科方法有效地修复单侧完全性唇腭裂继发的鼻畸形。方法 在矫正颌骨不对称畸形的基础上，矫正鼻软骨异常，并利用部分鼻唇肌束重建患侧鼻底区的口轮匝肌连续性，恢复表情肌动力平衡，从而修复鼻畸形。结果 78例患者经此法治疗后，鼻畸形得到明显改善。结论 矫正颌骨、鼻软骨及表情肌异常，可有效地修复鼻畸形，其中可利用部分鼻唇肌束恢复表情肌动力平衡，实现功能性修复。
Correction of the secondary nasal deformities
, http://www.100md.com
of the unilateral cleft lip and palate
LI Aiqun, SUN Yonggang, WANG Guanghe, et al.
School of Stomatology, Beijing Medical University, Beijing 100081
【Abstract】 Objective To develop a new method to correct secondary nasanl deformities of cleft lip and palate. Methods Establishing the balance of maxilla on both sides, followed by varied procedures to correct anormaly of osseous-cartilagious framework of nose, and taking some of nasal-labial muscle to restore the continuity and balance of anterior facial expressive muscles. Results 78 cases were treated by this way and the result was satisfying. Conclusion Imbalance of maxilla and anterior facial expressive muscle and anormaly of nasal framework should be repaired for correcting the nasal deformity of cleft lip and palate effectively.
, 百拇医药
【Key words】 Cleft lip Cleft palate Nose defbrmities, acquired Surgery, plastic
单侧完全性唇腭裂术后伴发鼻畸形的主要因素是颌骨、鼻软骨的异常以及表情肌动力平衡失调。如何重建表情肌动力平衡是临床上亟待解决的问题[1-6]。我们在矫正颌骨及鼻软骨异常的基础上，利用部分鼻唇肌修复口轮匝肌的连续性，重建鼻周表情肌动力平衡，达到鼻畸形的解剖性和功能性修复。
材料与方法
1.临床资料：选择伴有鼻畸形的单侧完全性唇腭裂术后患者78例。男女之比为1∶2，平均年龄21.5岁(14～43岁)。
2.手术方法：
(1)矫正颌骨畸形：颌骨不对称程度轻者，利用髂骨松质骨移植术修复患侧上颌骨塌陷及齿槽嵴裂，半年后修复鼻畸形；严重的颌骨畸形，通过正颌外科方法矫正上颌骨后缩畸形，一年后矫正鼻畸形。
, 百拇医药
(2)矫正鼻畸形：1%利多卡因、1/200 000肾上腺素双侧眶下神经及滑车下神经阻滞麻醉，外鼻局部浸润麻醉。手术步骤：鼻小柱基部不对称“V”形切口，延长切口至双侧鼻穹窿部，延续切口自患侧鼻穹窿沿鼻翼缘到患侧鼻翼面沟。切开皮肤、皮下组织达软骨表面的深部脂肪层，翻皮瓣，剥离双侧鼻软骨；暴露鼻中隔，保留其尾缘及背缘至少0.8 cm后，切除其余弯曲鼻中隔软骨，将其修剪成平直状态后，植回原处，切断鼻中隔软骨与腭骨的联结；暴露鼻外侧软骨(鼻背板)，切断其与鼻中隔软骨的融合性联结，此时鼻中隔软骨在左右方向有充分的移动度，将其恢复至中线位置后，再与腭骨及鼻外侧软骨重新缝合固定；解剖双侧鼻大翼软骨，使其充分游离后，在适当高度与鼻中隔缝合固定；沿患侧鼻翼面沟切口，解剖暴露提上唇鼻肌、鼻翼肌和上唇方肌内眦头，在各肌肉的头端方向劈开部分肌束，水平旋转后通过患侧鼻底区皮下隧道与对侧口轮匝肌、鼻中隔尾端腹缘、患侧大翼软骨内侧脚 基板腹缘相缝合；剥离患侧鼻翼基部异常附丽的口轮匝肌，向近中水平旋转后，与鼻底区鼻唇肌束缝合，以增加患侧鼻底区的丰满度；缝合创口，在鼻小柱基部及鼻翼基部的切口，做“V-Y”缝合，以延长患侧鼻小柱高度和矫正患侧翼基部远中及尾向错位。
, 百拇医药
结果
请患者家属、其他整形医生及社会其它领域工作者评判患者术前后各体位面像，术后效果满意者68例，占87%；6例一般；4例差，需二次手术。68例满意病例术后半年随诊结果显示，术后效果稳定，表情肌运动、静止时鼻外形均理想(图1，2)。
左：静态 右：动态
图1 左侧完全性唇腭裂伴鼻畸形术前像
左：静态 右：动态
图2 左侧完全性唇腭裂伴鼻畸形术后5个月像
讨论 1.矫正上颌骨发育异常：上颌骨发育异常与单侧完全性唇腭裂继发鼻畸形关系密切。由于患侧上颌骨发育不足，患侧鼻翼基部塌陷，使鼻翼基部的骨性支持不在同一水平，鼻支架发生偏斜，即鼻畸形；这种不平衡的上颌骨关系造成鼻周表情肌起止点及收缩方向发生异常改变，加重鼻畸形[1-4]。本组78例患者均不同程度存在齿槽嵴裂及患侧上颌骨塌陷畸形，故应首先矫正颌骨不对称，建立颌骨平衡。
, 百拇医药
2.矫正鼻中隔偏斜：单侧完全性唇腭裂术后患者的鼻中隔偏斜错位有明显特征，即偏曲凸向患侧鼻腔，而腹缘错位于健侧鼻腔，既造成鼻背偏斜又使患者下鼻甲代偿性肥大，下鼻道狭
窄[2-5]。本组46例主诉有不同程度的患侧鼻腔通气困难，切除偏曲的鼻中隔软骨可缓解通气困难症状。但应保留其背、尾缘至少0.8 cm，否则术后容易出现鼻小柱变短及鞍鼻等继发畸形。
3.重建鼻周表情肌动力平衡：唇裂患者口轮匝肌连续性中断，是造成鼻唇部表情肌平衡失调的根本原因。完全性唇裂患者健侧鼻唇肌束附丽于健侧鼻中隔软骨、鼻翼软骨内侧脚和前鼻嵴等组织，这些组织受到健侧表情肌收缩牵拉作用，均偏向健侧。患侧口轮匝肌与同侧其它表情肌相联，由于上唇口轮匝肌连续性中断，造成了其它表情肌的位置及收缩方向异常改变，鼻周表情肌在水平方向及头尾方向平衡失调，造成患侧颌骨更加塌陷，又直接造成患侧鼻软骨错位、鼻翼塌陷、鼻翼基部向外和向下错位等畸形[2-6]。因此建立唇裂患者口轮匝肌的连续性，实现鼻周表情肌动力平衡重建，成为影响鼻畸形修复效果的重要步骤(图3)。
, 百拇医药
a：鼻横肌 b：提上唇鼻肌
c：上唇方肌内眦头
d：异常附丽的患侧口轮匝肌
e：颧小肌 f：颧大肌
g：颊肌 h：三角肌
图3 单侧完全性唇腭裂鼻周表情肌平衡失调示意图
本组部分患者在唇裂修复时未做解剖性修复；另一部分由于畸形严重，组织缺损多，患侧口轮匝肌排列紊乱，无法重建口轮匝肌连续性，因而术后患侧鼻底区口轮匝肌仍缺如。本组中68例患者，鼻畸形矫正术前，患侧鼻底区凹陷，鼻小柱基部偏向健侧，双侧上唇运动幅度不对称，表情肌运动时鼻孔不对称，鼻翼基部错位程度更加严重，明确显示鼻周表情肌动力平衡失调对于唇腭裂鼻畸形的病理学意义。
, 百拇医药
提上唇鼻肌、鼻翼肌、上唇方肌内眦头起始于口角处，与口轮匝肌相联，向上分别止于鼻翼基部及内眦下方，此三肌束均位于鼻翼基部外侧，解剖位置恒定[2，4，6]。因此可利用鼻唇肌的部分肌组织水平旋转后与健侧口轮匝肌等组织吻合，代偿患侧鼻底区口轮匝肌缺如，重建口轮匝肌连续性和鼻周表情肌动力平衡。由于鼻周表情肌动力平衡，术后在表情肌运动及静止时鼻外形均理想。
参考文献
[1] Randall P. History of cleft lip nasal repair. Cleft Palate Craniofac J, 1992, 29:527-530.
[2] Cronin D, Thomas, Denkler A Keith. Correction of the unilateral cleft lip nose. Plast Reconstr Surg, 1988, 82:419-432.
, http://www.100md.com
[3] MarKus AF, Delaire J, smith WP. Facial balance in cleft lip and palate. I. Normal development and cleft palate. Br J Oral Maxillofac Surg, 1992, 30:287-295.
[4] Epker BN. Correction of the skelectal nasal base in rhinoplasty. J Oral Maxillofac Surg, 1991, 49:938-946.
[5] Holmstr
m H. Surgical correction of the nose and midface in maxillonasal dysplasia (Binder's syndrome). Plast Reconstr Surg, 1986, 78:568-580.[6] Vissarionov VA. Correction of the nasal tip deformity follwoing repair of unilateral clefts of the upper lip. Plast Reconstr Surg, 1989, 83:341-347.
(收稿：1998-02-12), 百拇医药