后房型人工晶体倾斜和偏心的活体测量及研究
作者：陆斌 沈泽民
单位：沈泽民(201900 上海第二医科大学附属宝钢医院眼科)；陆斌(研究生，现在上海市第六人民医院眼科，200233)
关键词：晶体；人工；浦肯野影像
中华眼科杂志990112 【摘要】 目的 观察后房型人工晶体在活体眼内的位置情况，倾斜、偏心对术后视力的影响。方法 采用通过第3、第4浦肯野影像测量人工晶体倾斜及眼前节照片测量人工晶体偏心的方法，对64只白内障囊外摘除及人工晶体植入术后的活体眼进行测量。结果 平均倾斜(6.95±2.46)°；平均偏心(0.66±0.28) mm。对称性固定袋-袋组与不对称性固定袋-沟组比较，倾斜和偏心差异均有非常显著性(P<0.001)。其中袋-袋固定方式中，无放射状撕裂平均偏心最低0.32 mm。倾斜>9.65°同时偏心>1.02 mm时，眩光、单眼复视等症状明显。结论 人工晶体于无前囊放射状撕裂的囊袋中最稳定，保持中心位置最持久。倾斜、偏心不同程度地影响术后视力质量。
, 百拇医药
Measurement and research of posterior chamber
intraocular lens tilt and decentration in vivo
LU Bin, SHEN Zemin.
Department of Ophthalmology, Baogang Hospital, Shanghai
Second Medical University, Shanghai 201900
【Abstract】 Objective To observe the situation of implanted lenses in vivid eyes and postoperative visual acuity affected by the lens tilt and decentration. Methods 64 eyes underwent extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation. Postoperatively, the lens tilt was measured by means of the 3rd and 4th Purkinje images, and the decentration of lenses was measured on the anterior segment photographs taken with a fundus camera. Results The mean tilt was (6.95±2.46)°, and the mean decentration, (0.66±0.28) mm. There were a significant differences in the tilt and decentration between the symmetrical bag/bag and asymmetrical bag/sulcus group (P<0.001). Bag/bag group without tear had less average decentration 0.32 mm. When tilt was more than 9.65 degrees and decentration was more than 1.02 mm, the symptom such as glare or monocular diplopia was obvious. Conclusions These results indicate that in the bag without tear, the lenses have a perfect stability and consistent centration, and the tilt and decentration of the implanted lens affect postoperative visual quality in varying degrees.
, 百拇医药
【Key words】 Lenses, intraocular Purkinje image
现代白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术是目前治疗白内障的主要手段。随着其技术的不断改进，并发症逐渐减少，人们已不满足于仅仅获得较好的视力，而更加关心怎样为患者提供舒适近乎完善的视功能。人工晶体倾斜和偏心可导致眩光、视物晕轮以及单眼复视等，时常是患者主诉的主要症状之一，因而成为关注的焦点之一。我们采用一种简便的测量活体、静态眼内人工晶体倾斜和偏心的方法，以观测眼内人工晶体倾斜和偏心情况及对视力的影响。
对象和方法
一、对象
为1990年10月至1997年1月期间收治的老年性、并发性、先天性白内障患者。术后1年以内25只眼，1年者11只眼，2年者11只眼，3年者5只眼，4年以上12只眼。均在显微镜下由同一人行现代囊外摘除及后房型人工晶体植入术。随访患者均经5%新福林及托吡卡胺交替散瞳，瞳孔散大致使人工晶体光学区边缘显露1/2以上者53例(64只眼)。男24例，女29例。年龄32～90岁，平均64岁。右眼 33只眼，左眼31只眼。老年性50只眼，并发性12只眼，先天性2只眼。其中常规切口囊外摘除61只眼，小切口超声乳化3只眼。
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二、方法
1.人工晶体倾斜测量： 此方法最先由 Uozato及Guyton提出并使用[1]。角膜前表面反射投影光线形成第1浦肯野影像。晶体的前、后表面则形成第3、第4浦肯野影像。人工晶体的倾斜角θ为人工晶体的光轴与视线的夹角，视线定义为注视点经入射瞳孔中心的连线。倾斜角θ＇可由检查者观测第3及第4影像完全重合时，点与注视点之间的距离及注视点到角膜顶点的距离之间的三角函数关系求得。Uozato依照模型眼经计算认为人工晶体真实倾斜角θ≈0.85θ＇，由此可获得理论上近似的人工晶体眼内倾斜角θ。
2.人工晶体偏心测量：人工晶体偏心测量则参考Caballero等[2]所采用的方法。偏心量定义为人工晶体光学中心与角膜中心之间的距离。在充分散大瞳孔后，使用TOPCON TRC-WT 3眼底照像机，在患者注视机内中心注视标时摄取术眼眼前节照片，将底片投射到具有11、12和13 cm直径的同心圆的屏幕上，按照人工晶体光学区直径( 5.5、6.0或6.5 mm)，使之于相应的同心圆重叠，将画有多个同心圆的透明胶纸与屏幕上的影像重合，使得角巩膜缘与透明胶纸上的任意一个圆取得最佳重合，测量两中心之间的距离，除以20则可得出人工晶体的实际偏心值(mm)。
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3.人工晶体襻的位置、前囊放射状撕裂等情况：在充分散瞳情况下，由三面镜检查获得。
4.统计学方法：采用Student's t检验。
结果
一、人工晶体倾斜和偏心
64只眼中，平均倾斜(6.95±0.46)°，平均偏心(0.66±0.28) mm。其中对称性固定：袋-袋组23只眼 (36%)，沟-沟组13只眼(20%)。不对称性固定：袋-沟组28只眼 (44%)。各组的倾斜、偏心值见表1。经统计学处理，对称性固定袋-袋组与不对称性固定袋-沟组比较，倾斜和偏心差异均有非常显著性(P<0.001)。64只眼中，11只眼(17%)有不同程度的视觉不适症状，平均倾斜9.76°,平均偏心1.02 mm。
表1 各组患者人工晶体不同固定方式的倾斜和偏心结果 襻的固定方式
, 百拇医药
眼数
倾斜(°)
偏心(mm)
袋-袋
23
5.40±2.13*
0.48±0.17*
沟-沟
13
6.69±2.19**
0.55±0.18***
, 百拇医药
袋-沟
28
8.35±2.05△
0.86±0.27△
合计
64
6.95±2.46
0.66±0.28
*袋-袋与沟-沟组比较，P>0.05 **沟-沟与袋-沟组比较，P<0.05 ***沟-沟与袋-沟组比较，P<0.01 △袋-沟与袋-袋组比较，P<0.001
, 百拇医药
二、放射状撕裂
在袋-沟及沟-沟固定方式中均有放射状撕裂(100%)发生，平均偏心分别为0.86 mm及0.55 mm。袋-袋固定方式中，有3只眼未发生放射状撕裂，平均偏心0.32 mm，其中2只眼为连续环形撕囊方式，1只眼为开罐式。有放射状撕裂20只眼(87%)，平均偏心0.50 mm。袋-袋固定组中，无放射状撕裂的平均偏心是各组最低的。
讨论
一、襻的固定方式、放射状撕裂对人工晶体倾斜和偏心的影响
相当多的病理研究证实了襻的固定方式与人工晶体偏心之间的关系。Hansen等[3]对222只尸体眼的研究中发现，人工晶体不对称固定(占48.7%)平均偏心0.8 mm，对称性固定的沟-沟组(占18.0%)平均偏心0.6 mm，袋-袋组(占33.3%)具有较低的偏心值0.4 mm。并认为袋-袋固定方式能保持最佳和持久的人工晶体正中位置，优于沟-沟、袋-沟固定方式。
, 百拇医药
本研究结果与上述病理研究报告相近，从临床上更加说明不对称性固定方式是导致倾斜与偏心的最常见的原因。袋-袋固定方式能保持最低的倾斜度数，最小的偏心值，是最佳的植入方式。
人工晶体位于放射状撕裂过多、过大的囊袋中，襻受到不均匀支撑可弹出囊袋外。人工晶体两襻周围不同程度的纤维化，或者一侧襻周围纤维化产生的不对称效应，导致襻从放射状撕裂处弹出囊袋外，形成囊袋外固定。不论近期还是远期，囊袋最大直径不超过12.0 mm[4]。人工晶体直径过大(13.5～14.0 mm)，近期使囊袋呈椭圆形，此时若伴有前囊放射状撕裂，极易出现“豌豆荚作用”。远期，随着晶体上皮细胞的增殖和囊袋的纤维化，囊袋的厚度 (垂直径)增加，相应的长度 (水平径)缩短，囊袋渐恢复呈不规则的圆形，襻受到的囊袋内应力加大，处于相对不稳定状态，增加了襻弹出囊袋外的机率。所以，前囊放射状撕裂是“豌豆荚作用”的前提，是产生不对称固定以及人工晶体倾斜、偏心的最主要条件和原因。因此，为减少人工晶体偏心的发生率，目前认为采用连续环形撕囊技术是降低放射状撕裂产生、持久保持人工晶体中心位置的最佳方式。
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二、人工晶体倾斜、偏心对于术后视力的影响
有眩光等视觉不适者11只眼(17.2%)，其平均倾斜 9.65°，平均偏心1.02 mm。所有随访的64只眼中，除3只眼因眼底疾病及玻璃体积血等原因外，视力经矫正均可达到 0.5及以上，0.8以上者达73%。可见倾斜和偏心不是影响术后最终视力的决定因素，但会引起眩光、视物晕轮、单眼复视等症状，在临床上确实成为医生向患者解释术后视觉不适的主要原因。因人工晶体倾斜、偏心产生的散光和像差，均可影响影像在视网膜上的成像质量，使得影像的周边部分在视网膜上不能成像，干扰双眼视功能[5]。在本组患者中，倾斜大于 9.65°同时偏心大于1.02 mm的2例均出现比较明显的视觉不适症状。虽然例数较少，不能得出统计结果，但可以发现当人工晶体出现较大幅度的倾斜和偏心时，将会引起感觉得到的视觉不适。由于个人年龄、职业、生活习惯、文化层次等的不同，要求及耐受力也不尽相同。当患者感到明显影响生活，不能忍受的情况下，可以考虑行矫正处理。
, 百拇医药
参考文献
[1] Kozaki J, Tanihara H, Yasuda A, et al. Tilt and decentration of the implanted posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 1991, 17: 592-595.
[2] Caballero A, Losada M, Lopez JM, et al. Decentration of intraocular lenses implanted after intercapsular cataract extraction (envelope technique). J Cataract Refract Surg, 1991, 17: 330-334.
[3] Hansen SO, Tetz MR, Solomon KD, et al. Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular lenses in a series of 222 postmortem eyes. Ophthalmology, 1988, 95: 344-349.
[4] Assia EI, Legler UFC, Apple DJ. Capsular bag after fixation of IOLs. Ophthalmology, 1995, 102: 1151-1157.
[5] Kozaki J, Takahashi F. Theoretical analysis of image defocus with intraocular lens decentration. J Cataract Refract Surg, 1995, 21: 552-555.
(收稿：1998-05-08 修回：1998-08-01), http://www.100md.com
单位：沈泽民(201900 上海第二医科大学附属宝钢医院眼科)；陆斌(研究生，现在上海市第六人民医院眼科，200233)
关键词：晶体；人工；浦肯野影像
中华眼科杂志990112 【摘要】 目的 观察后房型人工晶体在活体眼内的位置情况，倾斜、偏心对术后视力的影响。方法 采用通过第3、第4浦肯野影像测量人工晶体倾斜及眼前节照片测量人工晶体偏心的方法，对64只白内障囊外摘除及人工晶体植入术后的活体眼进行测量。结果 平均倾斜(6.95±2.46)°；平均偏心(0.66±0.28) mm。对称性固定袋-袋组与不对称性固定袋-沟组比较，倾斜和偏心差异均有非常显著性(P<0.001)。其中袋-袋固定方式中，无放射状撕裂平均偏心最低0.32 mm。倾斜>9.65°同时偏心>1.02 mm时，眩光、单眼复视等症状明显。结论 人工晶体于无前囊放射状撕裂的囊袋中最稳定，保持中心位置最持久。倾斜、偏心不同程度地影响术后视力质量。
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Measurement and research of posterior chamber
intraocular lens tilt and decentration in vivo
LU Bin, SHEN Zemin.
Department of Ophthalmology, Baogang Hospital, Shanghai
Second Medical University, Shanghai 201900
【Abstract】 Objective To observe the situation of implanted lenses in vivid eyes and postoperative visual acuity affected by the lens tilt and decentration. Methods 64 eyes underwent extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation. Postoperatively, the lens tilt was measured by means of the 3rd and 4th Purkinje images, and the decentration of lenses was measured on the anterior segment photographs taken with a fundus camera. Results The mean tilt was (6.95±2.46)°, and the mean decentration, (0.66±0.28) mm. There were a significant differences in the tilt and decentration between the symmetrical bag/bag and asymmetrical bag/sulcus group (P<0.001). Bag/bag group without tear had less average decentration 0.32 mm. When tilt was more than 9.65 degrees and decentration was more than 1.02 mm, the symptom such as glare or monocular diplopia was obvious. Conclusions These results indicate that in the bag without tear, the lenses have a perfect stability and consistent centration, and the tilt and decentration of the implanted lens affect postoperative visual quality in varying degrees.
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【Key words】 Lenses, intraocular Purkinje image
现代白内障囊外摘除及后房型人工晶体植入术是目前治疗白内障的主要手段。随着其技术的不断改进，并发症逐渐减少，人们已不满足于仅仅获得较好的视力，而更加关心怎样为患者提供舒适近乎完善的视功能。人工晶体倾斜和偏心可导致眩光、视物晕轮以及单眼复视等，时常是患者主诉的主要症状之一，因而成为关注的焦点之一。我们采用一种简便的测量活体、静态眼内人工晶体倾斜和偏心的方法，以观测眼内人工晶体倾斜和偏心情况及对视力的影响。
对象和方法
一、对象
为1990年10月至1997年1月期间收治的老年性、并发性、先天性白内障患者。术后1年以内25只眼，1年者11只眼，2年者11只眼，3年者5只眼，4年以上12只眼。均在显微镜下由同一人行现代囊外摘除及后房型人工晶体植入术。随访患者均经5%新福林及托吡卡胺交替散瞳，瞳孔散大致使人工晶体光学区边缘显露1/2以上者53例(64只眼)。男24例，女29例。年龄32～90岁，平均64岁。右眼 33只眼，左眼31只眼。老年性50只眼，并发性12只眼，先天性2只眼。其中常规切口囊外摘除61只眼，小切口超声乳化3只眼。
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二、方法
1.人工晶体倾斜测量： 此方法最先由 Uozato及Guyton提出并使用[1]。角膜前表面反射投影光线形成第1浦肯野影像。晶体的前、后表面则形成第3、第4浦肯野影像。人工晶体的倾斜角θ为人工晶体的光轴与视线的夹角，视线定义为注视点经入射瞳孔中心的连线。倾斜角θ＇可由检查者观测第3及第4影像完全重合时，点与注视点之间的距离及注视点到角膜顶点的距离之间的三角函数关系求得。Uozato依照模型眼经计算认为人工晶体真实倾斜角θ≈0.85θ＇，由此可获得理论上近似的人工晶体眼内倾斜角θ。
2.人工晶体偏心测量：人工晶体偏心测量则参考Caballero等[2]所采用的方法。偏心量定义为人工晶体光学中心与角膜中心之间的距离。在充分散大瞳孔后，使用TOPCON TRC-WT 3眼底照像机，在患者注视机内中心注视标时摄取术眼眼前节照片，将底片投射到具有11、12和13 cm直径的同心圆的屏幕上，按照人工晶体光学区直径( 5.5、6.0或6.5 mm)，使之于相应的同心圆重叠，将画有多个同心圆的透明胶纸与屏幕上的影像重合，使得角巩膜缘与透明胶纸上的任意一个圆取得最佳重合，测量两中心之间的距离，除以20则可得出人工晶体的实际偏心值(mm)。
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3.人工晶体襻的位置、前囊放射状撕裂等情况：在充分散瞳情况下，由三面镜检查获得。
4.统计学方法：采用Student's t检验。
结果
一、人工晶体倾斜和偏心
64只眼中，平均倾斜(6.95±0.46)°，平均偏心(0.66±0.28) mm。其中对称性固定：袋-袋组23只眼 (36%)，沟-沟组13只眼(20%)。不对称性固定：袋-沟组28只眼 (44%)。各组的倾斜、偏心值见表1。经统计学处理，对称性固定袋-袋组与不对称性固定袋-沟组比较，倾斜和偏心差异均有非常显著性(P<0.001)。64只眼中，11只眼(17%)有不同程度的视觉不适症状，平均倾斜9.76°,平均偏心1.02 mm。
表1 各组患者人工晶体不同固定方式的倾斜和偏心结果 襻的固定方式
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眼数
倾斜(°)
偏心(mm)
袋-袋
23
5.40±2.13*
0.48±0.17*
沟-沟
13
6.69±2.19**
0.55±0.18***
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袋-沟
28
8.35±2.05△
0.86±0.27△
合计
64
6.95±2.46
0.66±0.28
*袋-袋与沟-沟组比较，P>0.05 **沟-沟与袋-沟组比较，P<0.05 ***沟-沟与袋-沟组比较，P<0.01 △袋-沟与袋-袋组比较，P<0.001
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二、放射状撕裂
在袋-沟及沟-沟固定方式中均有放射状撕裂(100%)发生，平均偏心分别为0.86 mm及0.55 mm。袋-袋固定方式中，有3只眼未发生放射状撕裂，平均偏心0.32 mm，其中2只眼为连续环形撕囊方式，1只眼为开罐式。有放射状撕裂20只眼(87%)，平均偏心0.50 mm。袋-袋固定组中，无放射状撕裂的平均偏心是各组最低的。
讨论
一、襻的固定方式、放射状撕裂对人工晶体倾斜和偏心的影响
相当多的病理研究证实了襻的固定方式与人工晶体偏心之间的关系。Hansen等[3]对222只尸体眼的研究中发现，人工晶体不对称固定(占48.7%)平均偏心0.8 mm，对称性固定的沟-沟组(占18.0%)平均偏心0.6 mm，袋-袋组(占33.3%)具有较低的偏心值0.4 mm。并认为袋-袋固定方式能保持最佳和持久的人工晶体正中位置，优于沟-沟、袋-沟固定方式。
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本研究结果与上述病理研究报告相近，从临床上更加说明不对称性固定方式是导致倾斜与偏心的最常见的原因。袋-袋固定方式能保持最低的倾斜度数，最小的偏心值，是最佳的植入方式。
人工晶体位于放射状撕裂过多、过大的囊袋中，襻受到不均匀支撑可弹出囊袋外。人工晶体两襻周围不同程度的纤维化，或者一侧襻周围纤维化产生的不对称效应，导致襻从放射状撕裂处弹出囊袋外，形成囊袋外固定。不论近期还是远期，囊袋最大直径不超过12.0 mm[4]。人工晶体直径过大(13.5～14.0 mm)，近期使囊袋呈椭圆形，此时若伴有前囊放射状撕裂，极易出现“豌豆荚作用”。远期，随着晶体上皮细胞的增殖和囊袋的纤维化，囊袋的厚度 (垂直径)增加，相应的长度 (水平径)缩短，囊袋渐恢复呈不规则的圆形，襻受到的囊袋内应力加大，处于相对不稳定状态，增加了襻弹出囊袋外的机率。所以，前囊放射状撕裂是“豌豆荚作用”的前提，是产生不对称固定以及人工晶体倾斜、偏心的最主要条件和原因。因此，为减少人工晶体偏心的发生率，目前认为采用连续环形撕囊技术是降低放射状撕裂产生、持久保持人工晶体中心位置的最佳方式。
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二、人工晶体倾斜、偏心对于术后视力的影响
有眩光等视觉不适者11只眼(17.2%)，其平均倾斜 9.65°，平均偏心1.02 mm。所有随访的64只眼中，除3只眼因眼底疾病及玻璃体积血等原因外，视力经矫正均可达到 0.5及以上，0.8以上者达73%。可见倾斜和偏心不是影响术后最终视力的决定因素，但会引起眩光、视物晕轮、单眼复视等症状，在临床上确实成为医生向患者解释术后视觉不适的主要原因。因人工晶体倾斜、偏心产生的散光和像差，均可影响影像在视网膜上的成像质量，使得影像的周边部分在视网膜上不能成像，干扰双眼视功能[5]。在本组患者中，倾斜大于 9.65°同时偏心大于1.02 mm的2例均出现比较明显的视觉不适症状。虽然例数较少，不能得出统计结果，但可以发现当人工晶体出现较大幅度的倾斜和偏心时，将会引起感觉得到的视觉不适。由于个人年龄、职业、生活习惯、文化层次等的不同，要求及耐受力也不尽相同。当患者感到明显影响生活，不能忍受的情况下，可以考虑行矫正处理。
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参考文献
[1] Kozaki J, Tanihara H, Yasuda A, et al. Tilt and decentration of the implanted posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg, 1991, 17: 592-595.
[2] Caballero A, Losada M, Lopez JM, et al. Decentration of intraocular lenses implanted after intercapsular cataract extraction (envelope technique). J Cataract Refract Surg, 1991, 17: 330-334.
[3] Hansen SO, Tetz MR, Solomon KD, et al. Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular lenses in a series of 222 postmortem eyes. Ophthalmology, 1988, 95: 344-349.
[4] Assia EI, Legler UFC, Apple DJ. Capsular bag after fixation of IOLs. Ophthalmology, 1995, 102: 1151-1157.
[5] Kozaki J, Takahashi F. Theoretical analysis of image defocus with intraocular lens decentration. J Cataract Refract Surg, 1995, 21: 552-555.
(收稿：1998-05-08 修回：1998-08-01), http://www.100md.com