中毒性视神经病变66例
作者：童 绎 高静娟
单位：童 绎(福建医科大学附属一院眼科,350005),高静娟(福建医科大学附属协和医院眼科)
关键词：视神经疾病/病因学；中毒
眼科990110 摘 要 目的：观察中毒所致视神经病变，探讨视神经病变的发病原因。方法：将历年来积累的中毒性视神经病变进行回顾性研究。结果：发现中毒性视神经病变不同原因有18种，计66例。结论：对于原因不明的视神经病变，必须重视中毒性视神经病变，尽早发现，及时治疗。
分类号 R774.6
Toxic optic neuropathy—66 cases/Tong Yi…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(1).-35～37(Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital，Fujian Medical University，Fuzhou 350005)
, 百拇医药
To investigate the cause of optic neuropathy，retrospective analysis of toxic optic neuropathy in the last seventeen years was performed.There were 18 causes of toxic optic neuropathy in the 66 cases.If the reason of optic neuropathy was unkown，poisoning should be considered.In order to save patients vision，toxic optic neuropathy should be diagnosed and treated as early as possible.
Subject terms Optic nerve diseases/etiol；Poisoning
, 百拇医药
中毒性视神经病变是由化学物质包括工业原料、药物等中毒引起，视神经系眼部最常受累的器官之一，轻者引起视力障碍，重者会导致失明，如能及时解除中毒因素，视力多可有所恢复。早期发现病因、及时治疗是减少视机能损伤最为关键的环节。我们既往对中毒性视神经病变曾有观察[1～10]。现结合近年来的病例，进行回顾性研究，旨在从多方面探讨我国视神经病变的发病原因。
1 诊断标准
本文所搜集的66例中毒性视神经病变诊断标准如下：
(1) 病史明确，除眼科常规、视力、眼底等检查外，尚有视野、色觉、视觉电生理等客观指标。
(2) 排除了感染或眶、颅疾病等，包括行眼眶、头颅X线、CT等检查。
(3) 铅中毒有24小时尿铅含量测定，砷中毒有用药标本检测等。
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(4) 有职业中毒现场调查，如锰中毒、硫化氢中毒等。
(5) 有随访观察。
2 典型病例简介
例1 林某，女。因服敌敌畏后有昏迷、高热等，经当地医院抢救治疗后脱险，一周后出现双眼视物不清来诊。
检查，右眼前指数，左0.01，双瞳孔散大，对光反应迟钝，双视神经乳头色淡，境清，双黄斑部中心凹反射消失，有色素紊乱，右黄斑部可见金黄色反光小点。色觉检查呈红绿色异常。双F-VEP P1波潜时延长，双F-ERG b波振幅下降，FFA检查早期见视乳头及其周围有多数新生血管丛显影，后期见一片荧光素渗漏，双黄斑有多数斑点状透见荧光斑。按视神经网膜炎治疗，视力仅恢复达0.05，双视神经萎缩。
该例因发生家庭纠纷而服敌敌畏，虽经抢救脱险，但遗留严重视力障碍，这类情况在农村时有发生，应该警惕。
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例2 张某，男，7岁。因服喷洒过甲胺磷已20天的葡萄2粒，当时食后并无流涎、多汗、呕
福建医科大学附属协和医院眼科吐、腹泻等，食后1小时家人恐其发生中毒即送当地卫生院诊治，送诊后该院即诊断有机磷中毒，给静注大剂量阿托品、解磷定等治疗，致发生阿托品中毒，经抢救治疗后遗留智能低下，记忆力减退。眼科检查，双眼无光感，双瞳孔中等散大，对光反应迟钝，眼底无异常。P-VEP P1波潜时延长，F-ERGa、b波正常，按急性球后视神经炎治疗。随访4个月，双视力仅有眼前指数，双视乳头色淡。
该例完全是人为事故，仅吃喷过甲胺磷已20天的葡萄2粒，无任何中毒症状即按有机磷中毒给予大剂量阿托品治疗，教训是深刻的。
例3 林某，男，40岁，渔民。因自觉双下肢及躯干有皮疹且发痒，即到当地私人医师诊所诊治，因有冶游史，给予606每日1支注射，共注射三支，5天后左眼视力下降至眼前指数，后在某地眼科按视神经炎给予地塞米松静注等治疗无效转至我院。
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眼部检查：右1.5，左0.02，左瞳孔中等散大，对光反应迟钝，左视神经乳头颞侧色泽明显苍白，其他无异常。左F-VEP P1波潜时及振幅明显下降，右F-VEP正常。左色觉明显异常。头颅X线侧位片无异常。经对症治疗后视力恢复达0.1。将注射的药瓶余药经省药品检验所化验确实为砷剂。
砷剂用于治疗梅毒，现已少用，但个别游医为了经济效益，不选择适应证即给予治疗，值得注意。
例4 林某，女，37岁，因右视力下降3周，左视力减退一周于1993年5月29日入院。发病前9天曾注射乙肝疫苗(上海生物制品研究所生产，批号182173)10μg，注射疫苗前有低热，8年前注射过3针乙肝疫苗，自诉亦有右眼视物不清。
眼部检查：右0.6，左0.4(无法矫正)，双外眼及眼底均无异常，TBC视野检查显示双中央大片不规则缺损，双P-VEP P1波潜时延长，以右眼更为显著，双F-ERG b波正常，周边视野白、红色均有向心性缩小20度，双眼眶及头颅CT皆无异常，按急性球后视神经炎经皮质类固醇等治疗，双视力恢复达1.0，视神经乳头颞侧苍白。
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预防注射疫苗后可引起视神经炎及视神经网膜炎。该例发病前9天曾注射乙肝疫苗10μg，无其他诱因，头颅、眼眶CT正常，推测可能是机体反应异常或疫苗的免疫性及生物性异常引起视神经超敏反应所致。乙肝疫苗接种后有报告致双眼急性后葡萄膜炎，有认为再次接种疫苗后，疫苗中的乙型肝炎表面抗原与体内初次接种疫苗后所形成的HBs抗体结合形成免疫复合物沉积于眼葡萄膜而诱导此病，球后视神经炎的发生与其有无关系，值得考虑。
例5 周某，女，33岁，某乡镇印染厂工人。双眼先后视力减退按急性视神经炎在某县医院给激素等治疗，因效果不佳于1994年7月14日转我院门诊治疗。发病前每日工作10～12小时，做印染定型工二年，烘干工一年多，现场调查厂小设备差，厂中每天均有异常气味，无防御设备，使人流泪。每天工作后均有全身疲劳感。
眼部检查：双眼前手动，双瞳孔中等散大，对光反应迟钝，双视乳头水肿轻度，黄斑部中心凹反射消失，后极部视网膜水肿，静脉轻度怒张，无出血。TBC视野检查右中心比较暗点，双眼Ⅱ～IV级灰度区增强，双P-VEP P1波潜伏期延长振幅降低，头颅CT阴性。给神经营养药及血管扩张药等，视力恢复达0.05～0.08。随访一年半，双视力仍在0.1以下。该例系硫化氢中毒，有症状仍继续在同样条件下工作，以至于发生双视神经病变。
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例6 刘某，男，48岁，因双眼视力消失5天于1998年1月3日入院。发病前一个多月因直肠癌曾在某院行切除术，术后给予5-氟尿嘧啶等治疗，并未发生头痛、恶心、呕吐等。头颅MRI检查在脑室周围有轻度异常，考虑有脱髓鞘疾病可能，未见颅、眶转移灶。眼科检查：双眼无光感，双瞳孔中等散大，对光反应消失，右视乳头色泽潮红，境界清晰，静脉稍怒张，乳头旁有小出血。双P-VEP P1波潜时明显延长，振幅降低，经甲基强的松治疗后，右视力0.02，左眼前指数，双视乳头色淡，以左眼明显。
该例双视力消失显然与5-氟尿嘧啶有关，一般常考虑与原发性癌肿有颅眶转移至视径引起视力下降，头颅MRI及眶部无异常，可排除颅眶转移。文献中亦有报告，抗癌药引起眼部各种症状应引起眼科医师重视。
3 讨论
据国外报告导致中毒性视神经病变的物质已从1974年的42种发展到1992年的58种之多[11]，相信随着工业新产品的问世，种类还会有所增加。本文搜集历年所见中毒性视神经病变66例，计有18种原因，为国内较大组的回顾性研究报告。这18种可分三大类，其中工业性或职业性中毒最多见(39例，其中烟、酒或酒精中毒20例，有机磷中毒11例，铅中毒4例，锰、碘、苯及硫化氢中毒各1例)，其次药物中毒(25例，其中乙胺丁醇、驱虫净各8例，奎宁3例，有机砷、阿托品、奋乃静、芬必得、痢特灵及5-氟尿嘧啶各1例)，疫苗类罕见(2例，其中乙脑疫苗、肝炎疫苗各1例)。按其发病多少分别为烟酒中毒、有机磷中毒、乙胺丁醇、驱虫净与铅中毒等五种。这五种是完全可以预防的。
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本文中以烟酒中毒多见，单纯酒精中毒确实存在，不容忽视，国内吸烟者不少，同时亦常有饮酒史，但必须排除其他原因所致，甚至要有随访。急性酒精中毒易诊断，慢性者就非常困难，我们曾诊断一例发病前有明显的大量饮酒后视力下降，最后随访发现呈典型多发性硬化表现，眼部仅为其早期受累，酒亦仅为其诱因。乙胺丁醇引起球后视神经病变国内常有报告，现仍不容忽视，视力、视野、色觉、眼底及视觉电生理检查必须作为常规，有的患者常是在所谓安全剂量下服用引起的视力障碍，如果能早期及时停药，视力恢复较好，本文就遇到二例。
有机磷中毒者不少见，引起眼症者并不多，早期诊断及时治疗，效果尚可，但亦有治疗无效或进步不大者，因此，预防仍是最有效的方法。铅中毒者由于预防得力现已很少见，但在一些小型铅作业工厂仍时有发生，应该引起注意。
在疫苗制剂中我们遇见二例引起视神经病变，一例为乙脑疫苗，一例为乙型肝炎疫苗，这二种疫苗已在大范围内广泛应用，有统计在20万免疫接种中仅有6人发生严重副作用。
, 百拇医药
从治疗上来看，及时发现病因是治疗的关键。首先解除病因对神经组织的继续损害，其次应给予包括皮质类固醇、神经营养及血管扩张等类药物，一般只要能及早解除中毒因素，积极治疗都能取得一定效果，然而有些即使早停药也难以治疗。
4 参考文献
[1] 童 绎.有机磷农药中毒的眼底病变.眼外伤职业性眼病杂志，1980，2：31.
[2] 童 绎.铅中毒所致眼病变4例报告.眼外伤职业性眼病杂志，1981，3：55.
[3] 童 绎.驱虫净引起的眼部并发症3例报告.新医学，1982，13：601.
[4] 高静娟.乙胺丁醇中毒引起脊髓视神经病变症候群一例.福建医科大学学报，1982，1：43.
, 百拇医药 [5] 童 绎.酒精中毒性弱视.眼外伤职业性眼病杂志，1990，12：147.
[6] 高静娟.药源性眼病.福建医药杂志，1991，13：32.
[7] 童 绎，曾良才.乙脑疫苗接种后脑脊髓炎致视神经病变一例.中华眼科杂志，1992，28：281.
[8] 童 绎.A case of blindness caused by acute iodine poisoning.Chin Med J，1995，108：555.
[9] 高静娟，童 绎.药源性眼病59例报告.眼科研究，1994，12：204.
[10] 童 绎.慢性锰中毒致视神经萎缩一例.临床眼科杂志，1994，2：244.
[11] 藤野 贞，童 绎，李卓力，等.实用临床神经眼科.福州：福建科学技术出版社，1996.62～64.
(1998-05-15收稿)
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单位：童 绎(福建医科大学附属一院眼科,350005),高静娟(福建医科大学附属协和医院眼科)
关键词：视神经疾病/病因学；中毒
眼科990110 摘 要 目的：观察中毒所致视神经病变，探讨视神经病变的发病原因。方法：将历年来积累的中毒性视神经病变进行回顾性研究。结果：发现中毒性视神经病变不同原因有18种，计66例。结论：对于原因不明的视神经病变，必须重视中毒性视神经病变，尽早发现，及时治疗。
分类号 R774.6
Toxic optic neuropathy—66 cases/Tong Yi…∥Ophthalmol CHN.-1999，8(1).-35～37(Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital，Fujian Medical University，Fuzhou 350005)
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To investigate the cause of optic neuropathy，retrospective analysis of toxic optic neuropathy in the last seventeen years was performed.There were 18 causes of toxic optic neuropathy in the 66 cases.If the reason of optic neuropathy was unkown，poisoning should be considered.In order to save patients vision，toxic optic neuropathy should be diagnosed and treated as early as possible.
Subject terms Optic nerve diseases/etiol；Poisoning
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中毒性视神经病变是由化学物质包括工业原料、药物等中毒引起，视神经系眼部最常受累的器官之一，轻者引起视力障碍，重者会导致失明，如能及时解除中毒因素，视力多可有所恢复。早期发现病因、及时治疗是减少视机能损伤最为关键的环节。我们既往对中毒性视神经病变曾有观察[1～10]。现结合近年来的病例，进行回顾性研究，旨在从多方面探讨我国视神经病变的发病原因。
1 诊断标准
本文所搜集的66例中毒性视神经病变诊断标准如下：
(1) 病史明确，除眼科常规、视力、眼底等检查外，尚有视野、色觉、视觉电生理等客观指标。
(2) 排除了感染或眶、颅疾病等，包括行眼眶、头颅X线、CT等检查。
(3) 铅中毒有24小时尿铅含量测定，砷中毒有用药标本检测等。
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(4) 有职业中毒现场调查，如锰中毒、硫化氢中毒等。
(5) 有随访观察。
2 典型病例简介
例1 林某，女。因服敌敌畏后有昏迷、高热等，经当地医院抢救治疗后脱险，一周后出现双眼视物不清来诊。
检查，右眼前指数，左0.01，双瞳孔散大，对光反应迟钝，双视神经乳头色淡，境清，双黄斑部中心凹反射消失，有色素紊乱，右黄斑部可见金黄色反光小点。色觉检查呈红绿色异常。双F-VEP P1波潜时延长，双F-ERG b波振幅下降，FFA检查早期见视乳头及其周围有多数新生血管丛显影，后期见一片荧光素渗漏，双黄斑有多数斑点状透见荧光斑。按视神经网膜炎治疗，视力仅恢复达0.05，双视神经萎缩。
该例因发生家庭纠纷而服敌敌畏，虽经抢救脱险，但遗留严重视力障碍，这类情况在农村时有发生，应该警惕。
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例2 张某，男，7岁。因服喷洒过甲胺磷已20天的葡萄2粒，当时食后并无流涎、多汗、呕
福建医科大学附属协和医院眼科吐、腹泻等，食后1小时家人恐其发生中毒即送当地卫生院诊治，送诊后该院即诊断有机磷中毒，给静注大剂量阿托品、解磷定等治疗，致发生阿托品中毒，经抢救治疗后遗留智能低下，记忆力减退。眼科检查，双眼无光感，双瞳孔中等散大，对光反应迟钝，眼底无异常。P-VEP P1波潜时延长，F-ERGa、b波正常，按急性球后视神经炎治疗。随访4个月，双视力仅有眼前指数，双视乳头色淡。
该例完全是人为事故，仅吃喷过甲胺磷已20天的葡萄2粒，无任何中毒症状即按有机磷中毒给予大剂量阿托品治疗，教训是深刻的。
例3 林某，男，40岁，渔民。因自觉双下肢及躯干有皮疹且发痒，即到当地私人医师诊所诊治，因有冶游史，给予606每日1支注射，共注射三支，5天后左眼视力下降至眼前指数，后在某地眼科按视神经炎给予地塞米松静注等治疗无效转至我院。
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眼部检查：右1.5，左0.02，左瞳孔中等散大，对光反应迟钝，左视神经乳头颞侧色泽明显苍白，其他无异常。左F-VEP P1波潜时及振幅明显下降，右F-VEP正常。左色觉明显异常。头颅X线侧位片无异常。经对症治疗后视力恢复达0.1。将注射的药瓶余药经省药品检验所化验确实为砷剂。
砷剂用于治疗梅毒，现已少用，但个别游医为了经济效益，不选择适应证即给予治疗，值得注意。
例4 林某，女，37岁，因右视力下降3周，左视力减退一周于1993年5月29日入院。发病前9天曾注射乙肝疫苗(上海生物制品研究所生产，批号182173)10μg，注射疫苗前有低热，8年前注射过3针乙肝疫苗，自诉亦有右眼视物不清。
眼部检查：右0.6，左0.4(无法矫正)，双外眼及眼底均无异常，TBC视野检查显示双中央大片不规则缺损，双P-VEP P1波潜时延长，以右眼更为显著，双F-ERG b波正常，周边视野白、红色均有向心性缩小20度，双眼眶及头颅CT皆无异常，按急性球后视神经炎经皮质类固醇等治疗，双视力恢复达1.0，视神经乳头颞侧苍白。
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预防注射疫苗后可引起视神经炎及视神经网膜炎。该例发病前9天曾注射乙肝疫苗10μg，无其他诱因，头颅、眼眶CT正常，推测可能是机体反应异常或疫苗的免疫性及生物性异常引起视神经超敏反应所致。乙肝疫苗接种后有报告致双眼急性后葡萄膜炎，有认为再次接种疫苗后，疫苗中的乙型肝炎表面抗原与体内初次接种疫苗后所形成的HBs抗体结合形成免疫复合物沉积于眼葡萄膜而诱导此病，球后视神经炎的发生与其有无关系，值得考虑。
例5 周某，女，33岁，某乡镇印染厂工人。双眼先后视力减退按急性视神经炎在某县医院给激素等治疗，因效果不佳于1994年7月14日转我院门诊治疗。发病前每日工作10～12小时，做印染定型工二年，烘干工一年多，现场调查厂小设备差，厂中每天均有异常气味，无防御设备，使人流泪。每天工作后均有全身疲劳感。
眼部检查：双眼前手动，双瞳孔中等散大，对光反应迟钝，双视乳头水肿轻度，黄斑部中心凹反射消失，后极部视网膜水肿，静脉轻度怒张，无出血。TBC视野检查右中心比较暗点，双眼Ⅱ～IV级灰度区增强，双P-VEP P1波潜伏期延长振幅降低，头颅CT阴性。给神经营养药及血管扩张药等，视力恢复达0.05～0.08。随访一年半，双视力仍在0.1以下。该例系硫化氢中毒，有症状仍继续在同样条件下工作，以至于发生双视神经病变。
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例6 刘某，男，48岁，因双眼视力消失5天于1998年1月3日入院。发病前一个多月因直肠癌曾在某院行切除术，术后给予5-氟尿嘧啶等治疗，并未发生头痛、恶心、呕吐等。头颅MRI检查在脑室周围有轻度异常，考虑有脱髓鞘疾病可能，未见颅、眶转移灶。眼科检查：双眼无光感，双瞳孔中等散大，对光反应消失，右视乳头色泽潮红，境界清晰，静脉稍怒张，乳头旁有小出血。双P-VEP P1波潜时明显延长，振幅降低，经甲基强的松治疗后，右视力0.02，左眼前指数，双视乳头色淡，以左眼明显。
该例双视力消失显然与5-氟尿嘧啶有关，一般常考虑与原发性癌肿有颅眶转移至视径引起视力下降，头颅MRI及眶部无异常，可排除颅眶转移。文献中亦有报告，抗癌药引起眼部各种症状应引起眼科医师重视。
3 讨论
据国外报告导致中毒性视神经病变的物质已从1974年的42种发展到1992年的58种之多[11]，相信随着工业新产品的问世，种类还会有所增加。本文搜集历年所见中毒性视神经病变66例，计有18种原因，为国内较大组的回顾性研究报告。这18种可分三大类，其中工业性或职业性中毒最多见(39例，其中烟、酒或酒精中毒20例，有机磷中毒11例，铅中毒4例，锰、碘、苯及硫化氢中毒各1例)，其次药物中毒(25例，其中乙胺丁醇、驱虫净各8例，奎宁3例，有机砷、阿托品、奋乃静、芬必得、痢特灵及5-氟尿嘧啶各1例)，疫苗类罕见(2例，其中乙脑疫苗、肝炎疫苗各1例)。按其发病多少分别为烟酒中毒、有机磷中毒、乙胺丁醇、驱虫净与铅中毒等五种。这五种是完全可以预防的。
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本文中以烟酒中毒多见，单纯酒精中毒确实存在，不容忽视，国内吸烟者不少，同时亦常有饮酒史，但必须排除其他原因所致，甚至要有随访。急性酒精中毒易诊断，慢性者就非常困难，我们曾诊断一例发病前有明显的大量饮酒后视力下降，最后随访发现呈典型多发性硬化表现，眼部仅为其早期受累，酒亦仅为其诱因。乙胺丁醇引起球后视神经病变国内常有报告，现仍不容忽视，视力、视野、色觉、眼底及视觉电生理检查必须作为常规，有的患者常是在所谓安全剂量下服用引起的视力障碍，如果能早期及时停药，视力恢复较好，本文就遇到二例。
有机磷中毒者不少见，引起眼症者并不多，早期诊断及时治疗，效果尚可，但亦有治疗无效或进步不大者，因此，预防仍是最有效的方法。铅中毒者由于预防得力现已很少见，但在一些小型铅作业工厂仍时有发生，应该引起注意。
在疫苗制剂中我们遇见二例引起视神经病变，一例为乙脑疫苗，一例为乙型肝炎疫苗，这二种疫苗已在大范围内广泛应用，有统计在20万免疫接种中仅有6人发生严重副作用。
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从治疗上来看，及时发现病因是治疗的关键。首先解除病因对神经组织的继续损害，其次应给予包括皮质类固醇、神经营养及血管扩张等类药物，一般只要能及早解除中毒因素，积极治疗都能取得一定效果，然而有些即使早停药也难以治疗。
4 参考文献
[1] 童 绎.有机磷农药中毒的眼底病变.眼外伤职业性眼病杂志，1980，2：31.
[2] 童 绎.铅中毒所致眼病变4例报告.眼外伤职业性眼病杂志，1981，3：55.
[3] 童 绎.驱虫净引起的眼部并发症3例报告.新医学，1982，13：601.
[4] 高静娟.乙胺丁醇中毒引起脊髓视神经病变症候群一例.福建医科大学学报，1982，1：43.
, 百拇医药 [5] 童 绎.酒精中毒性弱视.眼外伤职业性眼病杂志，1990，12：147.
[6] 高静娟.药源性眼病.福建医药杂志，1991，13：32.
[7] 童 绎，曾良才.乙脑疫苗接种后脑脊髓炎致视神经病变一例.中华眼科杂志，1992，28：281.
[8] 童 绎.A case of blindness caused by acute iodine poisoning.Chin Med J，1995，108：555.
[9] 高静娟，童 绎.药源性眼病59例报告.眼科研究，1994，12：204.
[10] 童 绎.慢性锰中毒致视神经萎缩一例.临床眼科杂志，1994，2：244.
[11] 藤野 贞，童 绎，李卓力，等.实用临床神经眼科.福州：福建科学技术出版社，1996.62～64.
(1998-05-15收稿)
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