皮下埋植式注液器在上皮性卵巢癌化疗中的应用
作者：孙廷慰 祝亚平 酆豫增 郑亚群
单位：上海市第一人民医院 妇产科(上海200080)
关键词：上皮性卵巢癌；化疗；皮下埋植式注液器
肿瘤990117 上皮性卵巢癌具有以盆、腹腔转移、种植为主的生物学行为特点，采用以提高肿瘤区化疗药物灌注浓度为宗旨的动脉化疗及腹腔化疗则更为有益[1]。从1992年7月～1997年7月我院采用了上海第二医科大学研制的皮下埋植式注液器对73例卵巢癌分别进行了62例腹腔化疗及11例动脉插管化疗，介绍如下。
材料与方法
一、对象 1992年7月～1997年7月在我院接受治疗的上皮性卵巢癌患者，均经病理证实。年龄21～75岁，平均51.08岁，其中超过70岁者9例。
, 百拇医药
二、皮下埋植式注液器及给药方式 本文所使用的为二医大研制的注液器，它由导管及注液器两部分组成，导管可置入所需动脉、静脉或腹腔，注液器则埋植在皮下，治疗时只需经皮穿刺进入注液器，药液即可随导管达到所需部位[2]。
给药途径
1.动脉给药：(1)通过深腹壁下动脉插管，导管顶端达到髂总动脉分叉处(约深25 cm)。共6例，1例Ⅲc术前估计手术无法切除，故先给动脉化疗；4例为卵巢癌术后1～4年复发，其余2例复发灶在盆部，2例腹腔及盆腔均有；另1例为胃癌术后2年盆腔转移。(2)灭减术时作膀胱上动脉插管，直接置入髂内动脉共5例。1例Ⅱc、3例Ⅲc及1例Ⅳ期剖腹后见肝实质转移，无法切除，仅置注液器。11例中有9例在化疗后得到了首次或再次灭减的机会，仅Ⅳ期及胃转移癌者未手术。
化疗药物 顺铂70～80 mg/m2，5-FU 700～800 mg/m2，丝裂霉素4 mg/m2，表阿霉素40 mg/m2。完成2疗程4例，3疗程6例，1例伴肝转移者共作5疗程。
, 百拇医药
2.腹腔给药：62例，Ⅰ期9例(Ⅰa 3，Ⅰc 6)，Ⅱ期10例(Ⅱb 2，Ⅱc 8)，Ⅲc 39例，Ⅳ期3例及结肠癌转移1例。放置方法为在灭减术完成后，把导管放置在盆底或残留灶最明显处，注液器埋在腹壁切口一侧皮下。
化疗药物：顺铂 70～80 mg/m2(有11例加用VP16 100～150 mg/m2)加生理盐水2000 μl注入腹腔；又根据表阿霉素及CTX的药理特点采用静脉给药，前者剂量40 mg/m2，d1,2，后者200～300 mg/m2 d1～5。完成6个疗程者7例，8疗程41例，另14例中6例因注液器因素，8例因肿瘤在化疗过程中继续增大，只完成2～5疗程。
三、疗效评价 于每次化疗后3周作妇科检查、“B”超、少数作CT，按WHO治疗客观效果判定标准评价[3]。完全缓解(CR)：所见肿瘤病变完全消失并至少维持四周以上；部分缓解(PR)：肿瘤最大径及垂直径的乘积减少50%以上并维持4周以上无新病变出现。恶化(PD)：肿瘤病灶两径乘积增大25%以上或出现新病灶。全部病例均获得随访，到1998年1月止随访最长66月，最短为6个月。
, 百拇医药
结 果
一、动脉给药组 11例中有2例(术中插管)因手术达到肉眼无残留，目前虽仍无癌生存，但此效果不能完全归功于化疗，其余9例中2例无效，均为盆、腹腔复发，7例肿瘤明显缩小，并有3例在化疗后的手术中达到无残留，有效率为77.78%(7/9)(见表1)。1例Ⅱc的患者，术后4年出现盆底复发，病灶达10 cm×10 cm并侵入直肠腔，活检为腺癌，与原病理相同，经3次化疗后肿瘤缩小至2 cm×3 cm，给作直肠根治及复发灶切除，现无癌生存已56月。另2例亦已生存50及44个月。
表1 动脉化疗的结果
CR
PR
PD
术前化疗(1)
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1
术中化疗(5)
2*
3
复发腹+盆盆腔(4)
2
2
胃转移癌(1)
1
合 计(11)
2*
7
2
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*此2例手术达到完全灭减
二、腹腔给药组 本组实际为术后化疗，手术范围包括全子宫、附件、网膜，46例同时作淋巴清扫(8例包括腹主动脉旁组)。另有1例加作直肠根治，2例肠切除及1例部分膀胱切除。手术后残留超过2 cm者8例，<2 cm 21例及肉眼无残留33例；本组死亡11例，其中7例发生在残留>2 cm中(见表2)。在残留>2 cm组中4例恶化，于术后3，8，11及12个月死亡。另4例为部分缓解，缓解期最长14个月，以后又有3例复发，并于10，18，28月死亡，缓解率为50%。在残留<2 cm组中13例完全缓解，5例部分缓解，3例恶化，缓解率85.7%，其中有6例复发。无残留组均完全缓解，仅1例手术后2年复发。由于本组均为术后化疗，且化疗方式亦是双途径，其疗效既与手术切除的结局有关，亦不能完全归功于腹腔化疗，但用本法使41例完成8个疗程，7例完成6个疗程，还是值得推荐。
表2 腹腔化疗的结果
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术后残留
>2 cm
残留
<2 cm
肉眼无残留
总数
CR
13(*3**1)
33(*1)
46
PR
4(*3，**3)
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5(*3)
9
PD
4(**4)
3(**3)
7
*缓解至少3个月后复发 **死亡
三、此法不足处 1.导管渗漏：3例。2.阻塞：腹腔化疗组有5例因阻塞而改用静脉化疗。3.导管缩短：发现导管出现不同程度的螺旋状缩短，甚至由25 cm缩短至14 cm。
讨 论
采用皮下埋植式注液器进行化疗的优点是药物可通过埋于皮下的注液器直接抵达目标，每次只需经皮穿刺即可达到动脉或腹腔化疗的目的，简单易行，适合于反复的多疗程给药。且注液器埋于皮下，不易感染亦不影响患者的日常生活与工作，值得推荐。下面分别讨论其效果及并发症。
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一、临床效果 1.卵巢癌应用动脉化疗，已很普遍，若直接进入肿瘤的供养血管达到局部的高浓度，则疗效较好，目前较多学者采用Seldinger法，在X线监视下将导管送至所需动脉。但此法要求有整套系统设施，且只能一次性冲击式给药，而本法只需掌握游离腹壁下动脉的技术或术中直接插入膀胱上动脉即可进行治疗，并可反复经皮穿刺，较为简单。
2.腹腔化疗已是卵巢癌治疗中不可或缺的部分。但由于给药途径不如静脉方便，传统使用的导管法则由于一端暴露在外，往往给2～3疗程即会出现感染征象。本法导管位置在剖腹手术中可正确安放，且术后可保证多次给药。有41例术后完成8疗程腹腔化疗。
二、存在问题 本组有3例出现渗漏、5例腹腔化疗者有导管阻塞现象。对其中2例取出了注液器，但检查取下之注液器导管并未阻塞，考虑可能是导管周围形成纤维鞘所致。我们感到导管的脱落、渗漏、阻塞及缩短均与其质量有一定关系，若经改进，并发症可能会更少。
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第一作者简介 孙廷慰，女，教授，主任医师。
参 考 文 献
1 Tun TW,Feng YZ.The Evaluation of the second cytoreductive surgery in the treatment of epithelial ovarian cancer.Chin Med J,1998,111(3):272
2 孙廷慰，祝亚平，郑亚群.埋植式动脉注入器在妇科肿瘤治疗中的应用.上海第二医科大学报，1994，14(4)：350
3 金杏泉.疗程试验的观察指标和结果分析.见汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993，6：425
(收稿：1997-10-08 修回：1998-05-11), http://www.100md.com
单位：上海市第一人民医院 妇产科(上海200080)
关键词：上皮性卵巢癌；化疗；皮下埋植式注液器
肿瘤990117 上皮性卵巢癌具有以盆、腹腔转移、种植为主的生物学行为特点，采用以提高肿瘤区化疗药物灌注浓度为宗旨的动脉化疗及腹腔化疗则更为有益[1]。从1992年7月～1997年7月我院采用了上海第二医科大学研制的皮下埋植式注液器对73例卵巢癌分别进行了62例腹腔化疗及11例动脉插管化疗，介绍如下。
材料与方法
一、对象 1992年7月～1997年7月在我院接受治疗的上皮性卵巢癌患者，均经病理证实。年龄21～75岁，平均51.08岁，其中超过70岁者9例。
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二、皮下埋植式注液器及给药方式 本文所使用的为二医大研制的注液器，它由导管及注液器两部分组成，导管可置入所需动脉、静脉或腹腔，注液器则埋植在皮下，治疗时只需经皮穿刺进入注液器，药液即可随导管达到所需部位[2]。
给药途径
1.动脉给药：(1)通过深腹壁下动脉插管，导管顶端达到髂总动脉分叉处(约深25 cm)。共6例，1例Ⅲc术前估计手术无法切除，故先给动脉化疗；4例为卵巢癌术后1～4年复发，其余2例复发灶在盆部，2例腹腔及盆腔均有；另1例为胃癌术后2年盆腔转移。(2)灭减术时作膀胱上动脉插管，直接置入髂内动脉共5例。1例Ⅱc、3例Ⅲc及1例Ⅳ期剖腹后见肝实质转移，无法切除，仅置注液器。11例中有9例在化疗后得到了首次或再次灭减的机会，仅Ⅳ期及胃转移癌者未手术。
化疗药物 顺铂70～80 mg/m2，5-FU 700～800 mg/m2，丝裂霉素4 mg/m2，表阿霉素40 mg/m2。完成2疗程4例，3疗程6例，1例伴肝转移者共作5疗程。
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2.腹腔给药：62例，Ⅰ期9例(Ⅰa 3，Ⅰc 6)，Ⅱ期10例(Ⅱb 2，Ⅱc 8)，Ⅲc 39例，Ⅳ期3例及结肠癌转移1例。放置方法为在灭减术完成后，把导管放置在盆底或残留灶最明显处，注液器埋在腹壁切口一侧皮下。
化疗药物：顺铂 70～80 mg/m2(有11例加用VP16 100～150 mg/m2)加生理盐水2000 μl注入腹腔；又根据表阿霉素及CTX的药理特点采用静脉给药，前者剂量40 mg/m2，d1,2，后者200～300 mg/m2 d1～5。完成6个疗程者7例，8疗程41例，另14例中6例因注液器因素，8例因肿瘤在化疗过程中继续增大，只完成2～5疗程。
三、疗效评价 于每次化疗后3周作妇科检查、“B”超、少数作CT，按WHO治疗客观效果判定标准评价[3]。完全缓解(CR)：所见肿瘤病变完全消失并至少维持四周以上；部分缓解(PR)：肿瘤最大径及垂直径的乘积减少50%以上并维持4周以上无新病变出现。恶化(PD)：肿瘤病灶两径乘积增大25%以上或出现新病灶。全部病例均获得随访，到1998年1月止随访最长66月，最短为6个月。
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结 果
一、动脉给药组 11例中有2例(术中插管)因手术达到肉眼无残留，目前虽仍无癌生存，但此效果不能完全归功于化疗，其余9例中2例无效，均为盆、腹腔复发，7例肿瘤明显缩小，并有3例在化疗后的手术中达到无残留，有效率为77.78%(7/9)(见表1)。1例Ⅱc的患者，术后4年出现盆底复发，病灶达10 cm×10 cm并侵入直肠腔，活检为腺癌，与原病理相同，经3次化疗后肿瘤缩小至2 cm×3 cm，给作直肠根治及复发灶切除，现无癌生存已56月。另2例亦已生存50及44个月。
表1 动脉化疗的结果
CR
PR
PD
术前化疗(1)
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1
术中化疗(5)
2*
3
复发腹+盆盆腔(4)
2
2
胃转移癌(1)
1
合 计(11)
2*
7
2
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*此2例手术达到完全灭减
二、腹腔给药组 本组实际为术后化疗，手术范围包括全子宫、附件、网膜，46例同时作淋巴清扫(8例包括腹主动脉旁组)。另有1例加作直肠根治，2例肠切除及1例部分膀胱切除。手术后残留超过2 cm者8例，<2 cm 21例及肉眼无残留33例；本组死亡11例，其中7例发生在残留>2 cm中(见表2)。在残留>2 cm组中4例恶化，于术后3，8，11及12个月死亡。另4例为部分缓解，缓解期最长14个月，以后又有3例复发，并于10，18，28月死亡，缓解率为50%。在残留<2 cm组中13例完全缓解，5例部分缓解，3例恶化，缓解率85.7%，其中有6例复发。无残留组均完全缓解，仅1例手术后2年复发。由于本组均为术后化疗，且化疗方式亦是双途径，其疗效既与手术切除的结局有关，亦不能完全归功于腹腔化疗，但用本法使41例完成8个疗程，7例完成6个疗程，还是值得推荐。
表2 腹腔化疗的结果
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术后残留
>2 cm
残留
<2 cm
肉眼无残留
总数
CR
13(*3**1)
33(*1)
46
PR
4(*3，**3)
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5(*3)
9
PD
4(**4)
3(**3)
7
*缓解至少3个月后复发 **死亡
三、此法不足处 1.导管渗漏：3例。2.阻塞：腹腔化疗组有5例因阻塞而改用静脉化疗。3.导管缩短：发现导管出现不同程度的螺旋状缩短，甚至由25 cm缩短至14 cm。
讨 论
采用皮下埋植式注液器进行化疗的优点是药物可通过埋于皮下的注液器直接抵达目标，每次只需经皮穿刺即可达到动脉或腹腔化疗的目的，简单易行，适合于反复的多疗程给药。且注液器埋于皮下，不易感染亦不影响患者的日常生活与工作，值得推荐。下面分别讨论其效果及并发症。
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一、临床效果 1.卵巢癌应用动脉化疗，已很普遍，若直接进入肿瘤的供养血管达到局部的高浓度，则疗效较好，目前较多学者采用Seldinger法，在X线监视下将导管送至所需动脉。但此法要求有整套系统设施，且只能一次性冲击式给药，而本法只需掌握游离腹壁下动脉的技术或术中直接插入膀胱上动脉即可进行治疗，并可反复经皮穿刺，较为简单。
2.腹腔化疗已是卵巢癌治疗中不可或缺的部分。但由于给药途径不如静脉方便，传统使用的导管法则由于一端暴露在外，往往给2～3疗程即会出现感染征象。本法导管位置在剖腹手术中可正确安放，且术后可保证多次给药。有41例术后完成8疗程腹腔化疗。
二、存在问题 本组有3例出现渗漏、5例腹腔化疗者有导管阻塞现象。对其中2例取出了注液器，但检查取下之注液器导管并未阻塞，考虑可能是导管周围形成纤维鞘所致。我们感到导管的脱落、渗漏、阻塞及缩短均与其质量有一定关系，若经改进，并发症可能会更少。
, 百拇医药
第一作者简介 孙廷慰，女，教授，主任医师。
参 考 文 献
1 Tun TW,Feng YZ.The Evaluation of the second cytoreductive surgery in the treatment of epithelial ovarian cancer.Chin Med J,1998,111(3):272
2 孙廷慰，祝亚平，郑亚群.埋植式动脉注入器在妇科肿瘤治疗中的应用.上海第二医科大学报，1994，14(4)：350
3 金杏泉.疗程试验的观察指标和结果分析.见汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993，6：425
(收稿：1997-10-08 修回：1998-05-11), http://www.100md.com