灰阶超声诊断乳腺癌的应用价值
作者：李雅玲 李秀英
单位：天津市(300060) 天津市肿瘤医院
关键词：
刘鲁肿瘤杂志990124
超声诊断乳腺癌早有应用，但既往由于仪器分辨力及探头频率等因素的限制，没有被临床正式列入乳腺检查的必检范畴之内。近几年随着微电子技术的发展和应用，灰阶实时超声显象有了突破性发展，7.5、10、13MHz高频探头的应用，对表浅软组织有极高的分辨力，用于乳腺疾病的检出十分适宜[1]。它可以从皮肤开始依次清楚地显示乳腺组织的结构及肿块的形态，对乳腺肿块的检出率高，甚至有报告可达100%；对良恶性疾病的鉴别诊断的符合率达80%～90%[2，3]。此外，彩色多普勒血流信号的测定和分析，对肿瘤性质的鉴别具有一定的临床意义，尤其可对0.5cm以内微小癌提供有价值的诊断指标。
, 百拇医药
1 乳腺癌超声声像特点
乳腺癌病理分型较多，声像图表现可略有不同，但绝大多数有其相应的共同点：①形态：形状不规则，边界不整齐，部分肿块厚度>宽度，可单发或多发，也有呈边界不清片状者。②内部回声：回声以低弱为多见，呈实质性反应。部分肿块内有小强回声钙化斑并伴有声影。有的肿块内见不到明显的钙化斑时仍可见到似声影反射，此现象多见于硬癌或单纯癌[2，3]。肿块内发生出血、坏死时导致瘤体内结构改变，部分出现囊性变时声象图表现为低回声中伴有无回声反射，多见于髓样癌和粘液腺癌[3]。③边缘：边缘凹凸不平或有角状突起，边界清楚而无明显包膜，呈浸润性生长。仔细观察可见肿块边缘象小锯齿样向正常乳腺组织内延伸呈镶嵌状。④后方回声：恶性肿瘤后方回声可分为衰减、不衰减、增强及侧方声影。文献报道肿瘤组织中的胶原和胶原纤维组织含量高于75%时，可表现为后方回声衰减明显[2]，反之表现为不变或有增强。对肿瘤内出血、坏死形成无回声液腔时，后方回声增强，侧方声影是由于肿瘤不规则边缘产生的多界面反应而使声波产生折射所致。⑤其它征象：由于肿块呈浸润性生长，高频探头可观察到肿块周围的正常腺体有牵拉征象，正常乳腺组织被破坏，部分可以见到腺体表面的筋膜断裂或内陷。探头加压时，癌块形状不变。
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2 早期癌的声像表现
在腺体局限性增厚或弥漫性增生时，超声检查出现低回声或强弱不等的混杂回声反射，或呈片状无明显边界的低回声反射时，应警惕有早期癌变的可能[4]。应用高频探头在增益适当的条件下仔细检查，对0.3～0.5cm的乳腺微小肿块能清楚显示其形态，但对肿块内部回声、边缘等微细结构的分辨较差，若采用局部取样放大的方法，回声信号有所丢失，难以评价其真正回声表现。因此，超声对微小肿块的定性诊断往往不是十分确切。有的可被误认为增生结节或良性肿瘤。
3 鉴别诊断
3.1 乳腺腺体增生 超声可显示腺体小叶增大，增厚，排列规律，回声光点较强但很均匀。若合并有癌肿块时，可见到在增厚的腺体内有异常的低回声区，形状不规则，内部回声不均匀。若肿块<0.5cm时，和增生组织混杂，无明显边界，难以区分是肿瘤还是增生的腺体。如果增生的腺体属于致密型，其超声灰度反差明显，肿块容易显示[5，6]。
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3.2 囊性增生病 声像图表现腺体增厚，结构紊乱，腺体之间可见大小不等、边缘明显的无回声反射区，体积以数毫米至1～2cm不等，极少数可更大，形状较规则。在增生病癌变或同时合并癌肿时，可见到不规则的低回声反射区，内部回声不均匀及伴有其它恶性肿瘤的声像图表现。文献报告有32例囊性增生病中6例癌变(占19%)；而159例乳腺癌中有34例伴囊增生(21.4%)[4，6]。因此认为乳腺囊性增生病应视为癌前期病变，用超声密切随访和观察非常必要。
3.3 大导管乳头状瘤 声像图表现边缘光滑、规则、回声中等或偏低，均匀。以导管内液体做声窗肿块显示非常清楚，而导管癌则表现肿块回声不均匀，边缘不光滑，基底部与正常腺体组织不清楚呈浸润性生长[3]。
3.4 腺纤维瘤 乳腺纤维瘤边缘光滑，内部回声均匀，形状规则。在纤维瘤伴有增生或乳腺增生瘤病期，不具备纤维腺瘤的典型特征；不典型乳腺癌声像图表现的恶性特征并不明显，特别表现在境界清楚，包膜比较完整，内部回声尚均匀，后方衰减不甚明显时，两者容易混淆[3]。
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4 超声与X线诊断价值比较
X线摄影对乳腺癌的诊断经典而且应用广泛，但在某些方面有其不足之处，而超声恰恰能弥补这些缺陷。①乳腺腺体增生伴有癌肿时，X线只能显示增生而对癌块难以显示[5]。苏内林等报告X线钼靶检查458例，其中乳腺癌169例，X线诊断符合124例(73.3%)，漏诊45例[12]，漏诊的主要原因是由于腺体增生致肿瘤本身密度与周围组织之间密度差小。尤其年轻女性腺体致密，易造成漏诊。而超声不受组织密度影响，特别对致密乳腺伴有癌肿时，由于声波界面反射的灰度差别而能清楚显示癌灶轮廓。②对乳腺边缘、内乳区、位置深在靠近胸壁乳腺肿块，尤其是小而扁平乳房有上述部位的肿块时，钼靶照片难以照到肿块，而超声不受这些因素干扰。越靠近边缘的肿块腺体组织少，更能清楚显示肿块的形态结构，对深在的肿块还可观察有无胸肌侵犯。③超声在检查乳腺癌的同时，还可以观察病变同侧腋窝、锁骨上窝、肝脏有无转移征象，术后患者有无局部复发，而X线不能做到[9～11]。④X线对癌肿的结构，边缘显示的较清楚，特别是肿块内的沙粒样钙化斑，是诊断乳腺癌的重要指征，而超声则往往难以发现较小的钙化斑。另外对早期管内肿物超声不如乳腺导管造影。⑤超声检查时患者身体既无痛若，也无损害，操作简便，无需特殊准备。
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5 彩色多普勒在诊断乳腺癌中的应
彩色多普勒用于乳腺癌的诊断，可以有效地提高二维超声的诊断水平，彩色多普勒的特点是对血流敏感性强，可测得最低血流流速(m/s)。应用计算机微电子数字处理系统可以清楚地显示彩色血流，并可准确地将取样容积置于血流丰富的部位进行频谱分析。彩色血流的显示还可直接观察肿瘤内、外的血管走行和分布情况。
正常乳腺的血运与乳腺癌血运有很大差别，正常乳腺的血管数目少，走行规则，血流速度不快。当组织发生癌变时，释放血管生长因子，刺激肿瘤产生许多小滋养动脉，这些血管管径细小，壁薄，随着瘤体的增大，其血管数目增多，走行不规则，出现血管交织紊乱，动静脉交通形成[12]。进行频谱分析时选择血流丰富的血管置于取样容积，然后调整超声束的入射角度，并尽量与血管保持平衡，其角度<60°。血流速度可明显增快[13，14]。
恶性肿瘤血流信号检出率各家比较接近。一般认为比较有意义，但也不能完全依赖于此。应该结合临床或其它检查做全面分析，排除其它因素的干扰，如操作者水平、取样角度、仪器灵敏度和探头频率等[15，16]。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 李 强.近红外线扫描、B超和针吸细胞学检查联用对乳腺癌诊断的探讨.河南细胞学杂志，1996，9(3)：215.
2 储秀兰，贾译清.超声图象对乳腺癌定性诊断的价值.中国超声医学杂志，1994，10(3)：4.
3 燕 山，龚雷萌，徐秋华.女性乳腺小肿块的高频声象图研究.中国超声医学杂志，1994，10(3)：1.
4 Okamoto H，Ogawara T，Arihara F.Usefulness of ultrasonography combined with conventional physical examination in mass screeningfor breast caner:a retrospective study of Yamanashi Health Care Center results from 1989 to 1994.J Cancer Res，1996,87(3):317.
, 百拇医药
5 Tavassoli K，Cavalla P,Porcelli A.Ultrasound diagnostic criteria in breast disease.Panminerva Med，1997,39(30):178.
6 Klijanieuko J，Cote JF，Thibault F.Ultrasound-gueded fine-needle aspiration cytology of nonpalpable breast lesions:Institute Curie's experience with 198 histologically curruelated cases.Cancer，1998，84(1):36.
7 Muller Schimpfle M，Stoll P.Stern W.Do mammography sonography and MR mammography have a diagnostic benefit compared with mammography and sonography?AJR，1997,168(5):1323.
, http://www.100md.com
8 Rissanen T，Pamilo M，Suramo I.Ultrasonography as a guidance method in the evaluation of mammagraphically detected nonpalpable breaset lesions of suspected malignancy.Acta Radiol，1998，39(3):292.
9 Yang WT.Clinics in diagnostic imaging(11).Ductal carcinoma of the breast，Singapore Med J，1996,37(2):206.
10 宗才贤，毛大华.382例乳腺癌诊断方法的联合应用与评价.贵州医药，1989，13(2)：90.
11 那丽莉.B超对老年人乳腺癌诊断的临床意义.中华老年医学杂志，1991，10(1)：20.
, 百拇医药
12 苏丙林，陈继先，蔚锦风.超声诊断乳腺肿块的临床价值及与X平片对照分析.中国超声医学杂志，1995，11(6)：453.
13 燕 山，詹维伟.超声诊断乳腺疾病新进展.中华超声影像学杂志，1996，5(1)：26.
14 那丽莉，张斌，袁大光.彩色多普勒超声在诊断T1期乳腺癌中的价值.中华超声影象学杂志，1996，5(1)：25.
15 Manicholas MMY,Mercer PM,Miller JC,et al.Color doppler sonography in the evluatid palpable breast masses.AJR,1993,(6):765.
16 曹久峰，彩色多普勒血流显象对乳腺肿块的临床研究.中国超声医学杂志，1994，10(10)：13., http://www.100md.com
单位：天津市(300060) 天津市肿瘤医院
关键词：
刘鲁肿瘤杂志990124
超声诊断乳腺癌早有应用，但既往由于仪器分辨力及探头频率等因素的限制，没有被临床正式列入乳腺检查的必检范畴之内。近几年随着微电子技术的发展和应用，灰阶实时超声显象有了突破性发展，7.5、10、13MHz高频探头的应用，对表浅软组织有极高的分辨力，用于乳腺疾病的检出十分适宜[1]。它可以从皮肤开始依次清楚地显示乳腺组织的结构及肿块的形态，对乳腺肿块的检出率高，甚至有报告可达100%；对良恶性疾病的鉴别诊断的符合率达80%～90%[2，3]。此外，彩色多普勒血流信号的测定和分析，对肿瘤性质的鉴别具有一定的临床意义，尤其可对0.5cm以内微小癌提供有价值的诊断指标。
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1 乳腺癌超声声像特点
乳腺癌病理分型较多，声像图表现可略有不同，但绝大多数有其相应的共同点：①形态：形状不规则，边界不整齐，部分肿块厚度>宽度，可单发或多发，也有呈边界不清片状者。②内部回声：回声以低弱为多见，呈实质性反应。部分肿块内有小强回声钙化斑并伴有声影。有的肿块内见不到明显的钙化斑时仍可见到似声影反射，此现象多见于硬癌或单纯癌[2，3]。肿块内发生出血、坏死时导致瘤体内结构改变，部分出现囊性变时声象图表现为低回声中伴有无回声反射，多见于髓样癌和粘液腺癌[3]。③边缘：边缘凹凸不平或有角状突起，边界清楚而无明显包膜，呈浸润性生长。仔细观察可见肿块边缘象小锯齿样向正常乳腺组织内延伸呈镶嵌状。④后方回声：恶性肿瘤后方回声可分为衰减、不衰减、增强及侧方声影。文献报道肿瘤组织中的胶原和胶原纤维组织含量高于75%时，可表现为后方回声衰减明显[2]，反之表现为不变或有增强。对肿瘤内出血、坏死形成无回声液腔时，后方回声增强，侧方声影是由于肿瘤不规则边缘产生的多界面反应而使声波产生折射所致。⑤其它征象：由于肿块呈浸润性生长，高频探头可观察到肿块周围的正常腺体有牵拉征象，正常乳腺组织被破坏，部分可以见到腺体表面的筋膜断裂或内陷。探头加压时，癌块形状不变。
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2 早期癌的声像表现
在腺体局限性增厚或弥漫性增生时，超声检查出现低回声或强弱不等的混杂回声反射，或呈片状无明显边界的低回声反射时，应警惕有早期癌变的可能[4]。应用高频探头在增益适当的条件下仔细检查，对0.3～0.5cm的乳腺微小肿块能清楚显示其形态，但对肿块内部回声、边缘等微细结构的分辨较差，若采用局部取样放大的方法，回声信号有所丢失，难以评价其真正回声表现。因此，超声对微小肿块的定性诊断往往不是十分确切。有的可被误认为增生结节或良性肿瘤。
3 鉴别诊断
3.1 乳腺腺体增生 超声可显示腺体小叶增大，增厚，排列规律，回声光点较强但很均匀。若合并有癌肿块时，可见到在增厚的腺体内有异常的低回声区，形状不规则，内部回声不均匀。若肿块<0.5cm时，和增生组织混杂，无明显边界，难以区分是肿瘤还是增生的腺体。如果增生的腺体属于致密型，其超声灰度反差明显，肿块容易显示[5，6]。
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3.2 囊性增生病 声像图表现腺体增厚，结构紊乱，腺体之间可见大小不等、边缘明显的无回声反射区，体积以数毫米至1～2cm不等，极少数可更大，形状较规则。在增生病癌变或同时合并癌肿时，可见到不规则的低回声反射区，内部回声不均匀及伴有其它恶性肿瘤的声像图表现。文献报告有32例囊性增生病中6例癌变(占19%)；而159例乳腺癌中有34例伴囊增生(21.4%)[4，6]。因此认为乳腺囊性增生病应视为癌前期病变，用超声密切随访和观察非常必要。
3.3 大导管乳头状瘤 声像图表现边缘光滑、规则、回声中等或偏低，均匀。以导管内液体做声窗肿块显示非常清楚，而导管癌则表现肿块回声不均匀，边缘不光滑，基底部与正常腺体组织不清楚呈浸润性生长[3]。
3.4 腺纤维瘤 乳腺纤维瘤边缘光滑，内部回声均匀，形状规则。在纤维瘤伴有增生或乳腺增生瘤病期，不具备纤维腺瘤的典型特征；不典型乳腺癌声像图表现的恶性特征并不明显，特别表现在境界清楚，包膜比较完整，内部回声尚均匀，后方衰减不甚明显时，两者容易混淆[3]。
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4 超声与X线诊断价值比较
X线摄影对乳腺癌的诊断经典而且应用广泛，但在某些方面有其不足之处，而超声恰恰能弥补这些缺陷。①乳腺腺体增生伴有癌肿时，X线只能显示增生而对癌块难以显示[5]。苏内林等报告X线钼靶检查458例，其中乳腺癌169例，X线诊断符合124例(73.3%)，漏诊45例[12]，漏诊的主要原因是由于腺体增生致肿瘤本身密度与周围组织之间密度差小。尤其年轻女性腺体致密，易造成漏诊。而超声不受组织密度影响，特别对致密乳腺伴有癌肿时，由于声波界面反射的灰度差别而能清楚显示癌灶轮廓。②对乳腺边缘、内乳区、位置深在靠近胸壁乳腺肿块，尤其是小而扁平乳房有上述部位的肿块时，钼靶照片难以照到肿块，而超声不受这些因素干扰。越靠近边缘的肿块腺体组织少，更能清楚显示肿块的形态结构，对深在的肿块还可观察有无胸肌侵犯。③超声在检查乳腺癌的同时，还可以观察病变同侧腋窝、锁骨上窝、肝脏有无转移征象，术后患者有无局部复发，而X线不能做到[9～11]。④X线对癌肿的结构，边缘显示的较清楚，特别是肿块内的沙粒样钙化斑，是诊断乳腺癌的重要指征，而超声则往往难以发现较小的钙化斑。另外对早期管内肿物超声不如乳腺导管造影。⑤超声检查时患者身体既无痛若，也无损害，操作简便，无需特殊准备。
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5 彩色多普勒在诊断乳腺癌中的应
彩色多普勒用于乳腺癌的诊断，可以有效地提高二维超声的诊断水平，彩色多普勒的特点是对血流敏感性强，可测得最低血流流速(m/s)。应用计算机微电子数字处理系统可以清楚地显示彩色血流，并可准确地将取样容积置于血流丰富的部位进行频谱分析。彩色血流的显示还可直接观察肿瘤内、外的血管走行和分布情况。
正常乳腺的血运与乳腺癌血运有很大差别，正常乳腺的血管数目少，走行规则，血流速度不快。当组织发生癌变时，释放血管生长因子，刺激肿瘤产生许多小滋养动脉，这些血管管径细小，壁薄，随着瘤体的增大，其血管数目增多，走行不规则，出现血管交织紊乱，动静脉交通形成[12]。进行频谱分析时选择血流丰富的血管置于取样容积，然后调整超声束的入射角度，并尽量与血管保持平衡，其角度<60°。血流速度可明显增快[13，14]。
恶性肿瘤血流信号检出率各家比较接近。一般认为比较有意义，但也不能完全依赖于此。应该结合临床或其它检查做全面分析，排除其它因素的干扰，如操作者水平、取样角度、仪器灵敏度和探头频率等[15，16]。
, 百拇医药
参 考 文 献
1 李 强.近红外线扫描、B超和针吸细胞学检查联用对乳腺癌诊断的探讨.河南细胞学杂志，1996，9(3)：215.
2 储秀兰，贾译清.超声图象对乳腺癌定性诊断的价值.中国超声医学杂志，1994，10(3)：4.
3 燕 山，龚雷萌，徐秋华.女性乳腺小肿块的高频声象图研究.中国超声医学杂志，1994，10(3)：1.
4 Okamoto H，Ogawara T，Arihara F.Usefulness of ultrasonography combined with conventional physical examination in mass screeningfor breast caner:a retrospective study of Yamanashi Health Care Center results from 1989 to 1994.J Cancer Res，1996,87(3):317.
, 百拇医药
5 Tavassoli K，Cavalla P,Porcelli A.Ultrasound diagnostic criteria in breast disease.Panminerva Med，1997,39(30):178.
6 Klijanieuko J，Cote JF，Thibault F.Ultrasound-gueded fine-needle aspiration cytology of nonpalpable breast lesions:Institute Curie's experience with 198 histologically curruelated cases.Cancer，1998，84(1):36.
7 Muller Schimpfle M，Stoll P.Stern W.Do mammography sonography and MR mammography have a diagnostic benefit compared with mammography and sonography?AJR，1997,168(5):1323.
, http://www.100md.com
8 Rissanen T，Pamilo M，Suramo I.Ultrasonography as a guidance method in the evaluation of mammagraphically detected nonpalpable breaset lesions of suspected malignancy.Acta Radiol，1998，39(3):292.
9 Yang WT.Clinics in diagnostic imaging(11).Ductal carcinoma of the breast，Singapore Med J，1996,37(2):206.
10 宗才贤，毛大华.382例乳腺癌诊断方法的联合应用与评价.贵州医药，1989，13(2)：90.
11 那丽莉.B超对老年人乳腺癌诊断的临床意义.中华老年医学杂志，1991，10(1)：20.
, 百拇医药
12 苏丙林，陈继先，蔚锦风.超声诊断乳腺肿块的临床价值及与X平片对照分析.中国超声医学杂志，1995，11(6)：453.
13 燕 山，詹维伟.超声诊断乳腺疾病新进展.中华超声影像学杂志，1996，5(1)：26.
14 那丽莉，张斌，袁大光.彩色多普勒超声在诊断T1期乳腺癌中的价值.中华超声影象学杂志，1996，5(1)：25.
15 Manicholas MMY,Mercer PM,Miller JC,et al.Color doppler sonography in the evluatid palpable breast masses.AJR,1993,(6):765.
16 曹久峰，彩色多普勒血流显象对乳腺肿块的临床研究.中国超声医学杂志，1994，10(10)：13., http://www.100md.com