颅骨钻孔置管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿
作者：关健雄
单位：开平市第一人民医院外科(529300)
关键词：慢性硬膜下血肿；钻孔；置管冲洗引流
广东医学990124 【摘要】 目的 应用颅骨钻孔置管冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿。方法 25例患者均采用颅骨钻孔，插入硅胶引流管，冲洗引流出血肿，术后保留硅胶引流管48～72 h。结果 25例均获治愈出院，且追踪无复发。结论 通过应用颅骨钻孔置管冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的患者有确切的疗效。
慢性硬膜下血肿(CSDH)在颅脑损伤中并不少见[1]。我科1991年6月～1998年7月共收治慢性硬膜下血肿25例，通过采用颅骨钻孔冲洗引流术治疗，均获治愈出院，且追踪无复发。现对上述病人进行回顾性分析。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 共25例，男19例，女6例，年龄48～77岁，平均63.6岁。
1.2 外伤史 均有轻度头部外伤史，其中摔伤8例，交通事故受伤13例，打击伤4例。外伤后发病时间3周～3个月，平均44.4 d。
1.3 临床表现 剧烈头痛25例；恶心呕吐17例；视神经乳头水肿22例；精神神经症状18例，其中多为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神淡漠、乱语；偏瘫20例，交叉性瘫痪5例。锥体束征10例阳性。癫痫样抽搐11例。浅昏迷5例，昏睡7例，嗜睡10例，清醒3例。
1.4 CT检查 25例患者住院后即行CT检查，均表现为低密度或混合密度的脑表面新月形区。增强扫描见强化的血肿包膜。血肿量70～100 mL，平均84.5 mL。血肿位于右额颞顶部8例，右额顶部5例，右颞顶枕部1例，左额颞顶部7例，左额顶部4例。(其中1例为双侧均发生者)；25例均有中线结构移位，中线移位≥1 cm，脑室受压。
, 百拇医药
1.5 治疗方法 均采用静脉基础麻醉+局部麻醉，根据CT所示层面，取仰卧位，于血肿最厚部位偏低一侧，作头皮直切口3～4 cm，颅骨钻一骨孔，十字型切开发蓝的硬脑膜和血肿外包膜，硬膜下插入14～16号剪3～4个侧孔的硅胶引流管，用拇指、食指持管，向血肿不同方向，直接轻柔置于血肿边缘，注意不要损伤血肿包膜，引流出血液后用生理盐水反复冲洗直至引出液清晰为止，保留硅胶引流管在血肿腔内约3～4 cm，骨孔边缘填充止血明胶海棉，缝合切口固定引流管，接无菌性引流袋。其中23例行单侧钻孔，1例行双侧钻孔，1例先后左、右两侧钻单孔。术后常规硬膜下留置硅胶管引流48～72 h。术后取头低脚高位(15°～30°)，常规每日静滴0.9%生理盐水1 000 mL，促使脑组织复胀向颅内板靠拢，消失残腔。术后5～6 d拆线，7～21 d出院，1～3个月作CT复查，1 a后再作一次CT复查。
2 结果
全部25例均治愈出院，且追踪复查均无复发。
, 百拇医药
3 讨论
慢性硬膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，约占全部颅内血肿的10%，占全部硬膜下血肿的25%[2]。此病的发病机理目前未完全清楚。目前，大多认为是由于桥静脉断裂出血进入硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层产生非特异性炎症反应形成血肿被膜。新生被膜产生和释放组织活化剂进入血肿腔，使血肿腔内局部纤维蛋白的溶解活动亢进，纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏。纤维蛋白降解产物升高有抗凝作用，血肿腔内失去凝血机能，使新生外膜巨毛细血管不断出血，因而引起血肿增大[3]。本病好发于中老年人，以成年男性多见。本组发病年龄为48～77岁，平均为63.6岁，男性19例占76%。估计老年人因大脑皮层萎缩，额顶部脑皮质汇入上矢状窦的桥静脉受牵拉，在外伤时加重牵拉而更容易撕破出血。
3.1 诊断 有明显头部外伤史，出现颅内压增高及局限性体征时，诊断并不困难；而老年人轻度头部外伤以后，逐渐发生精神症状、颅内压增高、轻偏瘫等三主征之一者更应考虑慢性硬膜下血肿。精神症状和智能障碍常为本病的首发症状[4]。本组18例有，占72%。脑血管造影、MRI和CT扫描可以确定诊断。本组25例均经CT扫描确诊，其是最方便、简单、安全、准确、可靠的诊断方法。可见颅骨内板下方新月形、半月形影，密度可为高密度、等密度或低密度，但以低密度最多见，且均有中线结构移位，脑室受压；增强扫描可见到强化的血肿包膜。而且术后复查CT，可以帮助了解血肿引流消失的情况。脑血管造影检查也是有诊断价值的，其操作简单，既可定位，又可定性，特别适合在基层没有CT设备的医院。
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3.2 手术治疗 首选颅骨钻孔冲洗引流术。慢性硬膜下血肿一经确诊，应及早手术治疗[5]。因保守治疗疗效不可靠，费时长，会拖延病情；而手术治疗疗效确切，方法操作简单，见效快且预后良好，对病人损伤小，尤其对高龄患者更为适宜。本组25例确诊后均采用颅骨钻孔冲洗引流术：在血肿较厚的颅骨处钻孔，置入一硅胶管与脑表面平行，引流并冲洗血肿，直至冲洗液变清晰为止，以达到消除导致血肿外膜间隙性出血的纤维蛋白降解产物而达到治愈。术毕硅胶管留置，下方连接无菌闭式引流瓶，引流48～72 h。其中1例因血肿范围大，小血块较多，故取钻双孔法，额、顶部各钻一颅骨孔，对口冲洗，术毕顶骨孔留置硅胶引流管。要观察引流管是否通畅和颜色变化，小血凝块堵塞时，可挤压引流管使之排出，恢复引流管通畅；如果引出较多量的鲜红色血块液，应排除引流管穿破血肿包膜损伤脑表面血管所致，但本文中的病例尚未遇到此情况，如发生的话应行开颅手术清除血肿、彻底止血。
3.3 术后处理 术后为促进长期受血肿压迫的脑实质膨胀，消灭残腔，一般不用脱水剂，取头低脚高位(15°～30°)，输入适量等渗液或生理盐水，术后引流期间需要绝对卧床休息，应用抗感染药物、抗癫痫治疗以减少并发症的发生。但本组中的1例为慢性硬膜下血肿合并慢性支气管炎肺气肿、肺部感染和左肺叶切除术后患者，术后2 d仍未清醒，左侧肢体偏瘫，经CT复查拟脑水肿，经脱水剂、激素治疗13 d后治愈。故遇到此类情况时应给予注意。因本病多为年老体弱者，所以一定要仔细检查全身情况，排除有否合并其他系统、其他器官的疾病。如有合并疾病时应及早给予相应的治疗，以免影响脑部疾病的康复。
, 百拇医药
4 参考文献
1 王忠诚，主编.神经外科学(1)颅脑损伤.北京：人民卫生出版社，1974.293
2 江自强，主编.神经外科学基础与临床.江西：江西科学技术出版社，1991.452～453
3 薛庆澄，主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990.160
4 常 义，黄兰绮.慢性硬膜下血肿若干问题探讨.中华神经外科杂志，1990，2：117
5 朱国玲，朱家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，11：365, 百拇医药
单位：开平市第一人民医院外科(529300)
关键词：慢性硬膜下血肿；钻孔；置管冲洗引流
广东医学990124 【摘要】 目的 应用颅骨钻孔置管冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿。方法 25例患者均采用颅骨钻孔，插入硅胶引流管，冲洗引流出血肿，术后保留硅胶引流管48～72 h。结果 25例均获治愈出院，且追踪无复发。结论 通过应用颅骨钻孔置管冲洗引流术治疗慢性硬膜下血肿的患者有确切的疗效。
慢性硬膜下血肿(CSDH)在颅脑损伤中并不少见[1]。我科1991年6月～1998年7月共收治慢性硬膜下血肿25例，通过采用颅骨钻孔冲洗引流术治疗，均获治愈出院，且追踪无复发。现对上述病人进行回顾性分析。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 共25例，男19例，女6例，年龄48～77岁，平均63.6岁。
1.2 外伤史 均有轻度头部外伤史，其中摔伤8例，交通事故受伤13例，打击伤4例。外伤后发病时间3周～3个月，平均44.4 d。
1.3 临床表现 剧烈头痛25例；恶心呕吐17例；视神经乳头水肿22例；精神神经症状18例，其中多为记忆力减退、理解力差、智力迟钝、精神淡漠、乱语；偏瘫20例，交叉性瘫痪5例。锥体束征10例阳性。癫痫样抽搐11例。浅昏迷5例，昏睡7例，嗜睡10例，清醒3例。
1.4 CT检查 25例患者住院后即行CT检查，均表现为低密度或混合密度的脑表面新月形区。增强扫描见强化的血肿包膜。血肿量70～100 mL，平均84.5 mL。血肿位于右额颞顶部8例，右额顶部5例，右颞顶枕部1例，左额颞顶部7例，左额顶部4例。(其中1例为双侧均发生者)；25例均有中线结构移位，中线移位≥1 cm，脑室受压。
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1.5 治疗方法 均采用静脉基础麻醉+局部麻醉，根据CT所示层面，取仰卧位，于血肿最厚部位偏低一侧，作头皮直切口3～4 cm，颅骨钻一骨孔，十字型切开发蓝的硬脑膜和血肿外包膜，硬膜下插入14～16号剪3～4个侧孔的硅胶引流管，用拇指、食指持管，向血肿不同方向，直接轻柔置于血肿边缘，注意不要损伤血肿包膜，引流出血液后用生理盐水反复冲洗直至引出液清晰为止，保留硅胶引流管在血肿腔内约3～4 cm，骨孔边缘填充止血明胶海棉，缝合切口固定引流管，接无菌性引流袋。其中23例行单侧钻孔，1例行双侧钻孔，1例先后左、右两侧钻单孔。术后常规硬膜下留置硅胶管引流48～72 h。术后取头低脚高位(15°～30°)，常规每日静滴0.9%生理盐水1 000 mL，促使脑组织复胀向颅内板靠拢，消失残腔。术后5～6 d拆线，7～21 d出院，1～3个月作CT复查，1 a后再作一次CT复查。
2 结果
全部25例均治愈出院，且追踪复查均无复发。
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3 讨论
慢性硬膜下血肿为伤后3周以上出现血肿症状者，约占全部颅内血肿的10%，占全部硬膜下血肿的25%[2]。此病的发病机理目前未完全清楚。目前，大多认为是由于桥静脉断裂出血进入硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层产生非特异性炎症反应形成血肿被膜。新生被膜产生和释放组织活化剂进入血肿腔，使血肿腔内局部纤维蛋白的溶解活动亢进，纤维蛋白降解产物升高，纤维蛋白原缺乏。纤维蛋白降解产物升高有抗凝作用，血肿腔内失去凝血机能，使新生外膜巨毛细血管不断出血，因而引起血肿增大[3]。本病好发于中老年人，以成年男性多见。本组发病年龄为48～77岁，平均为63.6岁，男性19例占76%。估计老年人因大脑皮层萎缩，额顶部脑皮质汇入上矢状窦的桥静脉受牵拉，在外伤时加重牵拉而更容易撕破出血。
3.1 诊断 有明显头部外伤史，出现颅内压增高及局限性体征时，诊断并不困难；而老年人轻度头部外伤以后，逐渐发生精神症状、颅内压增高、轻偏瘫等三主征之一者更应考虑慢性硬膜下血肿。精神症状和智能障碍常为本病的首发症状[4]。本组18例有，占72%。脑血管造影、MRI和CT扫描可以确定诊断。本组25例均经CT扫描确诊，其是最方便、简单、安全、准确、可靠的诊断方法。可见颅骨内板下方新月形、半月形影，密度可为高密度、等密度或低密度，但以低密度最多见，且均有中线结构移位，脑室受压；增强扫描可见到强化的血肿包膜。而且术后复查CT，可以帮助了解血肿引流消失的情况。脑血管造影检查也是有诊断价值的，其操作简单，既可定位，又可定性，特别适合在基层没有CT设备的医院。
, http://www.100md.com
3.2 手术治疗 首选颅骨钻孔冲洗引流术。慢性硬膜下血肿一经确诊，应及早手术治疗[5]。因保守治疗疗效不可靠，费时长，会拖延病情；而手术治疗疗效确切，方法操作简单，见效快且预后良好，对病人损伤小，尤其对高龄患者更为适宜。本组25例确诊后均采用颅骨钻孔冲洗引流术：在血肿较厚的颅骨处钻孔，置入一硅胶管与脑表面平行，引流并冲洗血肿，直至冲洗液变清晰为止，以达到消除导致血肿外膜间隙性出血的纤维蛋白降解产物而达到治愈。术毕硅胶管留置，下方连接无菌闭式引流瓶，引流48～72 h。其中1例因血肿范围大，小血块较多，故取钻双孔法，额、顶部各钻一颅骨孔，对口冲洗，术毕顶骨孔留置硅胶引流管。要观察引流管是否通畅和颜色变化，小血凝块堵塞时，可挤压引流管使之排出，恢复引流管通畅；如果引出较多量的鲜红色血块液，应排除引流管穿破血肿包膜损伤脑表面血管所致，但本文中的病例尚未遇到此情况，如发生的话应行开颅手术清除血肿、彻底止血。
3.3 术后处理 术后为促进长期受血肿压迫的脑实质膨胀，消灭残腔，一般不用脱水剂，取头低脚高位(15°～30°)，输入适量等渗液或生理盐水，术后引流期间需要绝对卧床休息，应用抗感染药物、抗癫痫治疗以减少并发症的发生。但本组中的1例为慢性硬膜下血肿合并慢性支气管炎肺气肿、肺部感染和左肺叶切除术后患者，术后2 d仍未清醒，左侧肢体偏瘫，经CT复查拟脑水肿，经脱水剂、激素治疗13 d后治愈。故遇到此类情况时应给予注意。因本病多为年老体弱者，所以一定要仔细检查全身情况，排除有否合并其他系统、其他器官的疾病。如有合并疾病时应及早给予相应的治疗，以免影响脑部疾病的康复。
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4 参考文献
1 王忠诚，主编.神经外科学(1)颅脑损伤.北京：人民卫生出版社，1974.293
2 江自强，主编.神经外科学基础与临床.江西：江西科学技术出版社，1991.452～453
3 薛庆澄，主编.神经外科学.天津：天津科学技术出版社，1990.160
4 常 义，黄兰绮.慢性硬膜下血肿若干问题探讨.中华神经外科杂志，1990，2：117
5 朱国玲，朱家仁，李广兴，等.慢性硬膜下血肿钻孔引流210例临床分析.中华神经外科杂志，1997，11：365, 百拇医药