32例胆道手术并存冠心病的术前术后处理体会
作者：韩 智 胡荣生 李秋波 张立辉 韩咏梅 车宏文 李广林
单位：韩智 胡荣生 李秋波 韩咏梅(哈尔滨市242医院普外科，150066)；车宏文 李广林(海伦市中医院外科，152300)；张立辉(五常市第二医院外科，150223)；付守臣(空军长春飞行学院卫生处,长春市人民大街187号,130022)
关键词：
航空航天医药990214 胆道疾病与冠心病关系密切，冠心病病人进行胆道手术时，其手术危险性及术后并发症发生率明显高于非心脏病的病人，但只要经过认真妥善的术前术后处理，冠心病病人自能顺利渡过围手术期，取得较好的治疗效果。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 自1995年1月至1997年5月，共进行并存冠心病的胆道手术32例。其中男12例，女20例，年龄32岁～74岁，24例年龄在50岁以上。急诊手术3例，择期手术29例。32例中胆囊炎10例，胆石症17例，胆囊息肉5例。5例并发梗阻性黄疸。32例均行胆囊切除术，其中7例同时行胆总管引流术。
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32例心功能分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例。冠心病分型：隐性心绞痛4例，不稳定型19例，稳定型9例。并存其他疾病者8例。32例均行胆囊切除术，其中7例同时行胆总管引流术。
1.2 术前术后处理方法
1.2.1 术前处理 除对胆道疾病正确处理外，均做常规检查，详细询问心脏疾病史，检查心电图，胸部拍片等，必要时做心动超声，Hotter检查及运动试验等特殊手段，并请专科医师会诊明确诊断，共同治疗。32例病人均在术前明确诊断患有“冠心病”。
病人应卧床休息，低钠低脂饮食，不能进食者给予支持治疗。同时药物治疗：①消心痛片10mg/次，每日三次口服，不能口服者应用硝酸甘油贴片，每日1片，或硝酸甘油注射剂10毫克加入5%葡萄糖液250ml中每日一次静点。急诊手术时应用西地兰0.2mg加入10%葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时重复给药，亦可用多巴酚丁胺250mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。②心得安片10～50mg/次，每日三次口服，也可以口服倍他乐克片，每日二次，每次25mg。③波依定5mg/次，每日一次口服，④阿斯匹林片，每日二次口服，每次50mg。中成药如冠心苏合丸，速效救心丸等也可以应用。有时可以应用能量合剂，维生素或极化液(10%葡萄糖500ml，胰岛素8u，氯化钾1.5g为一个单位)等。
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其他并存病应同时治疗，如控制高血压。总之使病人在术前1～2周内不发生心绞痛，并用药至术前。对于稳定型心绞痛病人，适当准备即可手术；不稳定型者则应症状缓解后方可手术；心梗病史者，应在心梗6个月后手术[1]。
1.2.2 术后处理 病人术后仍要执行维护心功能治疗方案，缓解心肌供需矛盾，进行心脏监护。常规监测血压，心率、体温、心电图，必要时监测心肌酶学。心电图监测时可以早期发现心肌缺血，ST段上移或下移，尤其是进行性的ST段改变，常提示心肌缺血，ST段抬高的部位常是以后发生心肌梗塞的部位。
心梗一般在术后一周内发生，术后三天发生者占87%[1]。良好的医疗护理极为重要。术后绝对卧床休息，避免过早过量活动。本组死亡1例即是术后7天下床活动过量劳累，导致心梗发生，抢救无效死亡。术后应防止大便干燥，以防排便过程中增加心脏负荷，尤其术后早期，更应注意排便情况。术后疼痛是诱发冠状动脉痉挛的重要因素，应用良好的止痛剂，如度冷丁100mg/次。常规吸氧1～3天，保持呼吸道通畅，充分供氧。肥胖病人要斜坡卧位，防止膈肌活动受限，尤其老年人肺功能往往也较差。
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术后一定要继续应用药物，如口含心痛定片10mg/次，3-4次/日，不能进食者应用硝酸甘油贴片，或静脉用药，如硝普钠10mg，酚妥拉明10mg，加入5%葡萄糖液150ml中，日一次静点。继续应用极化液1～2u/日，其他药物的应用等，同时注意补液量，一般心功能Ⅲ级者补液量应在1500ml以内，而且要控制盐入量。
高血压可以引起急性左心衰，术后控制血压，如疏甲丙脯酸片12.5mg/次，每日三次，或波依定片5mg/次，每日一次。本组1例术后发生左心衰，即是术后血压持续升高，未能有效控制所致。
总之，术后处理一定想着心脏与胆道手术的相互影响。
2 结果
本组术后发生心梗死亡1例(占3.1%)。术中发生心绞痛1例，术后发生心绞痛2例，左心衰2例，其他27例均顺利渡过围手术期。治愈31例(占96.9%)
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3 讨论
对于冠心病病人的处理应遵循“供氧和需氧”的平衡原则。在心动过速、舒张压降低，前负荷增加及冠状动脉痉挛时，均可使冠状血流减少，而致心内膜下缺血，低氧血症，心肌供氧减少；而在心肌收缩力增加及心壁张力增加时，心肌需氧量增加，都会破坏“供氧/需氧”平衡。术前术后处理重点是维持此平衡。应用药物等措施可降低前负荷及心率，改善心肌供血供氧状况，增加心排出量。β受体阻滞剂的应用有明显节能效应。硝酸酯和β阻滞剂(如心得安片)两类合用可取长补短，提高疗效。极化液可通过代谢途径减轻心肌缺血。
老年人各器官衰退，心脏体积和重量减少，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，储备功能不足等一系列心脏衰老变化，加之心脏疾病，常致手术等应激反应时发挥儿茶酚胺的效能减弱，致使心脏收缩频率和强度的增加均受限，而易陷入休克状态。资料分析，40岁以上病人，接受非心脏手术，其总手术后死亡率为5.9%，因心脏病死亡近1.9%[2]。32例中24例为老年人，其中发生心衰1例，发生心梗死亡1例。老年人心梗发生时，症状有时不典型，或不疼痛，有时心绞痛与切口痛相混淆，因此老年人术后心电监护尤为重要。另外，老年人常有多种并存疾病，在肺部疾患时，呼吸功能差，其与手术后发生心梗关系密切。所以，对老年人胆道手术前后处理更应全方位考虑，综合治疗。
, 百拇医药
1953年Horsters提出了心脏与胆石病的关系，苏联学者称此为“胆心综合征”。[3]。胆心综合症发生率较高，又以老年人为多，而临床上常被忽视。其表现为心绞痛，心律失常，心电图改变等。32例中有3例病人先以“心绞痛”发作入内科治疗，对症治疗后未有缓解，又经详细检查后，确诊为“胆石症”发作，而转外科治疗。术中发生心绞痛1例者，即为手术牵拉致心绞痛发作，含服硝酸甘油片及对症处理后缓解。胆心综合症发生机理，一般认为在胆道疾病过程中，由于胆汁瘀积，胆道的压力升高，肝组织损害，心肌抑制因子(MDF)的产生，水电解质酸碱平衡失调，再由于胆道传入神经纤维与心脏传入神经纤维在第5-8胸节处重叠的特殊解剖关系，会引起心脏自动调节缺陷或心肌缺血等[3]。通过仔细的检查，胆石症与冠心病发作不难鉴别，只要在工作中细心一些即可明确诊断。
冠心病病人行胆道手术时，术前术后对冠心病的正确处理，就是病人平稳渡过围手术期的重要保障。
参考文献
1 曹金锋，周新平.冠心病高血压的病人与外科手术.中国实用外科杂志.1993，13(10)：579.
2 房献平，王先明.围手术期并存病处理与对策.中国实用外科杂志，1993，13(10)：618.
3 顾树南，李清潭.胆道外科学.甘肃：甘肃科学技术出版社.1994，299，293.
1999年1月收稿, 百拇医药
单位：韩智 胡荣生 李秋波 韩咏梅(哈尔滨市242医院普外科，150066)；车宏文 李广林(海伦市中医院外科，152300)；张立辉(五常市第二医院外科，150223)；付守臣(空军长春飞行学院卫生处,长春市人民大街187号,130022)
关键词：
航空航天医药990214 胆道疾病与冠心病关系密切，冠心病病人进行胆道手术时，其手术危险性及术后并发症发生率明显高于非心脏病的病人，但只要经过认真妥善的术前术后处理，冠心病病人自能顺利渡过围手术期，取得较好的治疗效果。
1 临床资料及方法
1.1 一般资料 自1995年1月至1997年5月，共进行并存冠心病的胆道手术32例。其中男12例，女20例，年龄32岁～74岁，24例年龄在50岁以上。急诊手术3例，择期手术29例。32例中胆囊炎10例，胆石症17例，胆囊息肉5例。5例并发梗阻性黄疸。32例均行胆囊切除术，其中7例同时行胆总管引流术。
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32例心功能分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例。冠心病分型：隐性心绞痛4例，不稳定型19例，稳定型9例。并存其他疾病者8例。32例均行胆囊切除术，其中7例同时行胆总管引流术。
1.2 术前术后处理方法
1.2.1 术前处理 除对胆道疾病正确处理外，均做常规检查，详细询问心脏疾病史，检查心电图，胸部拍片等，必要时做心动超声，Hotter检查及运动试验等特殊手段，并请专科医师会诊明确诊断，共同治疗。32例病人均在术前明确诊断患有“冠心病”。
病人应卧床休息，低钠低脂饮食，不能进食者给予支持治疗。同时药物治疗：①消心痛片10mg/次，每日三次口服，不能口服者应用硝酸甘油贴片，每日1片，或硝酸甘油注射剂10毫克加入5%葡萄糖液250ml中每日一次静点。急诊手术时应用西地兰0.2mg加入10%葡萄糖液20ml中静脉推注，必要时重复给药，亦可用多巴酚丁胺250mg加入5%葡萄糖液250ml中静脉滴注。②心得安片10～50mg/次，每日三次口服，也可以口服倍他乐克片，每日二次，每次25mg。③波依定5mg/次，每日一次口服，④阿斯匹林片，每日二次口服，每次50mg。中成药如冠心苏合丸，速效救心丸等也可以应用。有时可以应用能量合剂，维生素或极化液(10%葡萄糖500ml，胰岛素8u，氯化钾1.5g为一个单位)等。
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其他并存病应同时治疗，如控制高血压。总之使病人在术前1～2周内不发生心绞痛，并用药至术前。对于稳定型心绞痛病人，适当准备即可手术；不稳定型者则应症状缓解后方可手术；心梗病史者，应在心梗6个月后手术[1]。
1.2.2 术后处理 病人术后仍要执行维护心功能治疗方案，缓解心肌供需矛盾，进行心脏监护。常规监测血压，心率、体温、心电图，必要时监测心肌酶学。心电图监测时可以早期发现心肌缺血，ST段上移或下移，尤其是进行性的ST段改变，常提示心肌缺血，ST段抬高的部位常是以后发生心肌梗塞的部位。
心梗一般在术后一周内发生，术后三天发生者占87%[1]。良好的医疗护理极为重要。术后绝对卧床休息，避免过早过量活动。本组死亡1例即是术后7天下床活动过量劳累，导致心梗发生，抢救无效死亡。术后应防止大便干燥，以防排便过程中增加心脏负荷，尤其术后早期，更应注意排便情况。术后疼痛是诱发冠状动脉痉挛的重要因素，应用良好的止痛剂，如度冷丁100mg/次。常规吸氧1～3天，保持呼吸道通畅，充分供氧。肥胖病人要斜坡卧位，防止膈肌活动受限，尤其老年人肺功能往往也较差。
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术后一定要继续应用药物，如口含心痛定片10mg/次，3-4次/日，不能进食者应用硝酸甘油贴片，或静脉用药，如硝普钠10mg，酚妥拉明10mg，加入5%葡萄糖液150ml中，日一次静点。继续应用极化液1～2u/日，其他药物的应用等，同时注意补液量，一般心功能Ⅲ级者补液量应在1500ml以内，而且要控制盐入量。
高血压可以引起急性左心衰，术后控制血压，如疏甲丙脯酸片12.5mg/次，每日三次，或波依定片5mg/次，每日一次。本组1例术后发生左心衰，即是术后血压持续升高，未能有效控制所致。
总之，术后处理一定想着心脏与胆道手术的相互影响。
2 结果
本组术后发生心梗死亡1例(占3.1%)。术中发生心绞痛1例，术后发生心绞痛2例，左心衰2例，其他27例均顺利渡过围手术期。治愈31例(占96.9%)
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3 讨论
对于冠心病病人的处理应遵循“供氧和需氧”的平衡原则。在心动过速、舒张压降低，前负荷增加及冠状动脉痉挛时，均可使冠状血流减少，而致心内膜下缺血，低氧血症，心肌供氧减少；而在心肌收缩力增加及心壁张力增加时，心肌需氧量增加，都会破坏“供氧/需氧”平衡。术前术后处理重点是维持此平衡。应用药物等措施可降低前负荷及心率，改善心肌供血供氧状况，增加心排出量。β受体阻滞剂的应用有明显节能效应。硝酸酯和β阻滞剂(如心得安片)两类合用可取长补短，提高疗效。极化液可通过代谢途径减轻心肌缺血。
老年人各器官衰退，心脏体积和重量减少，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，储备功能不足等一系列心脏衰老变化，加之心脏疾病，常致手术等应激反应时发挥儿茶酚胺的效能减弱，致使心脏收缩频率和强度的增加均受限，而易陷入休克状态。资料分析，40岁以上病人，接受非心脏手术，其总手术后死亡率为5.9%，因心脏病死亡近1.9%[2]。32例中24例为老年人，其中发生心衰1例，发生心梗死亡1例。老年人心梗发生时，症状有时不典型，或不疼痛，有时心绞痛与切口痛相混淆，因此老年人术后心电监护尤为重要。另外，老年人常有多种并存疾病，在肺部疾患时，呼吸功能差，其与手术后发生心梗关系密切。所以，对老年人胆道手术前后处理更应全方位考虑，综合治疗。
, 百拇医药
1953年Horsters提出了心脏与胆石病的关系，苏联学者称此为“胆心综合征”。[3]。胆心综合症发生率较高，又以老年人为多，而临床上常被忽视。其表现为心绞痛，心律失常，心电图改变等。32例中有3例病人先以“心绞痛”发作入内科治疗，对症治疗后未有缓解，又经详细检查后，确诊为“胆石症”发作，而转外科治疗。术中发生心绞痛1例者，即为手术牵拉致心绞痛发作，含服硝酸甘油片及对症处理后缓解。胆心综合症发生机理，一般认为在胆道疾病过程中，由于胆汁瘀积，胆道的压力升高，肝组织损害，心肌抑制因子(MDF)的产生，水电解质酸碱平衡失调，再由于胆道传入神经纤维与心脏传入神经纤维在第5-8胸节处重叠的特殊解剖关系，会引起心脏自动调节缺陷或心肌缺血等[3]。通过仔细的检查，胆石症与冠心病发作不难鉴别，只要在工作中细心一些即可明确诊断。
冠心病病人行胆道手术时，术前术后对冠心病的正确处理，就是病人平稳渡过围手术期的重要保障。
参考文献
1 曹金锋，周新平.冠心病高血压的病人与外科手术.中国实用外科杂志.1993，13(10)：579.
2 房献平，王先明.围手术期并存病处理与对策.中国实用外科杂志，1993，13(10)：618.
3 顾树南，李清潭.胆道外科学.甘肃：甘肃科学技术出版社.1994，299，293.
1999年1月收稿, 百拇医药