小儿急性坏死性胰腺炎的诊治体会
作者：徐珊 章友
单位：徐珊 浙江大学附属儿童医院外科(310003)；章友 上虞市妇幼保健院小儿外科(312300)
关键词：
990222 小儿急性坏死性胰腺炎临床较为少见，与成人病例相比有其自身特点。本院从1983年来共收治经手术证实的小儿急性坏死性胰腺炎病例共13例，全部治愈，现报道如下。
1 临床资料
本组13例病例中，男5例，女8例。发病年龄从2～11岁不等，平均6岁。发病到住院时间18～72小时，平均49小时。临床表现中主要为腹痛、呕吐、腹胀和发热，1例起病前三天有咳嗽、气急症状，1例起病一周前有“流行性腮腺炎”病史。入院体检全部病例均有腹部压痛、肌卫、反跳痛；10例行腹部穿刺者均抽出血性腹水，其中1例为脓血性腹水，腹水培养为革兰氏阴性球、杆菌生长，另有3例行腹水培养者为阴性；5例行腹水淀粉酶测定者淀粉酶值128～1024单位(温氏)；6例行血淀粉酶检查者仅1例升高达600温氏单位，其余均在64温氏单位以下。入院诊断：急性胰腺炎者6例，腹痛待查3例，急性弥漫性腹膜炎2例，急性阑尾炎1例，肠梗阻1例。
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全部病例均经手术证实，发病到手术的时间为40小时～6天不等，平均3天零6小时，术中发现胰头局灶性大块坏死2例，全胰散在性斑块状坏死7例，另外4例未具体描述。10例有小网膜和(或)大网膜皂化斑，1例合并有美克尔憩室炎。所有病例均行胰包膜切开减张，包膜下注射1%普鲁卡因5～15毫升，彻底腹腔、小网膜囊冲洗引流术，有2例行部分大块坏死胰腺组织清除术，术后抗炎治疗；禁食时间从术后3～8天不等，11例术后5～8天无明显引流液而排除引流管，痊愈出院；1例术后七天自行拔除引流管，引流口持续渗液，1例术后四天拔除引流，该2例均出现持续发热、腹痛等腹腔残余感染症状，经中医中药及抗生素治疗后痊愈出院。1例患儿在术后半年因胰腺假性囊肿而再次入院行囊肿外引流术，痊愈出院。所有病例住院天数从11～39天不等，平均20.6天。
2 讨论
小儿急性坏死性胰腺炎如能早期诊断，及时处理，可使患儿病死率明显降低[1]，但由于该病临床发病率较低，临床经验较少，误诊率普遍较高[2][3]，本组资料中术前确诊率也仅46%，分析原因主要是对该病认识不足。小儿急性坏死性胰腺炎一般以腹痛、呕吐起病，病情迅速加重，短期内出现腹胀、高热，鲜有早期休克、肾功能衰竭、ARDS及脑病等成人急性坏死性胰腺炎的早期并发症，易与小儿常见的急腹症如阑尾炎、弥漫性腹膜炎、各种原因的肠梗阻相混淆。但只要临床医师警惕该病，常规对不明原因腹痛患儿行血、尿淀粉酶检查，加上现代诊断技术如B超、CT等，确诊该病并不困难。在我们的临床体会中，对疑似该病的患儿行简单的腹腔穿刺尤为重要，如果腹穿有血性腹水伴有极高的腹水淀粉酶值，基本即可确诊该病，在这点上，国内同行也有共同的体会[4]。
, 百拇医药
在成人的急性坏死性胰腺炎的治疗中，许多专家学者强调要晚期手术[5][6]，但有学者结合小儿自身特点，认为在小儿急性坏死性胰腺炎的治疗中应提倡早期手术治疗[4]。研究证明[7]胰腺的血液供应短缺是坏死性胰腺炎的持续损害因子，因此我们认为有效地改善胰腺的血液供应应是治疗坏死性胰腺炎的关键，急性坏死性胰腺炎的病情发展是一个渐进性的过程，在这个过程中，胰腺组织可以局灶性坏死向全胰坏死转化，只有及早解除胰腺持续缺血这个损害因子，才能促使胰腺组织及早康复，最大限度地保留胰腺功能。特别是小儿急性坏死性胰腺炎早期病变相对局限，全身中毒症状较轻，手术耐受性好，所以一且确诊，应早期手术治疗。本组病例发病到手术的时间平均3天零6小时，术中发现大部分为胰腺散在性斑块状坏死。术后全部存活，支持上述理论。
在小儿急性坏死性胰腺炎的治疗中，我们均采用早期胰包膜广泛切开减压，包膜下以1%普鲁卡因封闭，充分的腹腔冲洗加上通畅的引流术。广泛或规则的胰腺切除并不可取[3][4]，这主要是因为小儿的胰腺组织的修复能力明显高于成人，而广泛规则的胰腺切除创伤重，危险性也较大，易对小儿今后的生长发育产生严重影响。本组13例均采用该手术方法，全部治愈。
, 百拇医药
在小儿急性坏死性腹腺炎的术后处理中，我们均采用抗菌素的联合应用，严格禁食，积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，根据我们的体会，通畅的引流，特别是小网膜囊的通畅引流是术后处理的关键。我们强调只有在通畅引流下无明显引流液后才能拔除引流管，过早拔管有害无益。本组病例平均拔管时间为6.8天，2例患儿因过早拔管而导致腹腔残余感染，拖延了病情。
目前，国内外对小儿急性坏死性胰腺炎尚无大宗的病例报道，有待于我们进一步总结和研究，提高对该病的诊治水平。
参考文献
1 Beger HG. Surgical management of necrotizing pancreatits. Surg Clin North Am,1989,69∶529
2 黄鲁刚，韦福康，胡延泽等.小儿急性出血坏死性胰腺炎的外科处理.中华小儿外科杂志，1992，13∶272
, 百拇医药
3 姜月平，罗德源，吴威七等.小儿急性坏死性胰腺炎手术治疗的探讨.中华小儿外科杂志.1998，19∶147
4 华网孝.小儿急性重症胰腺炎11例的外科治疗.中华小儿外科杂志.1996，17∶279
5 袁祖荣，张臣裂，汤耀卿等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结.中华外科杂志，1997，35∶132
6 严律南，张肇达，刘战培等.急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指征.中华外科杂志，1997，35∶135
7 毛思强，张圣道，韩天权等.坏死性胰腺炎的持续损害因子——胰腺缺血.中华外科杂志，1997，35∶150
收稿：1998-11-18
修回：1998-12-31, 百拇医药
单位：徐珊 浙江大学附属儿童医院外科(310003)；章友 上虞市妇幼保健院小儿外科(312300)
关键词：
990222 小儿急性坏死性胰腺炎临床较为少见，与成人病例相比有其自身特点。本院从1983年来共收治经手术证实的小儿急性坏死性胰腺炎病例共13例，全部治愈，现报道如下。
1 临床资料
本组13例病例中，男5例，女8例。发病年龄从2～11岁不等，平均6岁。发病到住院时间18～72小时，平均49小时。临床表现中主要为腹痛、呕吐、腹胀和发热，1例起病前三天有咳嗽、气急症状，1例起病一周前有“流行性腮腺炎”病史。入院体检全部病例均有腹部压痛、肌卫、反跳痛；10例行腹部穿刺者均抽出血性腹水，其中1例为脓血性腹水，腹水培养为革兰氏阴性球、杆菌生长，另有3例行腹水培养者为阴性；5例行腹水淀粉酶测定者淀粉酶值128～1024单位(温氏)；6例行血淀粉酶检查者仅1例升高达600温氏单位，其余均在64温氏单位以下。入院诊断：急性胰腺炎者6例，腹痛待查3例，急性弥漫性腹膜炎2例，急性阑尾炎1例，肠梗阻1例。
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全部病例均经手术证实，发病到手术的时间为40小时～6天不等，平均3天零6小时，术中发现胰头局灶性大块坏死2例，全胰散在性斑块状坏死7例，另外4例未具体描述。10例有小网膜和(或)大网膜皂化斑，1例合并有美克尔憩室炎。所有病例均行胰包膜切开减张，包膜下注射1%普鲁卡因5～15毫升，彻底腹腔、小网膜囊冲洗引流术，有2例行部分大块坏死胰腺组织清除术，术后抗炎治疗；禁食时间从术后3～8天不等，11例术后5～8天无明显引流液而排除引流管，痊愈出院；1例术后七天自行拔除引流管，引流口持续渗液，1例术后四天拔除引流，该2例均出现持续发热、腹痛等腹腔残余感染症状，经中医中药及抗生素治疗后痊愈出院。1例患儿在术后半年因胰腺假性囊肿而再次入院行囊肿外引流术，痊愈出院。所有病例住院天数从11～39天不等，平均20.6天。
2 讨论
小儿急性坏死性胰腺炎如能早期诊断，及时处理，可使患儿病死率明显降低[1]，但由于该病临床发病率较低，临床经验较少，误诊率普遍较高[2][3]，本组资料中术前确诊率也仅46%，分析原因主要是对该病认识不足。小儿急性坏死性胰腺炎一般以腹痛、呕吐起病，病情迅速加重，短期内出现腹胀、高热，鲜有早期休克、肾功能衰竭、ARDS及脑病等成人急性坏死性胰腺炎的早期并发症，易与小儿常见的急腹症如阑尾炎、弥漫性腹膜炎、各种原因的肠梗阻相混淆。但只要临床医师警惕该病，常规对不明原因腹痛患儿行血、尿淀粉酶检查，加上现代诊断技术如B超、CT等，确诊该病并不困难。在我们的临床体会中，对疑似该病的患儿行简单的腹腔穿刺尤为重要，如果腹穿有血性腹水伴有极高的腹水淀粉酶值，基本即可确诊该病，在这点上，国内同行也有共同的体会[4]。
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在成人的急性坏死性胰腺炎的治疗中，许多专家学者强调要晚期手术[5][6]，但有学者结合小儿自身特点，认为在小儿急性坏死性胰腺炎的治疗中应提倡早期手术治疗[4]。研究证明[7]胰腺的血液供应短缺是坏死性胰腺炎的持续损害因子，因此我们认为有效地改善胰腺的血液供应应是治疗坏死性胰腺炎的关键，急性坏死性胰腺炎的病情发展是一个渐进性的过程，在这个过程中，胰腺组织可以局灶性坏死向全胰坏死转化，只有及早解除胰腺持续缺血这个损害因子，才能促使胰腺组织及早康复，最大限度地保留胰腺功能。特别是小儿急性坏死性胰腺炎早期病变相对局限，全身中毒症状较轻，手术耐受性好，所以一且确诊，应早期手术治疗。本组病例发病到手术的时间平均3天零6小时，术中发现大部分为胰腺散在性斑块状坏死。术后全部存活，支持上述理论。
在小儿急性坏死性胰腺炎的治疗中，我们均采用早期胰包膜广泛切开减压，包膜下以1%普鲁卡因封闭，充分的腹腔冲洗加上通畅的引流术。广泛或规则的胰腺切除并不可取[3][4]，这主要是因为小儿的胰腺组织的修复能力明显高于成人，而广泛规则的胰腺切除创伤重，危险性也较大，易对小儿今后的生长发育产生严重影响。本组13例均采用该手术方法，全部治愈。
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在小儿急性坏死性腹腺炎的术后处理中，我们均采用抗菌素的联合应用，严格禁食，积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，根据我们的体会，通畅的引流，特别是小网膜囊的通畅引流是术后处理的关键。我们强调只有在通畅引流下无明显引流液后才能拔除引流管，过早拔管有害无益。本组病例平均拔管时间为6.8天，2例患儿因过早拔管而导致腹腔残余感染，拖延了病情。
目前，国内外对小儿急性坏死性胰腺炎尚无大宗的病例报道，有待于我们进一步总结和研究，提高对该病的诊治水平。
参考文献
1 Beger HG. Surgical management of necrotizing pancreatits. Surg Clin North Am,1989,69∶529
2 黄鲁刚，韦福康，胡延泽等.小儿急性出血坏死性胰腺炎的外科处理.中华小儿外科杂志，1992，13∶272
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3 姜月平，罗德源，吴威七等.小儿急性坏死性胰腺炎手术治疗的探讨.中华小儿外科杂志.1998，19∶147
4 华网孝.小儿急性重症胰腺炎11例的外科治疗.中华小儿外科杂志.1996，17∶279
5 袁祖荣，张臣裂，汤耀卿等.急性坏死性胰腺炎外科治疗20年经验总结.中华外科杂志，1997，35∶132
6 严律南，张肇达，刘战培等.急性坏死性胰腺炎的手术时机及手术指征.中华外科杂志，1997，35∶135
7 毛思强，张圣道，韩天权等.坏死性胰腺炎的持续损害因子——胰腺缺血.中华外科杂志，1997，35∶150
收稿：1998-11-18
修回：1998-12-31, 百拇医药