原发性支气管淀粉样变(附3例报告及文献复习)
作者：张祖贻 朱晓莉 高庆梅 姚青
单位：南京铁道医学院附属医院
关键词：淀粉样变 支气管 嗜伊红染色
江苏医药990217 摘要 报告3例原发性支气管淀粉样变，分别以长期咳嗽咳痰、刺激性呛咳、咳嗽伴夜间喘憋为其临床表现，均经纤支镜活体组织嗜伊红染色，见均质嗜伊红物沉积于支气管粘膜下，病理诊断淀粉样变。经秋水仙碱、抗菌药及气管赘生物刮除术等治疗病情均明显好转。对其生化与免疫学变化、病理特点及治疗等进行了探讨。
原发性支气管淀粉样变较少见，至今病因未明，极易误诊。近十年来国外报告59例，其中原发性支气管淀粉样变28例，肺实质内淀粉样变31例。近十年来国内报告[1～5]仅12例，其中原发性支气管淀粉样变8例，肺实质内淀粉样变4例。男女比例相似。年龄37～83岁，平均年龄58.7岁。绝大部分无基础病。仅1例合并双上肺结核病，1例合并周围性肺癌，另1例合并COPD。近年来，我院经纤维支气管镜(纤支镜)检查，由病理证实3例，现结合文献复习，报告如下。
, 百拇医药
临床资料
例1，男，60岁，因反复咳嗽、咳痰8年，发热，痰中带血半个月于1990年8月入院。体检：左肺呼吸音粗，右下肺叩浊。胸部X线片示：两肺野纹理增粗、增多、紊乱；右肺中叶不张。实验室检查：血常规及肝肾功能正常。尿本周氏蛋白阴性，蛋白电泳正常。肺功能：轻度阻塞性功能障碍。痰脱落细胞三次检查均阴性。痰找抗酸杆菌三次阴性。纤支镜检示右肺上叶、中叶、下叶背段气管开口及左肺上叶气管开口粘膜高度水肿、充血，管腔狭窄，气管壁多处见大小不等结节状赘生物，其间有鲜血渗出。右中叶支气管狭窄、阻塞。病理：右肺上叶、中叶、下肺及左肺上叶开口处粘膜下见不规则结节状均质，嗜伊红物质沉积，诊断为淀粉样变。该例先前曾诊为慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌。经抗菌药物及秋水仙碱1.5mg/d，连用2个月，并行气管壁赘生物刮除术，每周一次，连续3次，患者病情明显好转。2年后咳嗽又起，改服二甲亚砜10g/d，服用3个月，咳嗽止。随访8年迄今仍健在。
例2，女，56岁，因刺激性呛咳6个月于1993年10月入院。体检：两肺闻及少许细湿罗音。胸片：两肺中、下野肺纹理增多、增粗、紊乱；气管分叉体层正位片示左侧支气管腔不规则狭窄。拟诊：肺癌。实验室检查同例1。纤支镜示左侧主支气管粘膜高度水肿、充血、狭窄，粘膜表面凹凸不平，并呈肉芽肿样改变。病理切片见成团红染块状物质沉积，刚果红染色阳性，诊断为支气管淀粉样变。治疗：抗炎、镇咳，秋水仙碱1.5mg/d，连用2个月。行气管壁赘生物刮除术5次，每周1次。除感冒时会咳嗽外，尚无不适，随访4年仍健在。
, 百拇医药
例3，女，30岁，因咳嗽13个月，夜间喘憋渐重8个月，活动后气急加重，于1994年10月入院。体检：两肺闻及哮鸣音。胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，左上肺前段不张。肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，可逆试验阴性。弥散功能正常。纤支镜检：左主气管粘膜充血、水肿，左上叶气管粘膜充血、水肿，多处可见绿豆大赘生物。左上叶前段气管被阻塞。病理同例2。治疗同例1。随访4年健在，未复发。
讨 论
一、淀粉样病变的诊断
淀粉样变是一组表现各异的临床综合征[6]。细胞外淀粉样蛋白质沉积是其共同的特点，与纤维素有相同的染色特征。对结晶物有异染性，可被碘酸雪夫氏(PAS)染成紫色；刚果红染色在偏光显微镜下呈黄、绿二色双折射光体，是病理学诊断该病的依据。在电镜下淀粉样物呈特征性纤维丝状结构。本文3例所取活体组织嗜伊红染色，均见到均匀性无其它结构物的淀粉样物在支气管粘膜下沉积，结晶紫(甲基蓝)染色、刚果红染色均呈阳性，病理诊断为淀粉样变。
, 百拇医药
二、淀粉样变生化及免疫学变化
淀粉样变病因尚不清，现已证实[6]淀粉样物质非单一成分，而是具有不同来源的一组蛋白质，有免疫源性轻链蛋白(AL蛋白)，系免疫球蛋白性淀粉样纤维蛋白，分子量为5，000～25，000。因轻链分子量小，可随尿排出，即为尿中本周氏蛋白。50%以上的原发性淀粉样变有这种蛋白。另一种为非免疫源样淀粉样蛋白(AA蛋白)，分子量为8，500。在患者血清中，可显示出一种与抗原性相关的物质称为SA蛋白，是AA蛋白的前身。大多数继发性淀粉样变者SA蛋白浓度明显升高。此外，还有类降钙素样蛋白(AE蛋白)。本病也可见到血沉和γ球蛋白升高，血免疫球蛋白异常或出现单克隆球蛋白抗体，以及尿本周氏蛋白阳性，但本文3例均未见到。本文例3经生化与免疫组化证实淀粉样物质为AL蛋白组成。
三、淀粉样变的分类及临床表现
有学者将该病分为4类：(1)支气管局限性沉积；(2)多发或弥漫性支气管沉积；(3)局限或多发性肺实质沉积；(4)弥漫性肺实质淀粉样物浸润。本文3例中，例1属第2种类型，例2、3属第一种类型。
, http://www.100md.com
本病起病缓慢，症状随淀粉样物质沉积的部位和器官而不同。本文3例主要沉积于气管、支气管粘膜下，其临床症状与文献[1～3]报告一致。该病常见有呼吸困难或喘鸣、咳嗽、咯血、声音嘶哑。因气道狭窄，分泌物滞留常有继发感染，此时咳嗽呈持续性伴咯脓痰，可有发热和白细胞增高；支气管阻塞可造成肺叶或肺段不张，患者可出现活动后气短、呼吸困难；淀粉样物沉积导致血管脆性增加和出血机制障碍，故咯血颇为常见。这些症状与肺结核及肺癌有相似之处，但无典型结核中毒症状及进行性消瘦等。
四、淀粉样变的影像学表现
X线征象包括阻塞性肺炎、肺不张、支气管局灶性或弥漫性狭窄。约1/4病例X线所见正常。胸部CT示气管、支气管壁增厚及腔内结节[7]。胸部MRI示气管腔内结节为损害的低密度影像[9]，MRI特征性表现可与支气管肿瘤相鉴别。肺功能检查示不同程度的阻塞性通气障碍，故常被误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺结核等。本文3例入院检查及随访观察均未发现明确的引起淀粉样变的原因，因此考虑为原发性。
, 百拇医药
五、淀粉样变的纤支镜检查所见
纤支镜检查是诊断支气管淀粉样变的主要手段。纤支镜可见支气管壁多处或单灶隆起或普遍狭窄。隆起呈光滑无蒂结节，大小不等；其组织松软、稀疏，可与支气管内膜结核、支气管肺癌相鉴别。有时支气管完全阻塞。诊断主要靠病理组织活检。病理显示粘膜下有不规则的结节状或弥漫性片状的均质嗜伊红物沉积，包绕粘液腺，可见不同数量的浆细胞和多核巨细胞浸润。
六、淀粉样变的治疗与预后
多数学者认为支气管淀粉样变是自身免疫过程所致[8]。其治疗可采用激光烧灼或支气管小块钳夹或刮除。有人试用腔内放射和免疫抑制剂如小剂量环磷酰胺治疗[6]。Mordchairavid等用二甲亚砜7～15g/天，口服治疗3例原发性淀粉样变有效。并观察到二甲亚砜能使乳酪诱发的实验性小鼠的淀粉样沉积物部分或全部消失。本文3例均采用秋水仙碱1.5mg/天用药8周，并同时给予分次刮除支气管内淀粉样变肿物。随访多年，2例症状完全缓解，随访至今仍未发病。另1例近期疗效尚可，但2年后复发，改用二甲亚砜10g/天，连服3个月症状缓解。动物实验[8]证明，秋水仙碱可使小鼠免于酪蛋白诱发淀粉样沉积，并促进白细胞与网状内皮系统清除沉积在组织器官的淀粉样物质，从而能改善组织器官的功能。
, 百拇医药
邮政编码：210009
参考文献
[1] 王丽华，等.中华内科杂志 1997；36(12)：798.
[2] 陈兴魁，等.白求恩医科大学学报 1991；17(3)：284.
[3] 毕克毅，等.内蒙古医学杂志 1997；29(4)：255.
[4] 周林，等.北京医学 1996；18(1)：33.
[5] 孙慨，等.本钢医药 1994；21(2)：63.
[6] 罗慰慈主编.现代呼吸病学.第1版.北京：人民军医出版社 1997；784～786.
[7] Ruiz LA, et al. Arch Broncopneumol 1996;32(8):424.
[8] Ravid R, et al. Ann Internal Medicine 1997;87(5):568.
[9] Matsumotok, et al. Eur Radiol 1997;7(4):586.
(1998年10月25日收稿 同年12月3日修回), 百拇医药
单位：南京铁道医学院附属医院
关键词：淀粉样变 支气管 嗜伊红染色
江苏医药990217 摘要 报告3例原发性支气管淀粉样变，分别以长期咳嗽咳痰、刺激性呛咳、咳嗽伴夜间喘憋为其临床表现，均经纤支镜活体组织嗜伊红染色，见均质嗜伊红物沉积于支气管粘膜下，病理诊断淀粉样变。经秋水仙碱、抗菌药及气管赘生物刮除术等治疗病情均明显好转。对其生化与免疫学变化、病理特点及治疗等进行了探讨。
原发性支气管淀粉样变较少见，至今病因未明，极易误诊。近十年来国外报告59例，其中原发性支气管淀粉样变28例，肺实质内淀粉样变31例。近十年来国内报告[1～5]仅12例，其中原发性支气管淀粉样变8例，肺实质内淀粉样变4例。男女比例相似。年龄37～83岁，平均年龄58.7岁。绝大部分无基础病。仅1例合并双上肺结核病，1例合并周围性肺癌，另1例合并COPD。近年来，我院经纤维支气管镜(纤支镜)检查，由病理证实3例，现结合文献复习，报告如下。
, 百拇医药
临床资料
例1，男，60岁，因反复咳嗽、咳痰8年，发热，痰中带血半个月于1990年8月入院。体检：左肺呼吸音粗，右下肺叩浊。胸部X线片示：两肺野纹理增粗、增多、紊乱；右肺中叶不张。实验室检查：血常规及肝肾功能正常。尿本周氏蛋白阴性，蛋白电泳正常。肺功能：轻度阻塞性功能障碍。痰脱落细胞三次检查均阴性。痰找抗酸杆菌三次阴性。纤支镜检示右肺上叶、中叶、下叶背段气管开口及左肺上叶气管开口粘膜高度水肿、充血，管腔狭窄，气管壁多处见大小不等结节状赘生物，其间有鲜血渗出。右中叶支气管狭窄、阻塞。病理：右肺上叶、中叶、下肺及左肺上叶开口处粘膜下见不规则结节状均质，嗜伊红物质沉积，诊断为淀粉样变。该例先前曾诊为慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌。经抗菌药物及秋水仙碱1.5mg/d，连用2个月，并行气管壁赘生物刮除术，每周一次，连续3次，患者病情明显好转。2年后咳嗽又起，改服二甲亚砜10g/d，服用3个月，咳嗽止。随访8年迄今仍健在。
例2，女，56岁，因刺激性呛咳6个月于1993年10月入院。体检：两肺闻及少许细湿罗音。胸片：两肺中、下野肺纹理增多、增粗、紊乱；气管分叉体层正位片示左侧支气管腔不规则狭窄。拟诊：肺癌。实验室检查同例1。纤支镜示左侧主支气管粘膜高度水肿、充血、狭窄，粘膜表面凹凸不平，并呈肉芽肿样改变。病理切片见成团红染块状物质沉积，刚果红染色阳性，诊断为支气管淀粉样变。治疗：抗炎、镇咳，秋水仙碱1.5mg/d，连用2个月。行气管壁赘生物刮除术5次，每周1次。除感冒时会咳嗽外，尚无不适，随访4年仍健在。
, 百拇医药
例3，女，30岁，因咳嗽13个月，夜间喘憋渐重8个月，活动后气急加重，于1994年10月入院。体检：两肺闻及哮鸣音。胸片：两肺纹理增多、增粗、紊乱，左上肺前段不张。肺功能检查：阻塞性通气功能障碍，可逆试验阴性。弥散功能正常。纤支镜检：左主气管粘膜充血、水肿，左上叶气管粘膜充血、水肿，多处可见绿豆大赘生物。左上叶前段气管被阻塞。病理同例2。治疗同例1。随访4年健在，未复发。
讨 论
一、淀粉样病变的诊断
淀粉样变是一组表现各异的临床综合征[6]。细胞外淀粉样蛋白质沉积是其共同的特点，与纤维素有相同的染色特征。对结晶物有异染性，可被碘酸雪夫氏(PAS)染成紫色；刚果红染色在偏光显微镜下呈黄、绿二色双折射光体，是病理学诊断该病的依据。在电镜下淀粉样物呈特征性纤维丝状结构。本文3例所取活体组织嗜伊红染色，均见到均匀性无其它结构物的淀粉样物在支气管粘膜下沉积，结晶紫(甲基蓝)染色、刚果红染色均呈阳性，病理诊断为淀粉样变。
, 百拇医药
二、淀粉样变生化及免疫学变化
淀粉样变病因尚不清，现已证实[6]淀粉样物质非单一成分，而是具有不同来源的一组蛋白质，有免疫源性轻链蛋白(AL蛋白)，系免疫球蛋白性淀粉样纤维蛋白，分子量为5，000～25，000。因轻链分子量小，可随尿排出，即为尿中本周氏蛋白。50%以上的原发性淀粉样变有这种蛋白。另一种为非免疫源样淀粉样蛋白(AA蛋白)，分子量为8，500。在患者血清中，可显示出一种与抗原性相关的物质称为SA蛋白，是AA蛋白的前身。大多数继发性淀粉样变者SA蛋白浓度明显升高。此外，还有类降钙素样蛋白(AE蛋白)。本病也可见到血沉和γ球蛋白升高，血免疫球蛋白异常或出现单克隆球蛋白抗体，以及尿本周氏蛋白阳性，但本文3例均未见到。本文例3经生化与免疫组化证实淀粉样物质为AL蛋白组成。
三、淀粉样变的分类及临床表现
有学者将该病分为4类：(1)支气管局限性沉积；(2)多发或弥漫性支气管沉积；(3)局限或多发性肺实质沉积；(4)弥漫性肺实质淀粉样物浸润。本文3例中，例1属第2种类型，例2、3属第一种类型。
, http://www.100md.com
本病起病缓慢，症状随淀粉样物质沉积的部位和器官而不同。本文3例主要沉积于气管、支气管粘膜下，其临床症状与文献[1～3]报告一致。该病常见有呼吸困难或喘鸣、咳嗽、咯血、声音嘶哑。因气道狭窄，分泌物滞留常有继发感染，此时咳嗽呈持续性伴咯脓痰，可有发热和白细胞增高；支气管阻塞可造成肺叶或肺段不张，患者可出现活动后气短、呼吸困难；淀粉样物沉积导致血管脆性增加和出血机制障碍，故咯血颇为常见。这些症状与肺结核及肺癌有相似之处，但无典型结核中毒症状及进行性消瘦等。
四、淀粉样变的影像学表现
X线征象包括阻塞性肺炎、肺不张、支气管局灶性或弥漫性狭窄。约1/4病例X线所见正常。胸部CT示气管、支气管壁增厚及腔内结节[7]。胸部MRI示气管腔内结节为损害的低密度影像[9]，MRI特征性表现可与支气管肿瘤相鉴别。肺功能检查示不同程度的阻塞性通气障碍，故常被误诊为慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、肺结核等。本文3例入院检查及随访观察均未发现明确的引起淀粉样变的原因，因此考虑为原发性。
, 百拇医药
五、淀粉样变的纤支镜检查所见
纤支镜检查是诊断支气管淀粉样变的主要手段。纤支镜可见支气管壁多处或单灶隆起或普遍狭窄。隆起呈光滑无蒂结节，大小不等；其组织松软、稀疏，可与支气管内膜结核、支气管肺癌相鉴别。有时支气管完全阻塞。诊断主要靠病理组织活检。病理显示粘膜下有不规则的结节状或弥漫性片状的均质嗜伊红物沉积，包绕粘液腺，可见不同数量的浆细胞和多核巨细胞浸润。
六、淀粉样变的治疗与预后
多数学者认为支气管淀粉样变是自身免疫过程所致[8]。其治疗可采用激光烧灼或支气管小块钳夹或刮除。有人试用腔内放射和免疫抑制剂如小剂量环磷酰胺治疗[6]。Mordchairavid等用二甲亚砜7～15g/天，口服治疗3例原发性淀粉样变有效。并观察到二甲亚砜能使乳酪诱发的实验性小鼠的淀粉样沉积物部分或全部消失。本文3例均采用秋水仙碱1.5mg/天用药8周，并同时给予分次刮除支气管内淀粉样变肿物。随访多年，2例症状完全缓解，随访至今仍未发病。另1例近期疗效尚可，但2年后复发，改用二甲亚砜10g/天，连服3个月症状缓解。动物实验[8]证明，秋水仙碱可使小鼠免于酪蛋白诱发淀粉样沉积，并促进白细胞与网状内皮系统清除沉积在组织器官的淀粉样物质，从而能改善组织器官的功能。
, 百拇医药
邮政编码：210009
参考文献
[1] 王丽华，等.中华内科杂志 1997；36(12)：798.
[2] 陈兴魁，等.白求恩医科大学学报 1991；17(3)：284.
[3] 毕克毅，等.内蒙古医学杂志 1997；29(4)：255.
[4] 周林，等.北京医学 1996；18(1)：33.
[5] 孙慨，等.本钢医药 1994；21(2)：63.
[6] 罗慰慈主编.现代呼吸病学.第1版.北京：人民军医出版社 1997；784～786.
[7] Ruiz LA, et al. Arch Broncopneumol 1996;32(8):424.
[8] Ravid R, et al. Ann Internal Medicine 1997;87(5):568.
[9] Matsumotok, et al. Eur Radiol 1997;7(4):586.
(1998年10月25日收稿 同年12月3日修回), 百拇医药