重症胰腺炎并发消化道瘘的病因分析
作者：江滨 井清源
单位：南京医科大学附属南京第一医院普外科(210006)
关键词：
江苏医药990201 我院自1988年～1997年间收治重症胰腺炎132例，发生消化道瘘12例，报告如下。
临床资料
一、一般资料 132例重症胰腺炎患者，手术治疗111例，保守治疗21例。死亡19例，死亡率为14.4%。共发生消化道瘘12例，发生率为9.09%。并发消化道瘘的患者均见于手术治疗病例。
二、发生瘘的部位、治疗及结果 胃瘘3例，十二指肠瘘5例，空肠瘘2例，结肠瘘2例，共计12例。其中3例胃瘘和3例十二指肠瘘病例经充分引流及空肠造瘘管行EN治愈出院。死亡4例，2例十二指肠瘘病例分别于术后55天、60天自动出院死亡。1例空肠瘘术后17天死于MOF。另1例空肠瘘入院37天后自动出院死亡。2例结肠瘘患者一年后再入院手术治愈。
, http://www.100md.com
讨 论
重症胰腺炎一旦发生消化道瘘，死亡率明显升高。本组发生消化道瘘患者的死亡率为33.3%。明显高于未发生消化道瘘患者的死亡率12.5%(P<0.05)。因此，对于重症胰腺炎发生消化道瘘的原因及预防措施应引起足够重视。
一、原因分析
1.引流管压迫：12例伴有消化道瘘的患者中，10例是在放置引流管14～50天后出现消化道瘘，自引流管造影或胃镜检查证实为引流管压迫所致，占发生瘘总例数的83.3%。大多数患者在及时退出引流管后瘘口渐渐闭合。本组2例行后引流的患者，分别于放置引流管后20天、第二次手术后8天出现胃瘘。胃镜下可见引流管突入胃腔。另1例在第5次清创术中发现引流管尖端位于瘘口内，造影示十二指肠瘘。本组大多数病例均采用硅胶管引流，尖端修剪不圆滑且与胃肠纵轴垂直，直接压迫胃肠壁，造成瘘的发生。
2.术中误伤：本组1例于第三次手术后2天出现胃瘘，1例于第二次清创术后2天发现十二指肠瘘。2例均为术中操作不慎，误伤胃肠壁所致。重症胰腺炎患者由于胰液的侵蚀、感染、多次手术等因素，造成胰周组织松脆，粘连严重，解剖结构不清。手术中如强行松解粘连，操作不细致或盲目扩大清创范围，极易误伤胃肠壁，造成术后早期瘘的发生。
, 百拇医药
二、预防
1.重视置管引流的方法：重症胰腺炎术后发生消化道瘘，多与引流管直接压迫消化道有关。因此，重视置管引流的方法最为重要。我们认为①选用柔软光滑多孔的引流管。②置管时应将置于腹腔内的引流管尽量平行于肠管。③胰头及十二指肠处的引流管应与十二指肠降部平行，自下腹壁引出，不宜与降部垂直。④虽然后引流是一种较好的引流方法，能较好地引流左膈下及胰尾区域。但是如果术中引流管放置不当，可使引流管与胃壁近于垂直顶向胃后壁，造成胃瘘。因此，我们认为后引流最好改为向胰尾侧方引流为佳。
2.术中操作应细致：术中误伤造成的早期瘘较凶险，感染易扩散，患者亦难以承受再次手术打击。因此，清创术中操作细致是预防早期瘘的最根本措施。重症胰腺炎并发胰周脓肿，大多位于胃后壁、肝下、十二指肠附近，使局部胃肠壁组织水肿松脆，血供不良，防御能力下降。清创术中误伤的多为胃及十二指肠，即使术中未发生穿孔，术后也极易发生早期胃肠瘘。高位瘘处理困难，早期瘘死亡率更高。因此，在行胰周清创术时应特别注意右上腹的解剖。清创效果能达到清除脓肿，引流通畅目的即可，但不宜盲目扩大清创范围。操作时切忌手法粗暴，以防误伤发生。, http://www.100md.com
单位：南京医科大学附属南京第一医院普外科(210006)
关键词：
江苏医药990201 我院自1988年～1997年间收治重症胰腺炎132例，发生消化道瘘12例，报告如下。
临床资料
一、一般资料 132例重症胰腺炎患者，手术治疗111例，保守治疗21例。死亡19例，死亡率为14.4%。共发生消化道瘘12例，发生率为9.09%。并发消化道瘘的患者均见于手术治疗病例。
二、发生瘘的部位、治疗及结果 胃瘘3例，十二指肠瘘5例，空肠瘘2例，结肠瘘2例，共计12例。其中3例胃瘘和3例十二指肠瘘病例经充分引流及空肠造瘘管行EN治愈出院。死亡4例，2例十二指肠瘘病例分别于术后55天、60天自动出院死亡。1例空肠瘘术后17天死于MOF。另1例空肠瘘入院37天后自动出院死亡。2例结肠瘘患者一年后再入院手术治愈。
, http://www.100md.com
讨 论
重症胰腺炎一旦发生消化道瘘，死亡率明显升高。本组发生消化道瘘患者的死亡率为33.3%。明显高于未发生消化道瘘患者的死亡率12.5%(P<0.05)。因此，对于重症胰腺炎发生消化道瘘的原因及预防措施应引起足够重视。
一、原因分析
1.引流管压迫：12例伴有消化道瘘的患者中，10例是在放置引流管14～50天后出现消化道瘘，自引流管造影或胃镜检查证实为引流管压迫所致，占发生瘘总例数的83.3%。大多数患者在及时退出引流管后瘘口渐渐闭合。本组2例行后引流的患者，分别于放置引流管后20天、第二次手术后8天出现胃瘘。胃镜下可见引流管突入胃腔。另1例在第5次清创术中发现引流管尖端位于瘘口内，造影示十二指肠瘘。本组大多数病例均采用硅胶管引流，尖端修剪不圆滑且与胃肠纵轴垂直，直接压迫胃肠壁，造成瘘的发生。
2.术中误伤：本组1例于第三次手术后2天出现胃瘘，1例于第二次清创术后2天发现十二指肠瘘。2例均为术中操作不慎，误伤胃肠壁所致。重症胰腺炎患者由于胰液的侵蚀、感染、多次手术等因素，造成胰周组织松脆，粘连严重，解剖结构不清。手术中如强行松解粘连，操作不细致或盲目扩大清创范围，极易误伤胃肠壁，造成术后早期瘘的发生。
, 百拇医药
二、预防
1.重视置管引流的方法：重症胰腺炎术后发生消化道瘘，多与引流管直接压迫消化道有关。因此，重视置管引流的方法最为重要。我们认为①选用柔软光滑多孔的引流管。②置管时应将置于腹腔内的引流管尽量平行于肠管。③胰头及十二指肠处的引流管应与十二指肠降部平行，自下腹壁引出，不宜与降部垂直。④虽然后引流是一种较好的引流方法，能较好地引流左膈下及胰尾区域。但是如果术中引流管放置不当，可使引流管与胃壁近于垂直顶向胃后壁，造成胃瘘。因此，我们认为后引流最好改为向胰尾侧方引流为佳。
2.术中操作应细致：术中误伤造成的早期瘘较凶险，感染易扩散，患者亦难以承受再次手术打击。因此，清创术中操作细致是预防早期瘘的最根本措施。重症胰腺炎并发胰周脓肿，大多位于胃后壁、肝下、十二指肠附近，使局部胃肠壁组织水肿松脆，血供不良，防御能力下降。清创术中误伤的多为胃及十二指肠，即使术中未发生穿孔，术后也极易发生早期胃肠瘘。高位瘘处理困难，早期瘘死亡率更高。因此，在行胰周清创术时应特别注意右上腹的解剖。清创效果能达到清除脓肿，引流通畅目的即可，但不宜盲目扩大清创范围。操作时切忌手法粗暴，以防误伤发生。, http://www.100md.com