单纯胆囊切除腹腔引流管放置问题的探讨(附1223例分析)
作者：芮理 沈洪薰
单位：南通医学院附属医院普外科(226000)
关键词：
江苏医药990236 胆囊切除术对单纯胆囊切除腹腔引流管放置问题仍有争议。我们对施行的1223例胆囊切除患者进行分析，主张因人制宜选择性放置引流，现报告如下。
临床资料
我院自1995年6月至1998年8月共施行单纯胆囊切除1223例，所有病例均为胆囊结石、胆囊炎，其中男486例，女737例；年龄18～82岁，平均55岁。
结 果
本组1223例胆囊切除病例中，术后放置雪茄或皮管引流50例，未放置引流1173例。1211例顺利恢复；出现各种并发症11例，其中胆囊床积液2例，胆漏5例，经保守治疗而愈；1例胆漏、2例胆道损伤，1例出血经在48小时内再手术后治愈，详见附表。
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附表 1223例胆囊切除病人疗效情况
例数
胆囊床积液
胆漏
胆道损伤
出血
放引流组
50
0
5
0
0
未放引流组
, 百拇医药
1173
2
1*
2*
1*
注：*行再次手术治疗后而愈讨 论
胆囊切除术需要全面考虑术前诊断、手术指征、病变范围等，但手术的好坏常起着决定性作用。一般情况下，胆囊切除难度并不大。由于胆囊位置较深，肝门部血管、胆管常有各种不可预测的解剖学变异，加上急慢性炎症改变，局部的炎症、水肿、纤维粘连、肿大的淋巴结、胆囊颈部结石嵌顿等，均会增加手术的复杂性，所以胆囊切除仍有一定的潜在危险性。既往认为胆囊切除术后应常规放置引流，以减少并发症的发生。随着手术操作技术提高，胆囊切除安全性越来越高，目前已有文献报道，胆囊切除术后不必常规放置引流。我院三年中共施行的1223例胆囊切除，术后放置引流仅50例，占4%；术后出现各种并发症11例，仅4例需再手术治疗。所以我们认为胆囊切除术后是否放置引流，应因人而宜，选择性放置引流为好。对大部分病人来讲，胆囊切除术后不必常规放置引流；对于胆囊结石并发急性炎症、胆囊周围炎症粘连严重或胆囊内脓腔、胆囊坏疽穿孔腹膜炎者或胆囊切除困难者或胆囊三角解剖层次不清者或解剖异常者当以放置引流为宜。
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胆囊切除术后引起肝外胆道损伤常见于二种情况：一是极为困难的胆囊手术；二是非常容易的胆囊切除，而后者占多数。正如著名外科医生Maingot所说“为数不少的损伤是由于手术者过分自信引起的，一个容易的胆囊手术和缺乏熟练技巧的过于自信浮躁的外科医生构成了一种不幸的结合”。本组1223例胆囊切除术后出现各种并发症11例，其中胆囊床积液2例，未经特殊处理而自行吸收；6例胆漏中有5例，因严重胆囊炎症、胆囊三角解剖不清而行胆囊切开取石，胆囊次全切除，电刀烧灼残余胆囊粘膜，缝合残余胆囊壁，放置腹腔引流，术后胆漏量为30～200ml/d，未经特殊处理术后15天内均痊愈；1例因胆总管损伤引起胆漏、胆汁性腹膜炎行腹腔引流及T管引流而愈。2例胆损伤为胆总管切断，临床表现为阻塞性黄疸，行胆肠内引流而愈；1例术后出血为胆囊动脉结扎线脱落出血，表现为血压下降、休克，立即行再手术处理而愈。这4例严重并发症中，仅1例胆管损伤为极困难胆囊切除，余3例均为较容易的胆囊切除。
对于一些胆囊三角解剖不清特别困难的胆囊手术，可行胆囊次全切除，残端缝合关闭，术后放置雪茄或皮管引流。即使少部分病人术后发生胆漏也不会发生严重并发症，可自行愈合，不必追求完整的胆囊切除及“理想”的胆囊管长度，只要残余的胆囊管或颈部无结石及炎症，并不会引起临床症状。过去文献似乎过分强调残余胆囊管长度与手术后症状(小胆囊)有关，因而使术者过度解剖胆囊管，从而增加了误伤胆总管的机会。, 百拇医药
单位：南通医学院附属医院普外科(226000)
关键词：
江苏医药990236 胆囊切除术对单纯胆囊切除腹腔引流管放置问题仍有争议。我们对施行的1223例胆囊切除患者进行分析，主张因人制宜选择性放置引流，现报告如下。
临床资料
我院自1995年6月至1998年8月共施行单纯胆囊切除1223例，所有病例均为胆囊结石、胆囊炎，其中男486例，女737例；年龄18～82岁，平均55岁。
结 果
本组1223例胆囊切除病例中，术后放置雪茄或皮管引流50例，未放置引流1173例。1211例顺利恢复；出现各种并发症11例，其中胆囊床积液2例，胆漏5例，经保守治疗而愈；1例胆漏、2例胆道损伤，1例出血经在48小时内再手术后治愈，详见附表。
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附表 1223例胆囊切除病人疗效情况
例数
胆囊床积液
胆漏
胆道损伤
出血
放引流组
50
0
5
0
0
未放引流组
, 百拇医药
1173
2
1*
2*
1*
注：*行再次手术治疗后而愈讨 论
胆囊切除术需要全面考虑术前诊断、手术指征、病变范围等，但手术的好坏常起着决定性作用。一般情况下，胆囊切除难度并不大。由于胆囊位置较深，肝门部血管、胆管常有各种不可预测的解剖学变异，加上急慢性炎症改变，局部的炎症、水肿、纤维粘连、肿大的淋巴结、胆囊颈部结石嵌顿等，均会增加手术的复杂性，所以胆囊切除仍有一定的潜在危险性。既往认为胆囊切除术后应常规放置引流，以减少并发症的发生。随着手术操作技术提高，胆囊切除安全性越来越高，目前已有文献报道，胆囊切除术后不必常规放置引流。我院三年中共施行的1223例胆囊切除，术后放置引流仅50例，占4%；术后出现各种并发症11例，仅4例需再手术治疗。所以我们认为胆囊切除术后是否放置引流，应因人而宜，选择性放置引流为好。对大部分病人来讲，胆囊切除术后不必常规放置引流；对于胆囊结石并发急性炎症、胆囊周围炎症粘连严重或胆囊内脓腔、胆囊坏疽穿孔腹膜炎者或胆囊切除困难者或胆囊三角解剖层次不清者或解剖异常者当以放置引流为宜。
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胆囊切除术后引起肝外胆道损伤常见于二种情况：一是极为困难的胆囊手术；二是非常容易的胆囊切除，而后者占多数。正如著名外科医生Maingot所说“为数不少的损伤是由于手术者过分自信引起的，一个容易的胆囊手术和缺乏熟练技巧的过于自信浮躁的外科医生构成了一种不幸的结合”。本组1223例胆囊切除术后出现各种并发症11例，其中胆囊床积液2例，未经特殊处理而自行吸收；6例胆漏中有5例，因严重胆囊炎症、胆囊三角解剖不清而行胆囊切开取石，胆囊次全切除，电刀烧灼残余胆囊粘膜，缝合残余胆囊壁，放置腹腔引流，术后胆漏量为30～200ml/d，未经特殊处理术后15天内均痊愈；1例因胆总管损伤引起胆漏、胆汁性腹膜炎行腹腔引流及T管引流而愈。2例胆损伤为胆总管切断，临床表现为阻塞性黄疸，行胆肠内引流而愈；1例术后出血为胆囊动脉结扎线脱落出血，表现为血压下降、休克，立即行再手术处理而愈。这4例严重并发症中，仅1例胆管损伤为极困难胆囊切除，余3例均为较容易的胆囊切除。
对于一些胆囊三角解剖不清特别困难的胆囊手术，可行胆囊次全切除，残端缝合关闭，术后放置雪茄或皮管引流。即使少部分病人术后发生胆漏也不会发生严重并发症，可自行愈合，不必追求完整的胆囊切除及“理想”的胆囊管长度，只要残余的胆囊管或颈部无结石及炎症，并不会引起临床症状。过去文献似乎过分强调残余胆囊管长度与手术后症状(小胆囊)有关，因而使术者过度解剖胆囊管，从而增加了误伤胆总管的机会。, 百拇医药