老年人原发性十二指肠腺癌33例误漏诊分析
作者：王 伟 张光璞 王西昌
单位：王 伟 湖北医科大学附属第二医院保健科 武汉 430071；张光璞 湖北省财贸医院外科 武汉 430015； 王西昌 湖北省十堰市人民医院外科 十堰 442000
关键词：
医学新知杂志990212 老年人原发性十二指肠腺癌发病隐匿，症状不典型、体征不明显而易误漏诊。我们对3家医院1987～1997年经手术和病理确诊的33例误漏诊情况从临床症状和辅助检查等方面进行了分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例中男25例，女8例，男∶女为3∶1。年龄60～82(平均65)岁。自发现症状或体征到确诊时间7 d～14个月。
1.2 误漏诊情况 患者常以某一症状和(或)体征为主诉就诊。因呕血、便血误诊为胃和下消化道出血各3例，因上腹部不适和腹痛误诊为消化性溃疡5例，慢性胃炎4例，慢性胰腺炎1例，因消瘦、黄疸、发热误诊为病毒性肝炎3例，胆囊炎6例，因恶心呕吐误诊为幽门梗阻2例，肠系膜上动脉综合症1例，因“寂静性”出血诱发冠心病2例，诱发晕厥误诊为脑梗塞3例，总计误漏诊疾病达12种之多。
, 百拇医药
1.3 检查结果 本组病例均行1项或多项辅助检查，结果见附表。
附表 辅助检查结果
胃镜
气钡
造影
B型
超声波
CT
动脉
造影
受检例数
30
28
, 百拇医药
33
11
5
阳性例数
28
24
19
5
1
阳性率(%)
93.3
85.7
57.6
, 百拇医药 45.5
20
病理检查结果：乳头状腺癌18例，管状腺癌9例，粘液腺癌6例。其中高、中度分化19例，低度分化14例，降部22例，水平部7例，升部3例，球部1例。
2 讨论
原发性十二指肠腺癌占全胃肠道恶性肿瘤的0.4%左右，然而却占小肠恶性肿瘤的25%～45%[1]。老年人较青年人多见。恶性程度多为中分化和高分化，病灶多在降部、水平部，而球部罕见。这与国内外资料报道相符[2，3]。
在整个小肠段十二指肠粘膜癌肿发病率相对较高的原因是该肠段粘膜接触高浓度的胆汁中某些物质：如去氧胆酸、原胆酸在细菌作用下的降解产物有致癌作用，加之老龄化好发癌肿，因此在临床工作中应对本病提高警惕。
, 百拇医药
本组病例误漏诊的原因可以归纳以下几点：一是症状体征不典型。原发性十二指肠腺癌早期无症状、缺乏阳性体征，即使是中晚期老年人，因并存病多，又多年患病，常易自我忽略。老年人反应差，感觉迟钝，如疼痛阈相对较高，各脏器功能减退，应激能力低。本组病例多表现上腹部不适和轻度腹痛。有5例因癌肿隐性出血诱发心脑血管症状拟为冠心病、脑梗塞，而将原发疾病漏诊。二是医生思维局限、缺乏警惕性。三是高龄患者多不能提供发病的准确时间或需家人代诉，造成误漏诊范围大。四是因老年人罹患多种疾病，滥服多种药物导致胃肠道损害较常见。本组有2例在做胃镜检查时，因发现胃、十二指肠球部粘膜充血、糜烂、溃疡而满足于消化性溃疡、球部炎症的诊断而未进一步深入镜检造成漏诊。五是辅助检查手段特异性不高，操作技巧尚待改进。自纤维内镜应用以来，本病的确诊率大大提高了。 但肿瘤类型、部位、大小、生长方式(肠内、肠外、肠壁间)、操作技巧疏熟等因素均可影响诊断。我们的体会是当胃镜下疑及十二指肠降部以下癌肿应更换十二指肠镜、改变体位，调整内镜角度更容易发现病灶，粘膜色泽的改变也应引起重视。镜下活检时尤应注意取材部位、深度、数量、必要时应追踪复查。X线检查对发现十二指肠水平部和升部病变有很大帮助，气钡双重造影和十二指肠低张造影诊断率可达93%[4]。B超对黄疸和腹部实质性包块的诊断和鉴别诊断具有无创伤、简便、无痛苦等特点。本组阳性率为57.6%，优于CT检查。选择性动脉造影本组只有5例，阳性率20%，可能与病例少、造影时机不准有关。以上分析表明内镜和X线造影是确诊本病的主要手段。多种辅助检查各具特色，合理选用可以互为补充。对多项特检阴性而又高度怀疑原发性十二指肠腺癌者，术前充分做好准备，及时剖腹探查对确诊大有裨益。
, 百拇医药
分析总结本组资料，为减少误漏诊，老年人有以下情况需疑及本病：不明原因的间歇性消化道出血、腹部包块、高位肠梗阻症群；难以解释的阻塞性黄疸；贫血与出血情况不相符、短期体重锐减；无典型溃疡病史、又不能为药物缓解的顽固性腹痛。
参考文献
1 Spira I A, Ghazi A, Wolff W I. Primasy adenocarcinoma of the duodenum. Cancer, 1977，39(2): 1721～1723
2 宋家琨，王克有.原发性十二指肠恶性肿瘤30例分析.首都医科大学学报，1998，19(2)：176～177
3 腾天申，陈维雄，蒋西华等.原发性十二指肠腺癌10例报告.中华消化杂志，1995，15(3)：181
4 Alwark A. Primary carcinoma of the duodenum. Ann Surg, 1980, 19(1):13～14
(1998-08-21 收稿), 百拇医药
单位：王 伟 湖北医科大学附属第二医院保健科 武汉 430071；张光璞 湖北省财贸医院外科 武汉 430015； 王西昌 湖北省十堰市人民医院外科 十堰 442000
关键词：
医学新知杂志990212 老年人原发性十二指肠腺癌发病隐匿，症状不典型、体征不明显而易误漏诊。我们对3家医院1987～1997年经手术和病理确诊的33例误漏诊情况从临床症状和辅助检查等方面进行了分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例中男25例，女8例，男∶女为3∶1。年龄60～82(平均65)岁。自发现症状或体征到确诊时间7 d～14个月。
1.2 误漏诊情况 患者常以某一症状和(或)体征为主诉就诊。因呕血、便血误诊为胃和下消化道出血各3例，因上腹部不适和腹痛误诊为消化性溃疡5例，慢性胃炎4例，慢性胰腺炎1例，因消瘦、黄疸、发热误诊为病毒性肝炎3例，胆囊炎6例，因恶心呕吐误诊为幽门梗阻2例，肠系膜上动脉综合症1例，因“寂静性”出血诱发冠心病2例，诱发晕厥误诊为脑梗塞3例，总计误漏诊疾病达12种之多。
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1.3 检查结果 本组病例均行1项或多项辅助检查，结果见附表。
附表 辅助检查结果
胃镜
气钡
造影
B型
超声波
CT
动脉
造影
受检例数
30
28
, 百拇医药
33
11
5
阳性例数
28
24
19
5
1
阳性率(%)
93.3
85.7
57.6
, 百拇医药 45.5
20
病理检查结果：乳头状腺癌18例，管状腺癌9例，粘液腺癌6例。其中高、中度分化19例，低度分化14例，降部22例，水平部7例，升部3例，球部1例。
2 讨论
原发性十二指肠腺癌占全胃肠道恶性肿瘤的0.4%左右，然而却占小肠恶性肿瘤的25%～45%[1]。老年人较青年人多见。恶性程度多为中分化和高分化，病灶多在降部、水平部，而球部罕见。这与国内外资料报道相符[2，3]。
在整个小肠段十二指肠粘膜癌肿发病率相对较高的原因是该肠段粘膜接触高浓度的胆汁中某些物质：如去氧胆酸、原胆酸在细菌作用下的降解产物有致癌作用，加之老龄化好发癌肿，因此在临床工作中应对本病提高警惕。
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本组病例误漏诊的原因可以归纳以下几点：一是症状体征不典型。原发性十二指肠腺癌早期无症状、缺乏阳性体征，即使是中晚期老年人，因并存病多，又多年患病，常易自我忽略。老年人反应差，感觉迟钝，如疼痛阈相对较高，各脏器功能减退，应激能力低。本组病例多表现上腹部不适和轻度腹痛。有5例因癌肿隐性出血诱发心脑血管症状拟为冠心病、脑梗塞，而将原发疾病漏诊。二是医生思维局限、缺乏警惕性。三是高龄患者多不能提供发病的准确时间或需家人代诉，造成误漏诊范围大。四是因老年人罹患多种疾病，滥服多种药物导致胃肠道损害较常见。本组有2例在做胃镜检查时，因发现胃、十二指肠球部粘膜充血、糜烂、溃疡而满足于消化性溃疡、球部炎症的诊断而未进一步深入镜检造成漏诊。五是辅助检查手段特异性不高，操作技巧尚待改进。自纤维内镜应用以来，本病的确诊率大大提高了。 但肿瘤类型、部位、大小、生长方式(肠内、肠外、肠壁间)、操作技巧疏熟等因素均可影响诊断。我们的体会是当胃镜下疑及十二指肠降部以下癌肿应更换十二指肠镜、改变体位，调整内镜角度更容易发现病灶，粘膜色泽的改变也应引起重视。镜下活检时尤应注意取材部位、深度、数量、必要时应追踪复查。X线检查对发现十二指肠水平部和升部病变有很大帮助，气钡双重造影和十二指肠低张造影诊断率可达93%[4]。B超对黄疸和腹部实质性包块的诊断和鉴别诊断具有无创伤、简便、无痛苦等特点。本组阳性率为57.6%，优于CT检查。选择性动脉造影本组只有5例，阳性率20%，可能与病例少、造影时机不准有关。以上分析表明内镜和X线造影是确诊本病的主要手段。多种辅助检查各具特色，合理选用可以互为补充。对多项特检阴性而又高度怀疑原发性十二指肠腺癌者，术前充分做好准备，及时剖腹探查对确诊大有裨益。
, 百拇医药
分析总结本组资料，为减少误漏诊，老年人有以下情况需疑及本病：不明原因的间歇性消化道出血、腹部包块、高位肠梗阻症群；难以解释的阻塞性黄疸；贫血与出血情况不相符、短期体重锐减；无典型溃疡病史、又不能为药物缓解的顽固性腹痛。
参考文献
1 Spira I A, Ghazi A, Wolff W I. Primasy adenocarcinoma of the duodenum. Cancer, 1977，39(2): 1721～1723
2 宋家琨，王克有.原发性十二指肠恶性肿瘤30例分析.首都医科大学学报，1998，19(2)：176～177
3 腾天申，陈维雄，蒋西华等.原发性十二指肠腺癌10例报告.中华消化杂志，1995，15(3)：181
4 Alwark A. Primary carcinoma of the duodenum. Ann Surg, 1980, 19(1):13～14
(1998-08-21 收稿), 百拇医药