肝炎肝硬化患者胆道手术的警示点(附4例报告)
作者：刘志苏 雷道雄
单位：湖北医科大学附属第二医院外科 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990209
肝炎肝硬化患者并存胆道疾病是临床常见而又容易被忽视的问题，处理不当可遭致不良后果。现报道近五年来我院4例并存肝炎肝硬化的胆道疾病患者的诊治教训，以资借鉴。
1 病例介绍
例1 男，44岁。因右上腹隐痛、纳差半月以“胆囊炎、胆囊结石”住院，既往有乙肝病史10年。体检：皮肤巩膜无黄染，腹软，右上腹及剑突下深压痛，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。B超示“胆囊结石”。肝功能分级为Child C级。入院后急诊在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术，术中探查腹水约250 ml，胆囊10 cm×5 cm×5 cm大小，张力高，壁明显增厚，胆囊内米粒大小结石10余枚。术后腹腔引流管每天引流腹水约300～400 ml，术后4 d肝酶活性明显升高，胆红素增加，巩膜黄染加深，腹部移动性浊音，双下肢浮肿。检查乙肝三阳，考虑“慢性活动性乙型肝炎”，经护肝、降酶、退黄、利尿支持治疗2个月，症状逐渐控制，黄疸腹水渐退，肝功能好转出院。
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例2 男，40岁，因间断腹痛低热1个月，加重9 d住院。既往无肝炎病史。体检：巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。B超及CT提示慢性胆囊炎，脂肪肝。急诊手术探查见肝脏质地较硬，呈结节状，胆囊增大壁厚，被大网膜包裹，胆总管增粗，上下通畅，行胆囊切除胆总管探查T管引流、肝组织活检术。术后第2 d黄疸加深、腹胀腹痛加重，考虑重症肝炎，加强抗感染、护肝、利尿支持治疗，术后6 d黄疸进行性加重，肝肾功能急剧恶化，腹水加重，术后16 d因肝功能衰竭并上消化道大出血死亡。病理诊断：慢性活动性肝炎伴早期肝硬化；慢性胆囊炎。
例3 男，67岁，因皮肤巩膜黄染在外院诊断“病毒性肝炎”治疗4月余，CT检查提示肝内外胆管扩张，以“梗阻性黄疸”收住院。体检：皮肤巩膜轻度黄染，腹软，全腹无压痛，肝肋缘下未触及，无移动性浊音，肝功能分级为Child C级，PT(凝血酶原时间)明显延长达20 s。入院后经短期术前准备，手术探查肝脏呈小结节样改变，体积变小，手术探查肝脏呈小结节样改变，体积变小，胆囊萎缩，其内可触及大小不等结石，胆总管增粗，直径达3 cm，其下端取出泥砂样结石，行胆囊切除，胆总管取石T管引流术。术后3 d巩膜黄染加深，腹部移动性浊音，T管引流胆汁量少、色淡。术后半月发生上消化道出血，经止血、护肝、利尿、输血等治疗出血控制，但病情进一步恶化，黄疸进行性加深，腹部膨隆，术后1个月因肝功衰死亡。
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例4 男，56岁，因全身皮肤巩膜黄染40 d，CT和B超提示“胆囊癌、胆囊炎”收住院。既往有乙肝病史20余年。体检：皮肤巩膜黄染，腹软，剑突下偏右深压痛，未触及腹部包块，肝肋缘下未触及，脾脏Ⅰ度肿大，无移动性浊音，肝功能分级为Child C级，PT延长，经术前准备择期探查发现肝脏呈结节样改变，胆囊正常，腹腔内约200 ml淡黄色腹水，行肝组织活检术，术后3 d胆红素明显升高，腹水增加，加强抗感染、护肝、利尿支持治疗，病情无明显好转自动出院。
2 讨论
肝硬化患者起病隐匿，病情反复，多由乙肝病毒和血清型丙肝病毒感染迁延而致。临床上可伴有非特异性“急腹症”表现，如发热、黄疸、右上腹疼痛等，B超和CT检查可见胆囊壁增厚，具有双边特征，内外壁线不规整，甚至可见到点片状不均匀影，表现为“肝炎后非特异性胆囊炎”。采用维多利亚蓝染色发现，肝炎病毒不仅可存在于肝外胆道组织，而且可引起病理改变，包括慢性炎症、胆泥形成，且70%病例可随肝功能好转而恢复正常[1]。对这类“肝炎后非特异性胆囊炎”采用非手术治疗多可使症状得到控制，因而应尽量避免手术。本组例2和例4经B超和CT报告“胆囊炎、胆囊癌”而忽视了与肝炎肝硬化的鉴别诊断，手术本身的创伤，麻醉及术后药物使用均可使原有的肝脏疾患病情加重，出现威胁生命的并发症甚至死亡。
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Mansour等[2]报道，肝硬化患者腹部手术后并发症多，常成为患者术后死亡的主要原因，而经历门体分流术患者术后能获得较好的疗效，究其原因，肝炎肝硬化的术前漏诊和急诊手术可能是肝硬化非肝手术病死率和并发症高于门脉高压择期手术的重要原因。Garrison等[3]发现，肝硬化患者急诊手术病死率为57%，高出择期手术的5倍多；Mansour等[2]对100例肝硬化患者术后病死率进行分析，发现急诊手术病死率达50%，而择期手术只为18%。本组例1和例2在忽视肝炎肝硬化病史、体检、肝功能检查情况下急诊手术，是导致术后肝功能进一步损害、并发症增多的原因所在。由此可见，在处理胆道疾病并存肝炎肝硬化病例时，除了明确胆道疾病的诊断外，更重要的是重视肝硬化的诊断线索，避免漏诊。术前详细询问病史，结合临床表现、肝功能试验、凝血功能状态等进行综合分析，象对待门体分流术一样进行周密细致的术前准备，并根据病情变化适时选择最佳手术时机，加强围手术期管理，方可改善术后生存率，减少并发症。
, 百拇医药 胆囊切除固然是腹部外科常见的规范化手术之一，但对于肝硬化患者来说，伴发的门脉高压、凝血机制紊乱、不良的营养状况以及对感染的易感性，均可使胆囊切除手术危险性增加，Arraha等[4]报道术后病死率可高达26%。肝功能衰竭、上消化道出血以及脓毒血症伴发的多器官功能不全综合征是慢性肝病患者胆囊切除术后的三大主要死亡原因。因此，术前评估肝硬化患者手术风险因素对改善术后生存率具有重要价值。Mansour等[2]认为肝硬化术前危险因素评估中Child分级更具权威性，在92例肝硬化患者术后死亡分析中，他报道A级病死率为10%，B级为30%，而C级高达82%。此外，Arraha等[4]报道，肝硬化患者胆囊切除术前PT延长超过2.5 s者病死率高达83.3%，而少于2.5 s者病死率为9.3%，他认为PT是肝硬化患者术前危险因素预测的另一可靠指标。本组例1、例3和例4术前肝功能分级均为C级，例3术前PT延长达20 s，手术治疗，尤其是急诊手术对本已极差的肝功能无疑会导致进一步损害。对此类患者，应尽量回避手术风险。
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参考文献
1 李其棠，尚立身，郭金城等.肝炎病毒在胆道系统中存在与致病的研究.实用外科杂志，1990, 10(12)：629～631
2 Mansour A, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery, 1997, 122(9):730～736
3 Garrison R N, Cryer H M, Howard D A, et al. Clarification of risk facters for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg, 1984, 199(8): 648～655
4 Arraha G V, Sontag S J, Greenlee H B. Cholecystectomy in cirrhotic patients: a formidable operation. Am J Surg, 1982, 143(1): 55～60
(1998-12-15 收稿), 百拇医药
单位：湖北医科大学附属第二医院外科 武汉 430071
关键词：
医学新知杂志990209
肝炎肝硬化患者并存胆道疾病是临床常见而又容易被忽视的问题，处理不当可遭致不良后果。现报道近五年来我院4例并存肝炎肝硬化的胆道疾病患者的诊治教训，以资借鉴。
1 病例介绍
例1 男，44岁。因右上腹隐痛、纳差半月以“胆囊炎、胆囊结石”住院，既往有乙肝病史10年。体检：皮肤巩膜无黄染，腹软，右上腹及剑突下深压痛，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，无腹部移动性浊音。B超示“胆囊结石”。肝功能分级为Child C级。入院后急诊在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除术，术中探查腹水约250 ml，胆囊10 cm×5 cm×5 cm大小，张力高，壁明显增厚，胆囊内米粒大小结石10余枚。术后腹腔引流管每天引流腹水约300～400 ml，术后4 d肝酶活性明显升高，胆红素增加，巩膜黄染加深，腹部移动性浊音，双下肢浮肿。检查乙肝三阳，考虑“慢性活动性乙型肝炎”，经护肝、降酶、退黄、利尿支持治疗2个月，症状逐渐控制，黄疸腹水渐退，肝功能好转出院。
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例2 男，40岁，因间断腹痛低热1个月，加重9 d住院。既往无肝炎病史。体检：巩膜轻度黄染，腹平软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，无移动性浊音。B超及CT提示慢性胆囊炎，脂肪肝。急诊手术探查见肝脏质地较硬，呈结节状，胆囊增大壁厚，被大网膜包裹，胆总管增粗，上下通畅，行胆囊切除胆总管探查T管引流、肝组织活检术。术后第2 d黄疸加深、腹胀腹痛加重，考虑重症肝炎，加强抗感染、护肝、利尿支持治疗，术后6 d黄疸进行性加重，肝肾功能急剧恶化，腹水加重，术后16 d因肝功能衰竭并上消化道大出血死亡。病理诊断：慢性活动性肝炎伴早期肝硬化；慢性胆囊炎。
例3 男，67岁，因皮肤巩膜黄染在外院诊断“病毒性肝炎”治疗4月余，CT检查提示肝内外胆管扩张，以“梗阻性黄疸”收住院。体检：皮肤巩膜轻度黄染，腹软，全腹无压痛，肝肋缘下未触及，无移动性浊音，肝功能分级为Child C级，PT(凝血酶原时间)明显延长达20 s。入院后经短期术前准备，手术探查肝脏呈小结节样改变，体积变小，手术探查肝脏呈小结节样改变，体积变小，胆囊萎缩，其内可触及大小不等结石，胆总管增粗，直径达3 cm，其下端取出泥砂样结石，行胆囊切除，胆总管取石T管引流术。术后3 d巩膜黄染加深，腹部移动性浊音，T管引流胆汁量少、色淡。术后半月发生上消化道出血，经止血、护肝、利尿、输血等治疗出血控制，但病情进一步恶化，黄疸进行性加深，腹部膨隆，术后1个月因肝功衰死亡。
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例4 男，56岁，因全身皮肤巩膜黄染40 d，CT和B超提示“胆囊癌、胆囊炎”收住院。既往有乙肝病史20余年。体检：皮肤巩膜黄染，腹软，剑突下偏右深压痛，未触及腹部包块，肝肋缘下未触及，脾脏Ⅰ度肿大，无移动性浊音，肝功能分级为Child C级，PT延长，经术前准备择期探查发现肝脏呈结节样改变，胆囊正常，腹腔内约200 ml淡黄色腹水，行肝组织活检术，术后3 d胆红素明显升高，腹水增加，加强抗感染、护肝、利尿支持治疗，病情无明显好转自动出院。
2 讨论
肝硬化患者起病隐匿，病情反复，多由乙肝病毒和血清型丙肝病毒感染迁延而致。临床上可伴有非特异性“急腹症”表现，如发热、黄疸、右上腹疼痛等，B超和CT检查可见胆囊壁增厚，具有双边特征，内外壁线不规整，甚至可见到点片状不均匀影，表现为“肝炎后非特异性胆囊炎”。采用维多利亚蓝染色发现，肝炎病毒不仅可存在于肝外胆道组织，而且可引起病理改变，包括慢性炎症、胆泥形成，且70%病例可随肝功能好转而恢复正常[1]。对这类“肝炎后非特异性胆囊炎”采用非手术治疗多可使症状得到控制，因而应尽量避免手术。本组例2和例4经B超和CT报告“胆囊炎、胆囊癌”而忽视了与肝炎肝硬化的鉴别诊断，手术本身的创伤，麻醉及术后药物使用均可使原有的肝脏疾患病情加重，出现威胁生命的并发症甚至死亡。
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Mansour等[2]报道，肝硬化患者腹部手术后并发症多，常成为患者术后死亡的主要原因，而经历门体分流术患者术后能获得较好的疗效，究其原因，肝炎肝硬化的术前漏诊和急诊手术可能是肝硬化非肝手术病死率和并发症高于门脉高压择期手术的重要原因。Garrison等[3]发现，肝硬化患者急诊手术病死率为57%，高出择期手术的5倍多；Mansour等[2]对100例肝硬化患者术后病死率进行分析，发现急诊手术病死率达50%，而择期手术只为18%。本组例1和例2在忽视肝炎肝硬化病史、体检、肝功能检查情况下急诊手术，是导致术后肝功能进一步损害、并发症增多的原因所在。由此可见，在处理胆道疾病并存肝炎肝硬化病例时，除了明确胆道疾病的诊断外，更重要的是重视肝硬化的诊断线索，避免漏诊。术前详细询问病史，结合临床表现、肝功能试验、凝血功能状态等进行综合分析，象对待门体分流术一样进行周密细致的术前准备，并根据病情变化适时选择最佳手术时机，加强围手术期管理，方可改善术后生存率，减少并发症。
, 百拇医药 胆囊切除固然是腹部外科常见的规范化手术之一，但对于肝硬化患者来说，伴发的门脉高压、凝血机制紊乱、不良的营养状况以及对感染的易感性，均可使胆囊切除手术危险性增加，Arraha等[4]报道术后病死率可高达26%。肝功能衰竭、上消化道出血以及脓毒血症伴发的多器官功能不全综合征是慢性肝病患者胆囊切除术后的三大主要死亡原因。因此，术前评估肝硬化患者手术风险因素对改善术后生存率具有重要价值。Mansour等[2]认为肝硬化术前危险因素评估中Child分级更具权威性，在92例肝硬化患者术后死亡分析中，他报道A级病死率为10%，B级为30%，而C级高达82%。此外，Arraha等[4]报道，肝硬化患者胆囊切除术前PT延长超过2.5 s者病死率高达83.3%，而少于2.5 s者病死率为9.3%，他认为PT是肝硬化患者术前危险因素预测的另一可靠指标。本组例1、例3和例4术前肝功能分级均为C级，例3术前PT延长达20 s，手术治疗，尤其是急诊手术对本已极差的肝功能无疑会导致进一步损害。对此类患者，应尽量回避手术风险。
, 百拇医药
参考文献
1 李其棠，尚立身，郭金城等.肝炎病毒在胆道系统中存在与致病的研究.实用外科杂志，1990, 10(12)：629～631
2 Mansour A, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal operations in patients with cirrhosis: still a major surgical challenge. Surgery, 1997, 122(9):730～736
3 Garrison R N, Cryer H M, Howard D A, et al. Clarification of risk facters for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg, 1984, 199(8): 648～655
4 Arraha G V, Sontag S J, Greenlee H B. Cholecystectomy in cirrhotic patients: a formidable operation. Am J Surg, 1982, 143(1): 55～60
(1998-12-15 收稿), 百拇医药