高血压病与左室重构
作者：潘文晶
单位：广西壮族自治区江滨医院
关键词：
广西医学990239
在高血压病人中，随着病程的进展，心血管系统会发生一系列形态、结构和功能的改变，这种改变称为重构(remodeling)(1)。近年来的研究证明，这种心血管的重构与高血压病的预后密切相关，而左室肥大(LVH)仅作为左室重构(left ventricular remodeling)的一种表现形式，是一个独立的危险因素(2，3)。因此研究左室重构不仅对探寻高血压靶器官损害机制且对指导临床治疗、改善预后比单纯研究左室肥厚有更重要的意义。
1 左室重构的病理解剖和病理生理
, 百拇医药 传统的高血压病发病机理认为，高血压病人发生左室和阻力动脉肥大是对于血压升高的一种生理性适应，其目的是维持室壁或管壁张力正常。因此肥大是平行性地发生于中心和外周循环中。但新近的研究结果对此观念提出了挑战，因为真性肥大(即增生)性生长实际上并不存在，即使是中、重度高血压，而人们发现的却是收缩装置的重新排列——重构(3)。
广义上的左室重构包括结构上的重构和功能上的重构。
1.1 结构重构：主要表现为左室肥厚(LVH)，这是心脏在慢性超负荷的压力、容量作用下发生的病理性改变。特征为：左室内径增大和(或)室壁增厚，心脏重量增加，左室容积增大，房室连接部变厚，心肌劲度增加等。
1.2 功能重构：高血压引起左室肥厚时，由于结缔组织量的增加导致心肌顺应性降低，舒张功能逐渐遭受损害。以往的研究已发现，高血压的心脏损害发展进程中左室舒张功能的改变往往是最早发生(4，5)。因此严重左室肥厚的病人可由于一般的快速心律失常如房颤等引起左室充盈不足、肺瘀血而出现严重的呼吸困难——即舒张性心力衰竭。又由于冠状动脉灌注不足，心肌缺血而使左室收缩功能降低、心性猝死、冠心病、心肌梗塞、室性心律失常的发生率显著增高。值得注意的是，研究证明高血压患者收缩压越高，左室越肥厚，这种冠脉血流储备能力降低就越显著(6)。
, 百拇医药
1.3 左室重构的机制：主要机制包括物理和体液两大因素。压力、容量超负荷使心肌纤维张力增加，启动某种生化反应过程，使蛋白质合成增加，致使心肌肥厚。心肌肥大是对高血压时壁张力增高的一种反应(7)。已证明在离体组织标本和完整心脏上，升高的张力是对每一个心肌细胞肥大的直接刺激因素。这种效应可能由离子通道介导，通过调节细胞内pH或胞内信使分子如cAMP的浓度，从而使mRNA增多，促进蛋白质合成。去甲肾上腺素通过a受体可刺激心肌细胞增长。肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，加速蛋白质合成，也提供了心肌肥厚发生的基础。有研究证明血管紧张素Ⅱ可通过下列机制诱发左室肥厚(8)：(1)显著提高外周血管阻力，增加心脏后负荷；(2)增强交感神经紧张性；(3)直接作用于心肌细胞；(4)刺激成纤维细胞增殖，增加胶原合成。
2 左心室重构的评价方法
评价高血压心脏情况的传统方法包括心电图(ECG)和标准姿势下两个投照体位的胸部X片。LVH
, 百拇医药
的诊断，ECG具有很高的特异性，但敏感性相对较差。新的ECG诊断标准，敏感性可稍有提高，但其LVH的发现数仍不到按超声心动图标准发现数的50%。而X片的敏感性和特异性均差。因此超声心动图是发现左室重构的最佳检查手段。通常可通过室间隔径线，舒张期左室直径，后壁厚度三条径线的检测将心脏形态类型分成四种(9，10)；(1)正常构型；左室壁相对厚度及左室质量指数(LVMI)均正常。(2)向心性重构：左室壁相对厚度增加而LVMI正常。(3)向心性肥厚：室壁厚度及LVMI均增加。(4)离心性肥厚：相对厚度正常而LVMI增加。高血压病人左室可出现多种心室几何构型的变化。左室向心性重构和离心性肥厚比向心性肥厚更常见。另外，国内的一些研究还发现，高血压患者左室重构为非对称性，以室间隔增厚为主(11)。
3 左室重构的对策
近年来的研究结果已证明原发性高血压的LVH是增加心血管病并发症和死亡率的独立危险因素(12)。因此，当高血压病人出现LVH时，发生心血管疾病事件的危险性便会增加。所以，即使血压只是轻度升高，也应开始治疗。治疗目标是使血压完全恢复正常。国内一些研究结果也提示在高血压病左室各种构型中，向心性重构时和正常构形时无LVH产生，是抓紧治疗、改善高血压病预后的关键时刻(13)。
, 百拇医药
药物选择：(1)直接血管扩张剂：从动物试验资料已知许多血管扩张剂，如肼苯达嗪、长压定等单药治疗对于左 室重构没有作用。米诺地尔反而加重心肌肥厚，可能是用药后反射性交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺分泌增多所致(14)。(2)β-受体阻滞剂：许多资料已表明，长期服β-阻滞剂可使高血压病人的左室重构减退(15)。机理可能是其降低动脉压、减少交感神经系统张力和降低血浆肾素活性的共同作用的结果(16)。(3)钙拮抗剂(CaA)：两代的CaA都能逆转高血压病人左室重构。用硫氮罩酮，异搏定和尼群地平短期治疗即可显著减轻左室重构。(4)血管紧张素转换酶抑剂(ACEI)：ACEI在引起左室重构消退方面比钙拮抗剂、β阻滞剂和利尿剂更为有效，是所有抗高血压药物中能最快最彻底逆转LVH的一类药(16)。因此高血压病人一旦出现左室重构，在排除一些ACEI的禁忌症后应考虑以ACEI作为基础的降压治疗。(5)肾上腺能受体阻滞：α-阻滞剂能逆转左室重构，其减少左室重构的发生率与CaA、β-阻滞剂相似。(6)利尿剂：利尿剂的降压机制尚不很肯定，对左室重构的作用也无一致结论。(7)ATP敏感性钾通道开放剂(KCO)：KCO是近年新发展的一种药物，它能开启可兴奋细胞的钾通道，适度增加胞外K\++浓度而产生超极化，从而关闭电压依赖的钙通道，减少Ca++内流，且抑制胞内Ca++的释放，最终松驰平滑肌。该类药对左室重构的作用不尽一致，尚待观察和研究。
, 百拇医药
左室重构是高血压病心脏损害的病理性结果。与高发的心血管并发症和死亡率密切相关。因而高血压病人常规进行心脏超声检查对于左室重构的早期发现及改善预后有积极意义。ACEI类药物是迄今为止消除左室重构疗效稳定而显著的药物，在高血压并左室重构者中 宜作为首选降压药物。
参考文献
[1]Baumbach G,L,Heistad DD.Remodeling of cerebral arterioles in chronic hypertension.Hypertension 1989;13:968
[2]Levy D,Garrison R S,Savage DD,et al.Prognostic implications of echocardio graphically determined left ventricular mass in framingham heart study.N Engl J Med 1990;322:1561
, 百拇医药
[3]Koren MJ,Devereux RB,Casale PN,et al.Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension Ann Intern Med 1991;114:345
[4]Phillips RA.Doppler echocardiographic analysis of left ventricular filling in treated hypertensive patients.JACC 1987;9:317
[5]Fouad F M.Left ventricular diastolic function in hyperlension:Relation to left ventriculur mass and systolic function.JACC 1984;3:1500
, 百拇医药
[6]林金秀，陈达光，陈济添.高血压左心室肥厚与冠心病患者的冠脉血流储备.中华心血管病杂志 1994；(1)：22(10)：369
[7]Kent RL,Hoober JK,Cooper G.Load responsiveness of protein synthesis in adult mammalian myocardium:role of cardiac deformation linked to sodium influx.Circ Res 1989;64
[8]Richards AM,Nicholls MG,Crozier IG.Role of ACE inhibitors in hypertension with left ventricular hypertrophy.Br Heart J 1994;72(suppl 1):S24
[9]Reihek N.Patterns of left ventricular response in essential hypertension.JACC 1992;19:1559
, 百拇医药
[10]Ganau A.Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension.JACC 1992;19:1550
[11]张书刚，林桥文，刘金来等.高血压与左室重构的关系.实用医学杂志 1998；14.6：391
[12]刘国仗，刘力生.高血压左室肥厚与逆转.中国循环杂志 1993：8：707
[13]周 娟，李露言.超声观察高血压左室重构的临床意义.高血压杂志 1995；3(4)：291
[14]Motz W H,Scheler S,Strauer B E.Medical repair of hypertensive left ventricular remodeling.J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(suppl 1):S32
[15]McVeigh G E,Flack J,Grimm R.Goals of antihypertensive therapy.Drugs 1995;49:161
[16]Vyssoulis GP,Karpanou EA,Pitsavos CE,et al.Regression of left ventricular hypertrophy in systemic hypertension with beta blockers.Am J Cardiol 1992;70:1209, 百拇医药
单位：广西壮族自治区江滨医院
关键词：
广西医学990239
在高血压病人中，随着病程的进展，心血管系统会发生一系列形态、结构和功能的改变，这种改变称为重构(remodeling)(1)。近年来的研究证明，这种心血管的重构与高血压病的预后密切相关，而左室肥大(LVH)仅作为左室重构(left ventricular remodeling)的一种表现形式，是一个独立的危险因素(2，3)。因此研究左室重构不仅对探寻高血压靶器官损害机制且对指导临床治疗、改善预后比单纯研究左室肥厚有更重要的意义。
1 左室重构的病理解剖和病理生理
, 百拇医药 传统的高血压病发病机理认为，高血压病人发生左室和阻力动脉肥大是对于血压升高的一种生理性适应，其目的是维持室壁或管壁张力正常。因此肥大是平行性地发生于中心和外周循环中。但新近的研究结果对此观念提出了挑战，因为真性肥大(即增生)性生长实际上并不存在，即使是中、重度高血压，而人们发现的却是收缩装置的重新排列——重构(3)。
广义上的左室重构包括结构上的重构和功能上的重构。
1.1 结构重构：主要表现为左室肥厚(LVH)，这是心脏在慢性超负荷的压力、容量作用下发生的病理性改变。特征为：左室内径增大和(或)室壁增厚，心脏重量增加，左室容积增大，房室连接部变厚，心肌劲度增加等。
1.2 功能重构：高血压引起左室肥厚时，由于结缔组织量的增加导致心肌顺应性降低，舒张功能逐渐遭受损害。以往的研究已发现，高血压的心脏损害发展进程中左室舒张功能的改变往往是最早发生(4，5)。因此严重左室肥厚的病人可由于一般的快速心律失常如房颤等引起左室充盈不足、肺瘀血而出现严重的呼吸困难——即舒张性心力衰竭。又由于冠状动脉灌注不足，心肌缺血而使左室收缩功能降低、心性猝死、冠心病、心肌梗塞、室性心律失常的发生率显著增高。值得注意的是，研究证明高血压患者收缩压越高，左室越肥厚，这种冠脉血流储备能力降低就越显著(6)。
, 百拇医药
1.3 左室重构的机制：主要机制包括物理和体液两大因素。压力、容量超负荷使心肌纤维张力增加，启动某种生化反应过程，使蛋白质合成增加，致使心肌肥厚。心肌肥大是对高血压时壁张力增高的一种反应(7)。已证明在离体组织标本和完整心脏上，升高的张力是对每一个心肌细胞肥大的直接刺激因素。这种效应可能由离子通道介导，通过调节细胞内pH或胞内信使分子如cAMP的浓度，从而使mRNA增多，促进蛋白质合成。去甲肾上腺素通过a受体可刺激心肌细胞增长。肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，加速蛋白质合成，也提供了心肌肥厚发生的基础。有研究证明血管紧张素Ⅱ可通过下列机制诱发左室肥厚(8)：(1)显著提高外周血管阻力，增加心脏后负荷；(2)增强交感神经紧张性；(3)直接作用于心肌细胞；(4)刺激成纤维细胞增殖，增加胶原合成。
2 左心室重构的评价方法
评价高血压心脏情况的传统方法包括心电图(ECG)和标准姿势下两个投照体位的胸部X片。LVH
, 百拇医药
的诊断，ECG具有很高的特异性，但敏感性相对较差。新的ECG诊断标准，敏感性可稍有提高，但其LVH的发现数仍不到按超声心动图标准发现数的50%。而X片的敏感性和特异性均差。因此超声心动图是发现左室重构的最佳检查手段。通常可通过室间隔径线，舒张期左室直径，后壁厚度三条径线的检测将心脏形态类型分成四种(9，10)；(1)正常构型；左室壁相对厚度及左室质量指数(LVMI)均正常。(2)向心性重构：左室壁相对厚度增加而LVMI正常。(3)向心性肥厚：室壁厚度及LVMI均增加。(4)离心性肥厚：相对厚度正常而LVMI增加。高血压病人左室可出现多种心室几何构型的变化。左室向心性重构和离心性肥厚比向心性肥厚更常见。另外，国内的一些研究还发现，高血压患者左室重构为非对称性，以室间隔增厚为主(11)。
3 左室重构的对策
近年来的研究结果已证明原发性高血压的LVH是增加心血管病并发症和死亡率的独立危险因素(12)。因此，当高血压病人出现LVH时，发生心血管疾病事件的危险性便会增加。所以，即使血压只是轻度升高，也应开始治疗。治疗目标是使血压完全恢复正常。国内一些研究结果也提示在高血压病左室各种构型中，向心性重构时和正常构形时无LVH产生，是抓紧治疗、改善高血压病预后的关键时刻(13)。
, 百拇医药
药物选择：(1)直接血管扩张剂：从动物试验资料已知许多血管扩张剂，如肼苯达嗪、长压定等单药治疗对于左 室重构没有作用。米诺地尔反而加重心肌肥厚，可能是用药后反射性交感神经兴奋，血浆儿茶酚胺分泌增多所致(14)。(2)β-受体阻滞剂：许多资料已表明，长期服β-阻滞剂可使高血压病人的左室重构减退(15)。机理可能是其降低动脉压、减少交感神经系统张力和降低血浆肾素活性的共同作用的结果(16)。(3)钙拮抗剂(CaA)：两代的CaA都能逆转高血压病人左室重构。用硫氮罩酮，异搏定和尼群地平短期治疗即可显著减轻左室重构。(4)血管紧张素转换酶抑剂(ACEI)：ACEI在引起左室重构消退方面比钙拮抗剂、β阻滞剂和利尿剂更为有效，是所有抗高血压药物中能最快最彻底逆转LVH的一类药(16)。因此高血压病人一旦出现左室重构，在排除一些ACEI的禁忌症后应考虑以ACEI作为基础的降压治疗。(5)肾上腺能受体阻滞：α-阻滞剂能逆转左室重构，其减少左室重构的发生率与CaA、β-阻滞剂相似。(6)利尿剂：利尿剂的降压机制尚不很肯定，对左室重构的作用也无一致结论。(7)ATP敏感性钾通道开放剂(KCO)：KCO是近年新发展的一种药物，它能开启可兴奋细胞的钾通道，适度增加胞外K\++浓度而产生超极化，从而关闭电压依赖的钙通道，减少Ca++内流，且抑制胞内Ca++的释放，最终松驰平滑肌。该类药对左室重构的作用不尽一致，尚待观察和研究。
, 百拇医药
左室重构是高血压病心脏损害的病理性结果。与高发的心血管并发症和死亡率密切相关。因而高血压病人常规进行心脏超声检查对于左室重构的早期发现及改善预后有积极意义。ACEI类药物是迄今为止消除左室重构疗效稳定而显著的药物，在高血压并左室重构者中 宜作为首选降压药物。
参考文献
[1]Baumbach G,L,Heistad DD.Remodeling of cerebral arterioles in chronic hypertension.Hypertension 1989;13:968
[2]Levy D,Garrison R S,Savage DD,et al.Prognostic implications of echocardio graphically determined left ventricular mass in framingham heart study.N Engl J Med 1990;322:1561
, 百拇医药
[3]Koren MJ,Devereux RB,Casale PN,et al.Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension Ann Intern Med 1991;114:345
[4]Phillips RA.Doppler echocardiographic analysis of left ventricular filling in treated hypertensive patients.JACC 1987;9:317
[5]Fouad F M.Left ventricular diastolic function in hyperlension:Relation to left ventriculur mass and systolic function.JACC 1984;3:1500
, 百拇医药
[6]林金秀，陈达光，陈济添.高血压左心室肥厚与冠心病患者的冠脉血流储备.中华心血管病杂志 1994；(1)：22(10)：369
[7]Kent RL,Hoober JK,Cooper G.Load responsiveness of protein synthesis in adult mammalian myocardium:role of cardiac deformation linked to sodium influx.Circ Res 1989;64
[8]Richards AM,Nicholls MG,Crozier IG.Role of ACE inhibitors in hypertension with left ventricular hypertrophy.Br Heart J 1994;72(suppl 1):S24
[9]Reihek N.Patterns of left ventricular response in essential hypertension.JACC 1992;19:1559
, 百拇医药
[10]Ganau A.Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension.JACC 1992;19:1550
[11]张书刚，林桥文，刘金来等.高血压与左室重构的关系.实用医学杂志 1998；14.6：391
[12]刘国仗，刘力生.高血压左室肥厚与逆转.中国循环杂志 1993：8：707
[13]周 娟，李露言.超声观察高血压左室重构的临床意义.高血压杂志 1995；3(4)：291
[14]Motz W H,Scheler S,Strauer B E.Medical repair of hypertensive left ventricular remodeling.J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(suppl 1):S32
[15]McVeigh G E,Flack J,Grimm R.Goals of antihypertensive therapy.Drugs 1995;49:161
[16]Vyssoulis GP,Karpanou EA,Pitsavos CE,et al.Regression of left ventricular hypertrophy in systemic hypertension with beta blockers.Am J Cardiol 1992;70:1209, 百拇医药