玻璃体手术在治疗眼后段异物中的应用
作者：梁健毅
单位：广西区人民医院
关键词：
广西医学990238 莫梓坚审校
眼内异物伤的危害，不仅在于机械损伤以及所致感染和毒性反应，而且还在于牵引性视网膜脱离和眼球萎缩等继发改变。因而采取合理手术处理，对伤眼预后意义重大。玻璃体手术出现引起了眼内异物伤治疗的革命(1)，而技术和设备的改进，使其成为摘除眼内异物安全、主要的方法，本文就近年来有关文献做一综述。
1 手术的必要性和特殊性
眼异物伤常合并白内障、玻璃体积血、视网膜等严重损害视功能的合并症。实验室研究表明(2，3)，眼穿通伤合并严重玻璃体积血也可引起牵引性视网膜脱离。其机理是由于血液、晶体皮质等炎性产物刺激眼内细胞沿睫状体和视网膜或玻璃体胶原支架增生，形成纤维化，进而导致视网膜脱离或眼球萎缩。这是继发并发症致盲的重要病理因素。
, 百拇医药
常规眼内磁吸摘除异物手术，可减少异物诱发感染和刺激，但术后有54%白内障，37%～39%玻璃体积血和21%视网膜脱离并发症，甚至有高达20%～31%失败率(4，5)。应注意的是上述病理损害并未因异物摘除而停止，眼内增殖等继发改变依然危及伤眼预后。因此，异物伤治疗不仅要摘除异物，重要的是维持功能完整和减少术后继发改变。玻璃体手术不仅可清除混浊晶体和玻璃体，并在直视下摘除异物，减少盲目性和损伤。因而手术精确可靠。此外，在手术中还可评价视网膜损伤程度及范围，以便同时处理玻璃体积血、视网膜脱离和眼内炎等导致伤眼失明或萎缩其他并发症。
由于手术切除玻璃体条索和出血，故可减少和预防继发并发症(2，5～7)。Esmaelt(1995)进行一项临床病理研究，结果表明在预后较差的病例中，玻璃体切除可减少可能发生的眼球摘除(8)。
自从玻璃体手术在治疗眼后段异物伤应用，引起摘除眼后段磁性异物最佳术式的争论。临床研究强调眼外磁吸仍有作用，但也不否认玻璃体手术的重要性。较多医生提倡以下情况用玻璃体手术处理(5～7,9)：(1)眼后段非磁性异物；(2)磁性异物(2mm以上)合并玻璃体积血或/和白内障及瞳孔闭锁；(3)巨大异物；(4)后极部及视网膜下异物；(5)眼外磁吸失败者；(6)合并视网膜脱离或裂孔；(7)与球壁粘连或有包膜形成者；(8)爆炸伤等所致碎屑或粉末；(9)合并眼内炎或金属沉着症；(10)合并角膜混浊、裂伤和血染等。
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2 手术方式和方法
2.1 手术时机：对由异物伤引起眼内炎或毒性较大的异物，立即进行手术或与伤口修复同时进行这一观点，已得到较一致承认(2，5，6)。而对异物合并玻璃体积血时手术时机仍存在争论。Coleman(3)认为眼穿通伤后2～3天内手术，清除破碎晶体和出血玻璃体，可减轻眼内增殖的危险。而Ryan等(10，11)主张手术宜在4～10天内进行。理由是可进一步评估伤眼，而且玻璃体后脱离将在1～2周后发生，延期手术易切除玻璃体后皮质，并减少由伤后葡萄膜充血引起严重出血问题发生。关于后期治疗瞳孔闭锁和网脱等迟发并发症，只要在永久性损害未出现之前均可进行。
2.2 手术方式和技术
2.2.1 对异物伴屈光间质混浊处理：后段玻璃体切除术(PPV)可将破碎晶体、玻璃体和支架条索切除。手术目的是让视网膜构成影像，暴露异物和视网膜损伤部位，并在直视下采取更安全有效的治疗。Shusher(12)(1992)报告2例玻璃体晶体切除联合视网膜内异物摘除术，术中保留晶体前囊膜并同时植入后房人工晶体，手术获得成功。其结果提示人工晶体植入可做为异物伤治疗辅助措施。
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由于外伤所致角膜裂伤、水肿或血染，限制玻璃体手术施行。Lander或Eckard设计的临时性人工角膜可帮助进行手术，眼底能清楚地看到，但在手术结束时需施行角膜移植(7)。另外，日本Ando(1992)(13)在技术革新方面，将连接显示器20号内窥镜应用于角膜混浊病例，也能方便进行PPV和眼内光凝等操作。
2.2.2 摘除眼内异物：对于赤道前磁性异物，理论上在磁吸术后也需玻璃体切除。因为经过巩膜吸出异物可致玻璃体和视网膜嵌塞出口处，由双孔伤引起所有后果均可出现。而在摘除非磁性异物时，应通过顶压巩膜或用眼内镊直接取出(6)。对赤道部或其后的异物，眼内磁铁有助于施行磁性异物取出。McGuen(1989)发明一种可伸缩微型磁铁(14)，改变了眼内手术磁铁不能松解吸附异物现象。
为了避免术中出血和网膜撕裂，对后极部视网膜下异物先行水下透热电凝，再用可弯曲硅胶导管针将异物推出至视网膜裂孔处取出，这比切开视网膜优越，避免可能发生的细胞增殖(15)。对机化包裹异物，用器械切开后进行眼内磁吸，以预防铁锈沉着症。在切除晶体和玻璃体后，对较大异物可用镊子抓取送至前房从角巩缘取出(6)。
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2.2.3 合并眼内炎及金属沉着症：及时取出异物可明显减少眼内炎发生。当严重眼内炎发生后，应用玻璃体手术联合球内抗生素注射。可清除玻璃体腔内病原菌、炎性细胞及毒性产物，并收集足够标本以提高细菌阳性培养率。但异物如未及时取出，将带来潜在问题。含铜异物可产生急性铜质沉着症。为避免视网膜毒性损害，应早行玻璃体手术。而对引起铁锈症的含铁异物，Sneed(9)认为ERG有降低者需行玻璃体手术及眼内磁吸。
2.2.4 视网膜脱离的防治：为了减少增生支架结构和解除牵引，必须切除损伤、积血玻璃体及机化条索。通过气液交换或硅油填充及巩膜环扎等促使网膜平复。而无论是否有网脱存在，放置预防性巩膜环扎带可降低术后牵引性视网膜脱离的发生(16)。
3 手术疗效
由于玻璃体手术应用，使许多常规手术难以取出异物能在直视下安全有效摘除，视功能得到了更好的保护，手术成功率高达96.8%(17)。但由于多种因素影响，早期文献报告术后复明率为40%～63%(6，16)。近年资料则显示术后81.8%～84.6%保持或较术前视力提高(17，18)。Karel(1995)研究158例后段异物治疗视力问题，证实经PPV取出异物磁吸法有较高的视功能(19)。
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关于视网膜内异物尤其是后极部异物，因治疗难度大和疗效差，常规手术有高达87%继发网脱发生率，因而进行PPV是完全必要的。Ahmadieh(1994)(20)在一组75例采用PPV治疗研究中，取得了较好结果，术后61.8%视力达0.1以上。虽然有38例进行光凝或冷凝，但在随访中仍有25%网脱发生。说明这类手术仍需减少并发症的发生。
4 影响预后因素
4.1 术前眼部损伤情况：术前视力损害程度、玻璃体积血程度和异物类型、位置或大小，以及有无眼内炎或金属沉着症都是影响术后复明的因素。
4.2 玻璃体手术切除范围：早期观点只切除视轴中心玻璃体，暴露后极部，并切除异物周病变。Greger(21)进行眼穿孔伤实验研究，结果表明轴性切除比完全切除术后牵引性视网膜脱离发病率高。
4.3 医源性视网膜裂孔及脱离：多与手术操作有关，应注意避免由异物镊造成裂孔，在取异物时，尤其网膜下异物，应先行光凝做堤坝。预防性巩膜环扎可降低术后网脱发生。即便如此，仍有小部分术后发现牵引性网脱(22)。目前认为发生机理可能与后皮质残留或基底部残留增殖有关，预防措施在于手术应彻底切除。
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4.4 其他因素：如低眼压、眼球萎缩等。可能与术后睫状体膜及前段PVR形成有关。需进行膜剥离及玻璃体基底切开，但预后较差。
5 结语
玻璃体手术应用于治疗眼后段异物伤，不仅可进行精确有效眼内异物取出，同时还可施行晶体和玻璃体切除和视网膜复位等复杂操作，以达到恢复眼组织功能完整目的。通过一次联合手术，使伤眼能在短时间内改善预后，这是其他手术所不能达到的。但由于外伤复杂性，有一些问题仍未明确，相信通过更多病例观察，可进一步展现该手术的价值。
参考文献
[1]Williams DF,Mieler WF,Abrams GW,et al.Results and prognositic factors in penetrating oculor injuries with retained intraocular foreign body.Ophthalmology 1988;95:911
, http://www.100md.com
[2]Ryan SJ.Traction retinal detachment XLIX Edward Jackson memorial lecture.Am J Ophthalmol 1993;115:1
[3]Coleman DJ.Early vitrectomy in the managemnt of the severely traumatized eye.Am J Ophthalmol 1982;93:543
[4]Peyman GA,Raichand M,Goldberg MF,et al.Vitrectomy in the management of intraocular foreign bodies and their complication.Br J Ophthalmol 1980;64:476
[5]Spalsing SC,Sternberg PJ.Controversies in the managment of posterior segment ocular trauma.Retina 1990;10 sppl 1:76
, http://www.100md.com
[6]Michels,RG.Vitrectomy methods in penetrating ocular trauma.Ophthalmology 1980;87:629
[7]姜中蓉译.处理眼外伤的成功要道.眼科精粹 1996；24(5)：59
[8]Esmaeli B,Elner SG,Shork MA,et al.Visual outcome and ocular survival after penetrating trauma.A clinicopathologic study.Ophthalmology 1995;102:393
[9]Sneed SR,Weimgeist TA.Management of Siderosis Bulbi due to a retained Ironcontaining intraocular foreign body.Opthalmology 1990;97:375
, 百拇医药
[10]惠延年.美国第二届眼外伤讨论会概况.国外医学眼科册 1987；11(5)：301
[11]De Juan EJr,Sternbrg PJr,Michels RG.Timing of vitrectomy after penetrating ocular injury.Ophthalmology 1984;91:1072
[12]Lusher MM,Greren CM.Yu DD.Posterior chamber intraocular lens implantation combined with lensctomy vitrectomy and intraretinal foreign body romovel.Arch Ophthalmol 1992;110:127
[13]惠延年.日内瓦第二届眼外伤讨论会.眼科 1992；1(1)：50
, 百拇医药
[14]McCuen BW Ⅱ,Hickingbotham D.A new ratractable micromagent for traocular foreign body removal.Arch Ophthalmol 1989;107:1819
[15]Joondeph BC,Flyan HW.Management of subretinal foreign bodies with a cannulated extrusion needle.Am J Ophthalmol 1990;110:250
[16]Brinton GS,Aabery TM,Reeser FH,et al.Surgical results in ocular trauma involving the posterior segment.Am J Ophthalmol 1982;93:271
[17]Zhang XF.Combined surgery of vitrectomy and intraocular foreign body extraction.Chung Hua Yen Ko Tso Chin 1989;25(1):6
, 百拇医药
[18]Barraguer C,Colombia B.Extraction of intraocular foreign bodies by pars plana vitrectomy.A retrospective study.Ophthalmologica 1991;202:173
[19]Karel I,Diblik P.Management of posterior segment foreign bodies and long-term results.Eur J Ophthalmol 1995;5:113
[20]Ahmadieh H,Sajjadi H,Azarmina M,et al.Surgical management of intraretinal foreign bodies.Retina 1994;14:397
[21]Greor Z,FRCS,Ryan SJ.Complete and core vitrectomies in the treatment of experimental posterior penetrating eye injury in the Rhesus Monkey.Arch Ophthalmol 1983;101:441
[22]Ahmadieh H,Sohilian M,Azarmina M,et al.Vitrectomy in ocular trauma:Factors influencing final visual outcome.Retina 1993;13:107, 百拇医药
单位：广西区人民医院
关键词：
广西医学990238 莫梓坚审校
眼内异物伤的危害，不仅在于机械损伤以及所致感染和毒性反应，而且还在于牵引性视网膜脱离和眼球萎缩等继发改变。因而采取合理手术处理，对伤眼预后意义重大。玻璃体手术出现引起了眼内异物伤治疗的革命(1)，而技术和设备的改进，使其成为摘除眼内异物安全、主要的方法，本文就近年来有关文献做一综述。
1 手术的必要性和特殊性
眼异物伤常合并白内障、玻璃体积血、视网膜等严重损害视功能的合并症。实验室研究表明(2，3)，眼穿通伤合并严重玻璃体积血也可引起牵引性视网膜脱离。其机理是由于血液、晶体皮质等炎性产物刺激眼内细胞沿睫状体和视网膜或玻璃体胶原支架增生，形成纤维化，进而导致视网膜脱离或眼球萎缩。这是继发并发症致盲的重要病理因素。
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常规眼内磁吸摘除异物手术，可减少异物诱发感染和刺激，但术后有54%白内障，37%～39%玻璃体积血和21%视网膜脱离并发症，甚至有高达20%～31%失败率(4，5)。应注意的是上述病理损害并未因异物摘除而停止，眼内增殖等继发改变依然危及伤眼预后。因此，异物伤治疗不仅要摘除异物，重要的是维持功能完整和减少术后继发改变。玻璃体手术不仅可清除混浊晶体和玻璃体，并在直视下摘除异物，减少盲目性和损伤。因而手术精确可靠。此外，在手术中还可评价视网膜损伤程度及范围，以便同时处理玻璃体积血、视网膜脱离和眼内炎等导致伤眼失明或萎缩其他并发症。
由于手术切除玻璃体条索和出血，故可减少和预防继发并发症(2，5～7)。Esmaelt(1995)进行一项临床病理研究，结果表明在预后较差的病例中，玻璃体切除可减少可能发生的眼球摘除(8)。
自从玻璃体手术在治疗眼后段异物伤应用，引起摘除眼后段磁性异物最佳术式的争论。临床研究强调眼外磁吸仍有作用，但也不否认玻璃体手术的重要性。较多医生提倡以下情况用玻璃体手术处理(5～7,9)：(1)眼后段非磁性异物；(2)磁性异物(2mm以上)合并玻璃体积血或/和白内障及瞳孔闭锁；(3)巨大异物；(4)后极部及视网膜下异物；(5)眼外磁吸失败者；(6)合并视网膜脱离或裂孔；(7)与球壁粘连或有包膜形成者；(8)爆炸伤等所致碎屑或粉末；(9)合并眼内炎或金属沉着症；(10)合并角膜混浊、裂伤和血染等。
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2 手术方式和方法
2.1 手术时机：对由异物伤引起眼内炎或毒性较大的异物，立即进行手术或与伤口修复同时进行这一观点，已得到较一致承认(2，5，6)。而对异物合并玻璃体积血时手术时机仍存在争论。Coleman(3)认为眼穿通伤后2～3天内手术，清除破碎晶体和出血玻璃体，可减轻眼内增殖的危险。而Ryan等(10，11)主张手术宜在4～10天内进行。理由是可进一步评估伤眼，而且玻璃体后脱离将在1～2周后发生，延期手术易切除玻璃体后皮质，并减少由伤后葡萄膜充血引起严重出血问题发生。关于后期治疗瞳孔闭锁和网脱等迟发并发症，只要在永久性损害未出现之前均可进行。
2.2 手术方式和技术
2.2.1 对异物伴屈光间质混浊处理：后段玻璃体切除术(PPV)可将破碎晶体、玻璃体和支架条索切除。手术目的是让视网膜构成影像，暴露异物和视网膜损伤部位，并在直视下采取更安全有效的治疗。Shusher(12)(1992)报告2例玻璃体晶体切除联合视网膜内异物摘除术，术中保留晶体前囊膜并同时植入后房人工晶体，手术获得成功。其结果提示人工晶体植入可做为异物伤治疗辅助措施。
, 百拇医药
由于外伤所致角膜裂伤、水肿或血染，限制玻璃体手术施行。Lander或Eckard设计的临时性人工角膜可帮助进行手术，眼底能清楚地看到，但在手术结束时需施行角膜移植(7)。另外，日本Ando(1992)(13)在技术革新方面，将连接显示器20号内窥镜应用于角膜混浊病例，也能方便进行PPV和眼内光凝等操作。
2.2.2 摘除眼内异物：对于赤道前磁性异物，理论上在磁吸术后也需玻璃体切除。因为经过巩膜吸出异物可致玻璃体和视网膜嵌塞出口处，由双孔伤引起所有后果均可出现。而在摘除非磁性异物时，应通过顶压巩膜或用眼内镊直接取出(6)。对赤道部或其后的异物，眼内磁铁有助于施行磁性异物取出。McGuen(1989)发明一种可伸缩微型磁铁(14)，改变了眼内手术磁铁不能松解吸附异物现象。
为了避免术中出血和网膜撕裂，对后极部视网膜下异物先行水下透热电凝，再用可弯曲硅胶导管针将异物推出至视网膜裂孔处取出，这比切开视网膜优越，避免可能发生的细胞增殖(15)。对机化包裹异物，用器械切开后进行眼内磁吸，以预防铁锈沉着症。在切除晶体和玻璃体后，对较大异物可用镊子抓取送至前房从角巩缘取出(6)。
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2.2.3 合并眼内炎及金属沉着症：及时取出异物可明显减少眼内炎发生。当严重眼内炎发生后，应用玻璃体手术联合球内抗生素注射。可清除玻璃体腔内病原菌、炎性细胞及毒性产物，并收集足够标本以提高细菌阳性培养率。但异物如未及时取出，将带来潜在问题。含铜异物可产生急性铜质沉着症。为避免视网膜毒性损害，应早行玻璃体手术。而对引起铁锈症的含铁异物，Sneed(9)认为ERG有降低者需行玻璃体手术及眼内磁吸。
2.2.4 视网膜脱离的防治：为了减少增生支架结构和解除牵引，必须切除损伤、积血玻璃体及机化条索。通过气液交换或硅油填充及巩膜环扎等促使网膜平复。而无论是否有网脱存在，放置预防性巩膜环扎带可降低术后牵引性视网膜脱离的发生(16)。
3 手术疗效
由于玻璃体手术应用，使许多常规手术难以取出异物能在直视下安全有效摘除，视功能得到了更好的保护，手术成功率高达96.8%(17)。但由于多种因素影响，早期文献报告术后复明率为40%～63%(6，16)。近年资料则显示术后81.8%～84.6%保持或较术前视力提高(17，18)。Karel(1995)研究158例后段异物治疗视力问题，证实经PPV取出异物磁吸法有较高的视功能(19)。
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关于视网膜内异物尤其是后极部异物，因治疗难度大和疗效差，常规手术有高达87%继发网脱发生率，因而进行PPV是完全必要的。Ahmadieh(1994)(20)在一组75例采用PPV治疗研究中，取得了较好结果，术后61.8%视力达0.1以上。虽然有38例进行光凝或冷凝，但在随访中仍有25%网脱发生。说明这类手术仍需减少并发症的发生。
4 影响预后因素
4.1 术前眼部损伤情况：术前视力损害程度、玻璃体积血程度和异物类型、位置或大小，以及有无眼内炎或金属沉着症都是影响术后复明的因素。
4.2 玻璃体手术切除范围：早期观点只切除视轴中心玻璃体，暴露后极部，并切除异物周病变。Greger(21)进行眼穿孔伤实验研究，结果表明轴性切除比完全切除术后牵引性视网膜脱离发病率高。
4.3 医源性视网膜裂孔及脱离：多与手术操作有关，应注意避免由异物镊造成裂孔，在取异物时，尤其网膜下异物，应先行光凝做堤坝。预防性巩膜环扎可降低术后网脱发生。即便如此，仍有小部分术后发现牵引性网脱(22)。目前认为发生机理可能与后皮质残留或基底部残留增殖有关，预防措施在于手术应彻底切除。
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4.4 其他因素：如低眼压、眼球萎缩等。可能与术后睫状体膜及前段PVR形成有关。需进行膜剥离及玻璃体基底切开，但预后较差。
5 结语
玻璃体手术应用于治疗眼后段异物伤，不仅可进行精确有效眼内异物取出，同时还可施行晶体和玻璃体切除和视网膜复位等复杂操作，以达到恢复眼组织功能完整目的。通过一次联合手术，使伤眼能在短时间内改善预后，这是其他手术所不能达到的。但由于外伤复杂性，有一些问题仍未明确，相信通过更多病例观察，可进一步展现该手术的价值。
参考文献
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