肾细胞癌的CT诊断(附112例分析)
作者：朱方敏 黄容泰
单位：广西医科大学一附院放射科
关键词：肾细胞癌；体层摄影术；X线计算机
广西医学990218
摘要 为了进一步研究CT对肾细胞癌的诊断价值，笔者分析了经手术切除病理证实的112例肾细胞癌的临床CT表现。结果CT特征表现为：(1)84例肿块呈分叶状，边界不清，有短毛刺，并与肾周筋膜相连；(2)17例肿块周边弧线状或中心斑点状钙化；(3)46例肿块直径超过5cm者，密度不均，增强后坏死、囊变呈更低密度区；(4)8例直径≤3cm的小肾癌，长在肾实质内，边缘较清楚，密度不均。并就肿瘤分期及鉴别诊断进行了讨论。认为CT是诊断肾细胞癌最有价值的检查方法之一，CT表现可为术前定性诊断及术前分期，确定治疗方案及估计预后提供重要依据。分叶状肿块边缘有短毛刺并与肾周筋膜相连是肾细胞癌的特征性表现。
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肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾脏原发恶性肿瘤的80%～90%，全身肿瘤的1%～3%(1～3)。随着影像技术的发展，尤其是CT的临床应用，提高了肾脏疾病的诊断水平。笔者就我院手术病理证实的112例肾细胞癌作一报道，重点分析其CT表现，以进一步提高肾细胞癌的CT诊断水平。
1 材料和方法
我院1991～1997年收治经手术病理证实的肾癌112例，其中透明细胞癌51例，颗粒细胞癌30例，透明细胞颗粒细胞混合癌29例，肾腺瘤恶变2例。男87例，女25例，男女之比为2.7∶1，年龄30～70岁，平均52.5岁，以45～60岁居多。主要临床表现为无痛性全程血尿56例，腰痛35例，腹块10例，有膀胱刺激症状2例，11例无临床症状而体检发现。泌尿系外症状如发热、消瘦、贫血、高血压等8例，发现肝、颅脑转移继而发现肾癌者3例。左肾55例，右肾57例。。
采用日本岛津SCT-3000TE全身扫描机，常规CT平扫和静脉团注增强扫描，层厚及间距各10mm。
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2 结果
2.1 肾细胞癌的CT表现：(1)肾脏形态的改变：肾影增大变形78例，肿瘤局部向肾外突出26例，肾脏不变形8例。(2)病变的位置：肿瘤位于肾的上极47例，下极60例，位于肾中部近肾门处5例。(3)肿瘤的形状、密度：肿瘤呈圆形或卵圆形28例，不规则形或分叶状84例。平扫时呈低密度57例，等密度4例，高密度5例，肿瘤内密度不均或有坏死、囊变区46例，肿瘤内中心或周边散在斑点状或弧线状钙化17例。(4)肿瘤边缘：94例肿瘤边缘不清，有短毛刺形成，并与肾周筋膜相连。18例可见肿瘤边缘清楚。(5)肿瘤的强化：注射造影剂后所有肿瘤呈轻度强化，但明显低于肾组织强化，其中46例肿瘤直径>5cm者，其内呈不规则强化，坏死囊变区无强化而呈边界清楚的更低密度区。(6)肾盂肾盏改变：42例肾盂肾盏受压变形移位，54例肾盂肾盏破坏不明显，16例肾盏边缘受侵不规则破坏。(7)肿瘤的转移：25例有肾静脉的扩张，但无充盈缺损影，10例可见肾静脉或下腔静脉内充盈缺损，13例肾门或腹主动脉旁有肿大的淋巴结，2例肺内有多发结节灶，2例脑内结节灶，1例颅骨破坏，1例肝内转移。
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2.2 肾癌的分期：根据病变侵犯的范围及有无转移，我们对112例肾癌参照Robson CT分期标准将其分为四期：Ⅰ期肿瘤局限于肾包膜内21例占18.8%。Ⅱ期肿瘤位于肾筋膜内38例占33.9%。Ⅲ期肿瘤侵及肾静脉和下腔静脉或局部淋巴结转移48例占42.9%。Ⅳ期邻近器官受侵或远处转移5例占4.5%。术前分期，对临床制订治疗方案和估计预后很有帮助。
3 讨论
3.1 肾癌的临床特征：肾癌男多于女，年龄50岁以上多见，单侧单发，肿瘤发生在肾上极多于肾下极，本组肾下极多于肾上极，与文献报道不同(1)。典型临床表现是血尿、腰痛、肿块，三者同时出现多属晚期(3～6)。本组具有血尿者占50%，腰痛者占31.3%，腹块者占9%，同时具有血尿、腰痛及肿块者仅4例占3.5%，比文献报道(5，27)三种症状齐全者10%～14.2%要低。单独无痛性血尿是肾癌的早期症状，应不失时机地进行影像检查。肾外表现以发热多见，占8.2%，其次消瘦、贫血、高血压等。肾外表现有时会影响肾癌的诊断，值得注意。另本组有9.8%病例无临床症状而体检B超发现作CT确诊。故CT是发现早期肾癌的最佳方法之一。
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3.2 肾癌的CT诊断
3.2.1 圆形、类圆形或不规则的软组织肿块，肿块直径≥5cm者，多呈分叶状，浸润性生长，边界不清，有短毛刺，并与肾周筋膜相连。本组84例(占75%)，此征象是诊断肾细胞癌的主要指征之一。
3.2.2 肿块周边弧线状或中心斑点状钙化是诊断肾细胞癌的佐证。本组17例(占15.1%)。Danids等认为肿块内中央部钙化，不论钙化是什么类型都是诊断恶性肿瘤比较可靠的指征。我们同意此看法。
3.2.3 肿瘤密度不均，肿瘤直径超过5cm者，常由于坏死、囊变、出血或钙化，使肿块内密度不均，增强后肿瘤不均匀强化是其特点；坏死、囊变呈更低密度区(3～6)。本组46例占41%。其各不同时期相强化的CT值总低于周围正常肾组织。本组所有病例均有此表现。另外，本组还有9例占8%，肿瘤在CT平扫时呈等密度或略高密度，若没有肾外形改变，很容易漏诊。增强后均与正常肾组织密度有明显差异，略高密度影与新鲜出血有关。所以，作者强调增强扫描对诊断肾细胞癌至关重要。
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3.2.4 肿瘤位于肾实质内，直径≤3cm者，肾轮廓未见异常，有假包膜形成，边缘较清楚，密度不均匀。为小肾癌的特征表现。本组8例中6例经CT诊断，最后病理证实。对小肾癌采用薄层CT扫描或螺旋CT扫描可提供更准确的诊断。
3.3 肾癌的远处转移，有时仅有远处转移表现，而后检查才发现肾癌，本组一例表现为颅骨骨性肿块，头颅CT类似脑膜肉瘤，术后病检为透明细胞癌。另一例肝脏内巨大肿块，CT类似肝癌，手术证实病灶来自肾脏。病理为透明细胞癌。由此可见对不典型病例，在作局部病灶诊断的同时，思路要开拓些。
3.4 鉴别诊断肾癌主要与下列疾病鉴别
3.4.1 肾盂癌(4～6,11)：肾盂癌位于肾盂肾盏内，肿块以肾门肾盂为中心向周围生长，肾轮廓规则增大，形态保持正常。而肾癌位于肾实质内，呈偏心性增大，肾轮廓不规则，形态异常，可有钙化。但肿瘤过大时亦难鉴别。
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3.4.2 肾转移癌(4～6)：肾转移癌多来自肺癌、乳腺癌和胃癌。病灶小而多发，CT表现为低密度灶，当为单发转移时，若已知原发病灶可确诊。否则与肾癌鉴别困难。
3.4.3 肾血管平滑肌脂肪瘤(4～6,12～13)：特征性CT表现为肿块内含有脂肪成分。CT值-40∽-120Hu，瘤体大小不一，边界清楚，可多发，与肾癌鉴别不难。当肿块以血管、平滑肌为主要成分或肿瘤内新鲜出血时，类似于肾癌。笔者同期收集到8例曾误诊为肾癌。但肾癌常呈浸润性生长，边界不清，短毛刺，分叶状。薄层CT扫描有助鉴别诊断。
3.4.4 肾脏炎性肿块(5，14)：CT表现无特征性，平扫为稍低或等密度，增加轻度强化，显示不均匀低密度，边缘欠清，难与肾癌鉴别，但临床上常有发热，CT表现常有肾筋膜增厚及脓肿形成可资鉴别。
3.4.5 复杂性囊肿(4～8,15)：单纯性肾囊肿易与肾癌区别，若囊肿内出血或继发感染时，囊内可呈高密度影，有时与肾癌混淆。本组1例巨大囊性肾癌，曾误诊为肾囊肿，最后病理确诊。回顾分析，肿瘤呈分叶状，边缘毛糙，囊内有肿瘤组织及坏死组织。
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参考文献
[1]马腾骧，吴恩惠，李松年，等.肾脏肿瘤的影像诊断(一).临床医学影像杂志 1996；7(1)：36
[2]倪希和，曹代荣，游瑞雄，等.肾肿瘤CT征象探讨(附36例报告).实用放射学杂志 1996；12(12)：735
[3]Helenon O,Chrettien Y,Paraf F.Renal cell carcinomacontaining fat:demonstration with CT.Radiology 1993；188：429
[4]李果珍主编.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社，1994：517
[5]周康荣主编.腹部CT.第1版.上海：上海医科大学出版社，1996：169
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[6]Bosniak MA.Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors.Urol Clin North Am 1993；20：217
[7]赵伟鹏.肾肿瘤影像诊断的价值初探.临床泌尿外科杂志 1990；5(3)：136
[8]卢 延.肾肿瘤的CT诊断.临床医学影像杂志 1994；5(1)：6
[9]Bosnick MA.The small(≤3cm)renal parenchymal tumors:Dectection;diagnosis and controversises.Radiology 1991；179：307
[10]周 诚，陈 敏，张 涛，等.小肾癌的CT诊断.中华放射学杂志 1991；25卷(增刊)：52
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[11]李向发，方民豪，廖惜云，等.肾盂癌的CT诊断及其评价.中华放射学杂志 1995；29(10)：710
[12]Wegemer OH.Whole body computered tomography 1993；81：43
[13]刘颖华，韦嘉湖，刘振春.肾血管肌肉脂肪瘤的CT诊断(附8例报告).中华放射学杂志 1996：(1)：21
[14]邱光准.肾肿瘤和炎性肿块的CT诊断.中华放射学杂志 1995；29(7)：495
[15]Bosniek M A.Current radiological approach to renalcysts.Radiology 1986；158：1, 百拇医药
单位：广西医科大学一附院放射科
关键词：肾细胞癌；体层摄影术；X线计算机
广西医学990218
摘要 为了进一步研究CT对肾细胞癌的诊断价值，笔者分析了经手术切除病理证实的112例肾细胞癌的临床CT表现。结果CT特征表现为：(1)84例肿块呈分叶状，边界不清，有短毛刺，并与肾周筋膜相连；(2)17例肿块周边弧线状或中心斑点状钙化；(3)46例肿块直径超过5cm者，密度不均，增强后坏死、囊变呈更低密度区；(4)8例直径≤3cm的小肾癌，长在肾实质内，边缘较清楚，密度不均。并就肿瘤分期及鉴别诊断进行了讨论。认为CT是诊断肾细胞癌最有价值的检查方法之一，CT表现可为术前定性诊断及术前分期，确定治疗方案及估计预后提供重要依据。分叶状肿块边缘有短毛刺并与肾周筋膜相连是肾细胞癌的特征性表现。
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肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤，占肾脏原发恶性肿瘤的80%～90%，全身肿瘤的1%～3%(1～3)。随着影像技术的发展，尤其是CT的临床应用，提高了肾脏疾病的诊断水平。笔者就我院手术病理证实的112例肾细胞癌作一报道，重点分析其CT表现，以进一步提高肾细胞癌的CT诊断水平。
1 材料和方法
我院1991～1997年收治经手术病理证实的肾癌112例，其中透明细胞癌51例，颗粒细胞癌30例，透明细胞颗粒细胞混合癌29例，肾腺瘤恶变2例。男87例，女25例，男女之比为2.7∶1，年龄30～70岁，平均52.5岁，以45～60岁居多。主要临床表现为无痛性全程血尿56例，腰痛35例，腹块10例，有膀胱刺激症状2例，11例无临床症状而体检发现。泌尿系外症状如发热、消瘦、贫血、高血压等8例，发现肝、颅脑转移继而发现肾癌者3例。左肾55例，右肾57例。。
采用日本岛津SCT-3000TE全身扫描机，常规CT平扫和静脉团注增强扫描，层厚及间距各10mm。
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2 结果
2.1 肾细胞癌的CT表现：(1)肾脏形态的改变：肾影增大变形78例，肿瘤局部向肾外突出26例，肾脏不变形8例。(2)病变的位置：肿瘤位于肾的上极47例，下极60例，位于肾中部近肾门处5例。(3)肿瘤的形状、密度：肿瘤呈圆形或卵圆形28例，不规则形或分叶状84例。平扫时呈低密度57例，等密度4例，高密度5例，肿瘤内密度不均或有坏死、囊变区46例，肿瘤内中心或周边散在斑点状或弧线状钙化17例。(4)肿瘤边缘：94例肿瘤边缘不清，有短毛刺形成，并与肾周筋膜相连。18例可见肿瘤边缘清楚。(5)肿瘤的强化：注射造影剂后所有肿瘤呈轻度强化，但明显低于肾组织强化，其中46例肿瘤直径>5cm者，其内呈不规则强化，坏死囊变区无强化而呈边界清楚的更低密度区。(6)肾盂肾盏改变：42例肾盂肾盏受压变形移位，54例肾盂肾盏破坏不明显，16例肾盏边缘受侵不规则破坏。(7)肿瘤的转移：25例有肾静脉的扩张，但无充盈缺损影，10例可见肾静脉或下腔静脉内充盈缺损，13例肾门或腹主动脉旁有肿大的淋巴结，2例肺内有多发结节灶，2例脑内结节灶，1例颅骨破坏，1例肝内转移。
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2.2 肾癌的分期：根据病变侵犯的范围及有无转移，我们对112例肾癌参照Robson CT分期标准将其分为四期：Ⅰ期肿瘤局限于肾包膜内21例占18.8%。Ⅱ期肿瘤位于肾筋膜内38例占33.9%。Ⅲ期肿瘤侵及肾静脉和下腔静脉或局部淋巴结转移48例占42.9%。Ⅳ期邻近器官受侵或远处转移5例占4.5%。术前分期，对临床制订治疗方案和估计预后很有帮助。
3 讨论
3.1 肾癌的临床特征：肾癌男多于女，年龄50岁以上多见，单侧单发，肿瘤发生在肾上极多于肾下极，本组肾下极多于肾上极，与文献报道不同(1)。典型临床表现是血尿、腰痛、肿块，三者同时出现多属晚期(3～6)。本组具有血尿者占50%，腰痛者占31.3%，腹块者占9%，同时具有血尿、腰痛及肿块者仅4例占3.5%，比文献报道(5，27)三种症状齐全者10%～14.2%要低。单独无痛性血尿是肾癌的早期症状，应不失时机地进行影像检查。肾外表现以发热多见，占8.2%，其次消瘦、贫血、高血压等。肾外表现有时会影响肾癌的诊断，值得注意。另本组有9.8%病例无临床症状而体检B超发现作CT确诊。故CT是发现早期肾癌的最佳方法之一。
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3.2 肾癌的CT诊断
3.2.1 圆形、类圆形或不规则的软组织肿块，肿块直径≥5cm者，多呈分叶状，浸润性生长，边界不清，有短毛刺，并与肾周筋膜相连。本组84例(占75%)，此征象是诊断肾细胞癌的主要指征之一。
3.2.2 肿块周边弧线状或中心斑点状钙化是诊断肾细胞癌的佐证。本组17例(占15.1%)。Danids等认为肿块内中央部钙化，不论钙化是什么类型都是诊断恶性肿瘤比较可靠的指征。我们同意此看法。
3.2.3 肿瘤密度不均，肿瘤直径超过5cm者，常由于坏死、囊变、出血或钙化，使肿块内密度不均，增强后肿瘤不均匀强化是其特点；坏死、囊变呈更低密度区(3～6)。本组46例占41%。其各不同时期相强化的CT值总低于周围正常肾组织。本组所有病例均有此表现。另外，本组还有9例占8%，肿瘤在CT平扫时呈等密度或略高密度，若没有肾外形改变，很容易漏诊。增强后均与正常肾组织密度有明显差异，略高密度影与新鲜出血有关。所以，作者强调增强扫描对诊断肾细胞癌至关重要。
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3.2.4 肿瘤位于肾实质内，直径≤3cm者，肾轮廓未见异常，有假包膜形成，边缘较清楚，密度不均匀。为小肾癌的特征表现。本组8例中6例经CT诊断，最后病理证实。对小肾癌采用薄层CT扫描或螺旋CT扫描可提供更准确的诊断。
3.3 肾癌的远处转移，有时仅有远处转移表现，而后检查才发现肾癌，本组一例表现为颅骨骨性肿块，头颅CT类似脑膜肉瘤，术后病检为透明细胞癌。另一例肝脏内巨大肿块，CT类似肝癌，手术证实病灶来自肾脏。病理为透明细胞癌。由此可见对不典型病例，在作局部病灶诊断的同时，思路要开拓些。
3.4 鉴别诊断肾癌主要与下列疾病鉴别
3.4.1 肾盂癌(4～6,11)：肾盂癌位于肾盂肾盏内，肿块以肾门肾盂为中心向周围生长，肾轮廓规则增大，形态保持正常。而肾癌位于肾实质内，呈偏心性增大，肾轮廓不规则，形态异常，可有钙化。但肿瘤过大时亦难鉴别。
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3.4.2 肾转移癌(4～6)：肾转移癌多来自肺癌、乳腺癌和胃癌。病灶小而多发，CT表现为低密度灶，当为单发转移时，若已知原发病灶可确诊。否则与肾癌鉴别困难。
3.4.3 肾血管平滑肌脂肪瘤(4～6,12～13)：特征性CT表现为肿块内含有脂肪成分。CT值-40∽-120Hu，瘤体大小不一，边界清楚，可多发，与肾癌鉴别不难。当肿块以血管、平滑肌为主要成分或肿瘤内新鲜出血时，类似于肾癌。笔者同期收集到8例曾误诊为肾癌。但肾癌常呈浸润性生长，边界不清，短毛刺，分叶状。薄层CT扫描有助鉴别诊断。
3.4.4 肾脏炎性肿块(5，14)：CT表现无特征性，平扫为稍低或等密度，增加轻度强化，显示不均匀低密度，边缘欠清，难与肾癌鉴别，但临床上常有发热，CT表现常有肾筋膜增厚及脓肿形成可资鉴别。
3.4.5 复杂性囊肿(4～8,15)：单纯性肾囊肿易与肾癌区别，若囊肿内出血或继发感染时，囊内可呈高密度影，有时与肾癌混淆。本组1例巨大囊性肾癌，曾误诊为肾囊肿，最后病理确诊。回顾分析，肿瘤呈分叶状，边缘毛糙，囊内有肿瘤组织及坏死组织。
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