急性左心衰竭186例临床分析
作者：罗振智
单位：南宁铁路医院
关键词：
广西医学990270
急性左心衰竭是内科常见急症，救治不及时病死率较高，是急诊领域研究课题之一(1)。笔者对我院1990年9月至1998年8月间收治的186例急性左心衰竭进行临床分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与性别：男性100例，女性86例，男女之比为1.2∶1。年龄19～90岁，平均68.2岁，≥60岁者148例，占79%。
1.2 诊断标准：本组诊断标准参照《实用内科学》(2)。全部患者均有基础心脏病，突然发生呼吸困难，端坐呼吸、焦虑不安、紫绀、大汗、双肺布满湿罗音。心率≥110次/分。X线心影增大或B超左心腔扩大。
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1.3 基础疾病：冠心病118例，占63%；高血压心脏病56例，占30%；瓣膜性心脏病22例，占12%；原发心肌病变17例，占9%；其它9例。其中，冠心合并高心23例，占12%；冠心合并肺心11例，占6%。
1.4 诱发因素：呼吸道感染58例，占31%；体力超负荷36例，占19%；情绪激动24例，占13%；睡眠状态、没有明显诱因27例，占15%；高血压56例，占30%；心绞痛16例，占5%；急性心肌梗塞14例，占8%。
1.5 抢救措施：常规进行强心、利尿、抗感染治疗，在此基础上，使用硝酸甘油持续静脉滴注，开始剂量为50～100μg/分滴速，每10分钟监测呼吸、血压、心率1次，据此调整滴注速度，直至心衰缓解。对部分血压明显升高病例，以硝普钠代替硝酸甘油滴入，方法相同。
1.6 心衰缓解标准：呼吸困难消失、呼吸频率减少10次/分以上和/或减少至20次/分以下，肺部罗音明显减少或消失；心率下降20次/分以上或/和降至100次/分以下；患者安静、大汗终止。
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1.7 临床转归：30分钟内缓解80例，占43%；30分钟至1小时缓解68例，占37%；1～24小时缓解35例，占18%；24小时内死亡3例，占1.6%。
2 讨论
本组病例年龄跨度较大，19～90岁。其中，60岁以上占79%，提示老年人容易发生急性左心衰。由于增龄、心脏结缔组织、胶原成份增加，对钙摄取率下降，顺应性降低、心脏形态结构重塑，当心肌肥厚不足以克服室壁应力时，出现心室扩大伴功能减退(3)。心脏核素检查发现，老年健康人的心功能比非老年人差，老年冠心病人比非老年冠心病人也差，其左室顶峰充盈率、左室顶峰射血率和左室射血分数等左心指标均与年龄负相关(4)。
引起左心衰的基本心脏病中，以高血压、冠心病最多，占93%，其次为瓣膜病变和原发性心肌病变。老年人常患有多种心脏病，而且还患脑血管，肾血管病变。
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各种诱发因素中，以呼吸道感染最为常见，占31%，感染增加全身循环负荷，呼吸道损害的咳嗽也加重呼吸困难，对于已患有基础心脏病的老年人来说，积极预防和及时治疗呼吸道感染是重要的。其次的诱发因素是体力或精神活动相对超负荷，如洗澡、解大便等常诱发急性左心衰。老年人容易发生情绪激动而诱发左心衰，只要加以注意，这些因素是可以避免的。
急性心衰突出的症状是呼吸困难，呼气和吸气都短促、频率加快，即使以心性哮喘为表现的患者也不例外。病人烦躁不安，有频死的恐惧感。肺部有明显的湿性音，轻的位于下肺，重的两肺上下布满。后向衰竭学说认为，肺部的表现与左心室舒张末压、左房压和肺毛细血管压升高相关。一般来说，肺毛压小于2.0kPa(15mmHg)，临床不出现症状；若肺毛压升至2.0～3.3kPa(15～25mmHg)，会出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难；若进一步升至3.3～4.7kPa(25～35mmHg)，即使安静状态也出现气紧、呼吸频数、咳嗽、肺部出现湿性音、X线显示淤血改变。当肺毛压升至5.0kPa(40mmHg)以上时，临床表现为典型肺水肿(5)。
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本组有7例病人平时没有高血压病史，当发生急性左心衰时，血压明显升高，心衰缓解后，血压也降至正常水平。据认为，当左房压、肺毛细血管压高于3.3kPa时，机体处于应激状态、交感神经系统高度兴奋、儿茶酚胺分泌增加，从而引发反应性高血压(5)。心衰缓解后，应激状态解除，儿茶酚胺分泌不再增加，血压也恢复正常。可见，急性左心衰竭的发生和发展与肺毛细血管压升高之间的关系既直接又密切。凡能有效降低肺毛细血管的措施，都能有效防治急性左心衰竭的发生和发展。本组在常规治疗的基础上、应用血管扩张药硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，收到立竿见影的效果。治疗1小时内缓解率80%，24小时内总缓解率98%，病死率1.6%，与文献报道结果近似(6)。硝酸甘油和硝普钠都能扩张血管床，降低循环阻力，减少回流血量，使肺循环血量和肺血管容积的比例向良性变化，从而降低肺毛细血管压，减少液体向肺间质渗透，缓解急性左心衰竭的表现。
参考文献
[1]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.长沙：湖南科技出版社，1994：585
, http://www.100md.com
[2]陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1
[3]戴桂柱.心力衰竭病理生理概念的治疗学意 义.中华心血管病杂志 1995；23(2)：147
[4]王 浩.老年冠心病者心功能改变特点.实用老年医学 1994；8：113
[5]Johson R. Heart failure in the Practice of Cardiology. 1st ed. Boston,1980:5
[6]王建湘，阳旭军.139例老年人急性左心衰的临床特点.湖南医学 1998；15(1)：21, http://www.100md.com
单位：南宁铁路医院
关键词：
广西医学990270
急性左心衰竭是内科常见急症，救治不及时病死率较高，是急诊领域研究课题之一(1)。笔者对我院1990年9月至1998年8月间收治的186例急性左心衰竭进行临床分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与性别：男性100例，女性86例，男女之比为1.2∶1。年龄19～90岁，平均68.2岁，≥60岁者148例，占79%。
1.2 诊断标准：本组诊断标准参照《实用内科学》(2)。全部患者均有基础心脏病，突然发生呼吸困难，端坐呼吸、焦虑不安、紫绀、大汗、双肺布满湿罗音。心率≥110次/分。X线心影增大或B超左心腔扩大。
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1.3 基础疾病：冠心病118例，占63%；高血压心脏病56例，占30%；瓣膜性心脏病22例，占12%；原发心肌病变17例，占9%；其它9例。其中，冠心合并高心23例，占12%；冠心合并肺心11例，占6%。
1.4 诱发因素：呼吸道感染58例，占31%；体力超负荷36例，占19%；情绪激动24例，占13%；睡眠状态、没有明显诱因27例，占15%；高血压56例，占30%；心绞痛16例，占5%；急性心肌梗塞14例，占8%。
1.5 抢救措施：常规进行强心、利尿、抗感染治疗，在此基础上，使用硝酸甘油持续静脉滴注，开始剂量为50～100μg/分滴速，每10分钟监测呼吸、血压、心率1次，据此调整滴注速度，直至心衰缓解。对部分血压明显升高病例，以硝普钠代替硝酸甘油滴入，方法相同。
1.6 心衰缓解标准：呼吸困难消失、呼吸频率减少10次/分以上和/或减少至20次/分以下，肺部罗音明显减少或消失；心率下降20次/分以上或/和降至100次/分以下；患者安静、大汗终止。
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1.7 临床转归：30分钟内缓解80例，占43%；30分钟至1小时缓解68例，占37%；1～24小时缓解35例，占18%；24小时内死亡3例，占1.6%。
2 讨论
本组病例年龄跨度较大，19～90岁。其中，60岁以上占79%，提示老年人容易发生急性左心衰。由于增龄、心脏结缔组织、胶原成份增加，对钙摄取率下降，顺应性降低、心脏形态结构重塑，当心肌肥厚不足以克服室壁应力时，出现心室扩大伴功能减退(3)。心脏核素检查发现，老年健康人的心功能比非老年人差，老年冠心病人比非老年冠心病人也差，其左室顶峰充盈率、左室顶峰射血率和左室射血分数等左心指标均与年龄负相关(4)。
引起左心衰的基本心脏病中，以高血压、冠心病最多，占93%，其次为瓣膜病变和原发性心肌病变。老年人常患有多种心脏病，而且还患脑血管，肾血管病变。
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各种诱发因素中，以呼吸道感染最为常见，占31%，感染增加全身循环负荷，呼吸道损害的咳嗽也加重呼吸困难，对于已患有基础心脏病的老年人来说，积极预防和及时治疗呼吸道感染是重要的。其次的诱发因素是体力或精神活动相对超负荷，如洗澡、解大便等常诱发急性左心衰。老年人容易发生情绪激动而诱发左心衰，只要加以注意，这些因素是可以避免的。
急性心衰突出的症状是呼吸困难，呼气和吸气都短促、频率加快，即使以心性哮喘为表现的患者也不例外。病人烦躁不安，有频死的恐惧感。肺部有明显的湿性音，轻的位于下肺，重的两肺上下布满。后向衰竭学说认为，肺部的表现与左心室舒张末压、左房压和肺毛细血管压升高相关。一般来说，肺毛压小于2.0kPa(15mmHg)，临床不出现症状；若肺毛压升至2.0～3.3kPa(15～25mmHg)，会出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难；若进一步升至3.3～4.7kPa(25～35mmHg)，即使安静状态也出现气紧、呼吸频数、咳嗽、肺部出现湿性音、X线显示淤血改变。当肺毛压升至5.0kPa(40mmHg)以上时，临床表现为典型肺水肿(5)。
, 百拇医药
本组有7例病人平时没有高血压病史，当发生急性左心衰时，血压明显升高，心衰缓解后，血压也降至正常水平。据认为，当左房压、肺毛细血管压高于3.3kPa时，机体处于应激状态、交感神经系统高度兴奋、儿茶酚胺分泌增加，从而引发反应性高血压(5)。心衰缓解后，应激状态解除，儿茶酚胺分泌不再增加，血压也恢复正常。可见，急性左心衰竭的发生和发展与肺毛细血管压升高之间的关系既直接又密切。凡能有效降低肺毛细血管的措施，都能有效防治急性左心衰竭的发生和发展。本组在常规治疗的基础上、应用血管扩张药硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，收到立竿见影的效果。治疗1小时内缓解率80%，24小时内总缓解率98%，病死率1.6%，与文献报道结果近似(6)。硝酸甘油和硝普钠都能扩张血管床，降低循环阻力，减少回流血量，使肺循环血量和肺血管容积的比例向良性变化，从而降低肺毛细血管压，减少液体向肺间质渗透，缓解急性左心衰竭的表现。
参考文献
[1]陈国伟，郑宗锷.现代心脏内科学.长沙：湖南科技出版社，1994：585
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[2]陈灏珠主编.实用内科学.第10版.北京：人民卫生出版社，1998：1
[3]戴桂柱.心力衰竭病理生理概念的治疗学意 义.中华心血管病杂志 1995；23(2)：147
[4]王 浩.老年冠心病者心功能改变特点.实用老年医学 1994；8：113
[5]Johson R. Heart failure in the Practice of Cardiology. 1st ed. Boston,1980:5
[6]王建湘，阳旭军.139例老年人急性左心衰的临床特点.湖南医学 1998；15(1)：21, http://www.100md.com