断指再植16例的手术报告
作者：莫景木 施慧鹏
单位：广西骨伤医院：莫景木 上海市第六人民医院：施慧鹏
关键词：
广西医学990269
断指再植的技术日趋成熟，存活及成功率逐渐提高，笔者于1997年8月～1998年7月间在上海第六人民医院骨科参与的16例21指断指再植手术存活率达90.5%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例21指断指中，切割伤4例，砸伤5例，绞断3例，电锯伤4例。拇指5指，其中经指间 关节2指，掌指关节1指，近节指骨2指。食指8指，中指6指，无名指2指，断离平面经掌指关节的3指，近节指骨4指，中节指骨5指，近指间关节2指，远指间关节2指。
, 百拇医药
1.2 手术方法：一般采用臂丛麻醉。
1.2.1 首先对断指分两组彻底清创，并对神经、血管做好标记，以避免重复操作。对标志好的动脉(A)，用平头针抽吸12.5%肝素盐水冲灌血管，观察血管床情况。
1.2.2 适当缩短骨骼，以血管、神经无张力下缝合为度，用克氏针牢靠固定骨支架。若断面在拇指掌指关节及1～5的指间关节均可以做功能位骨性触合，在2～5指的掌指关节尽量修复关节面，关节面破坏严重做关节成形术。
1.2.3 吻合血管重建血液循环，吻合血管的原则是动静脉吻合数量比率为1∶1.5，先吻合静脉(V)后吻合动脉(A)，条件许可应尽量多吻合一组A、V，增加成功率。
1.2.4 肌肉、肌腱及神经在彻底清创的前提下早期修复。
1.2.5 皮肤覆盖，特别是环形切割伤，可多设计几个斜形“Z”状皮瓣，以免术后环形疤痕压迫血管影响血运。
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1.2.6 术后常规抗炎，抗凝，扩血管药物及保温支持治疗。
1.3 治疗结果：本组16例21指再植后19指存活，坏死2指，存活率90.5%，在坏死2指中，中指1例，因砸伤致远侧指间关节离断，术后第二天血循欠佳，充盈时间长，明显肿胀，皮肤发绀，肤温下降，伤口有暗红色血液渗出，经探查发现静脉明显血栓，且挫伤重，无法再吻合，予手指远端放血治疗，两天后逐渐坏死。另一指是食指，因绞伤致近指间关节离断，关节功能融合，吻合血管后第1天发现再植指肤温下降，毛细血管无充盈反应，皮肤苍白，第3天后逐渐坏死。
2 讨论
本组存活率高的原因除有良好的显微外科操作技术外，重要的是正确的清创和显微血管处理。
2.1 彻底清创：剪去失活的组织，特别是受伤的血管极易发生血栓，所以可在镜下检查吻合口，外膜无充血，无压痕，弹性好，内膜无附壁血栓，无絮状物漂浮，否则应切除或缩短骨骼或血管移植进行再植。用肝素盐水冲灌A，有利于检查血管床的好坏，又能起到液压扩张血管解痉的作用。我们发现有些断指，吻合口血管外貌很好，但利用肝素盐水冲灌A，发现V无液体流出或不畅或阻力大等异常，及早发现血管条件不好，及早放弃治疗，既减少不必要的手术也为患者减少经济损失。对于离断时间较长，外界气温比较冷，血管痉挛变细、断端不易找到血管或不易辩认时，我们采用松开止血带，首先找到喷血的A，先吻合A，然后在出血或渗血之处，极顺利地找到V，这样速度比较快，为减少断指缺血争取宝贵的时间，特别对初学者更有用，而且有报导先吻合A后吻合V，或先吻合V后吻合A，对再植存活率无显著的差异(1)。
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2.2 在16例断指再植中，尽量少剥离或不剥离血管外膜。传统的方法往往过多地剥离外膜，以避免吻合血管时带入吻合口。现在有许多学者报道不主张剥离血管外膜(2，3，4)，因为剥离外膜引起外膜上的营养血管和神经损伤，减弱血管壁的弹性，并且易引起血管痉挛。剪平的血管吻合口，在缝合时只要助手把外膜稍向外牵开就可避免带入吻合口，吻合血管后再把外膜覆盖吻合口，有外膜既可减少出血，又能促进吻合口的愈合。
2.3 在吻合血管时要稳、准、轻、巧，吻合血管要适当的张力，宁松勿紧，根据血管的口径粗细，选择合适的针线和针数，总的原则是针数适当，边距针距均匀一致，缝合后的血管口径与其他处一致或略膨大，若边距针距不当，吻合口皱缩不平，血管腔就易变窄，血管内膜就易引起不平整，引起旋涡极易造成血栓，以致手术失败，在吻合断指时尽量用10/0或11/0的针线，以减轻血管损伤，提高畅通率(4)。
2.4 我们曾 遇到在吻合完成A、V后，手指血液循环欠佳，充盈慢，肤温低，皮肤不够红润，类似血管不畅通，遂剪开吻合口，经再吻合后情况依旧，果断地结束手术，补充血容量，提高环境温度，积极应用解痉药，结果断指血液循环通畅。通过动物实验熟练掌握微血管的吻合技术，在临床工作中吻合血管便胸有成竹，若血管吻合口无狭窄、无栓塞现象，应果断地结束手术，减少不必要的重复，为再植指恢复血运，缩短缺血期减少缺血赢得时间。
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2.5 断指再植术后，往往因疤痕挛缩影响手指的功能恢复，在后期做疤痕松懈术时，我们曾遇到损伤原吻合A造成再植指缺血坏死的病例。所以本组16例21指再植，在吻合血管时不是绝对按A∶V=1∶1.5，有条件时应多吻合一组A和V，这也是成活率高的原因之一，既为手指的存活提供前题，也为今后二期恢复功能的手术创造条件。
参考文献
[1]刘芳，马虹.断指再植中静脉吻合问题的探讨.中国现代医学杂志 1997；7(8)：39
[2]陈伟南，于仲嘉，何鹤皋等.显微血管快速缝合的实验研究与临床应用.中华显微外科杂志 1995；18(3)：221
[3]王爱民(综述).显微血管端端吻合的研究进展.中华显微外科杂志 1997；20(1)77
[4]张伯勋，朱盛修.中小血管损伤修复后血栓的成因及防治.中华显微外科杂志 1987；10(3)：167, 百拇医药
单位：广西骨伤医院：莫景木 上海市第六人民医院：施慧鹏
关键词：
广西医学990269
断指再植的技术日趋成熟，存活及成功率逐渐提高，笔者于1997年8月～1998年7月间在上海第六人民医院骨科参与的16例21指断指再植手术存活率达90.5%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组16例21指断指中，切割伤4例，砸伤5例，绞断3例，电锯伤4例。拇指5指，其中经指间 关节2指，掌指关节1指，近节指骨2指。食指8指，中指6指，无名指2指，断离平面经掌指关节的3指，近节指骨4指，中节指骨5指，近指间关节2指，远指间关节2指。
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1.2 手术方法：一般采用臂丛麻醉。
1.2.1 首先对断指分两组彻底清创，并对神经、血管做好标记，以避免重复操作。对标志好的动脉(A)，用平头针抽吸12.5%肝素盐水冲灌血管，观察血管床情况。
1.2.2 适当缩短骨骼，以血管、神经无张力下缝合为度，用克氏针牢靠固定骨支架。若断面在拇指掌指关节及1～5的指间关节均可以做功能位骨性触合，在2～5指的掌指关节尽量修复关节面，关节面破坏严重做关节成形术。
1.2.3 吻合血管重建血液循环，吻合血管的原则是动静脉吻合数量比率为1∶1.5，先吻合静脉(V)后吻合动脉(A)，条件许可应尽量多吻合一组A、V，增加成功率。
1.2.4 肌肉、肌腱及神经在彻底清创的前提下早期修复。
1.2.5 皮肤覆盖，特别是环形切割伤，可多设计几个斜形“Z”状皮瓣，以免术后环形疤痕压迫血管影响血运。
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1.2.6 术后常规抗炎，抗凝，扩血管药物及保温支持治疗。
1.3 治疗结果：本组16例21指再植后19指存活，坏死2指，存活率90.5%，在坏死2指中，中指1例，因砸伤致远侧指间关节离断，术后第二天血循欠佳，充盈时间长，明显肿胀，皮肤发绀，肤温下降，伤口有暗红色血液渗出，经探查发现静脉明显血栓，且挫伤重，无法再吻合，予手指远端放血治疗，两天后逐渐坏死。另一指是食指，因绞伤致近指间关节离断，关节功能融合，吻合血管后第1天发现再植指肤温下降，毛细血管无充盈反应，皮肤苍白，第3天后逐渐坏死。
2 讨论
本组存活率高的原因除有良好的显微外科操作技术外，重要的是正确的清创和显微血管处理。
2.1 彻底清创：剪去失活的组织，特别是受伤的血管极易发生血栓，所以可在镜下检查吻合口，外膜无充血，无压痕，弹性好，内膜无附壁血栓，无絮状物漂浮，否则应切除或缩短骨骼或血管移植进行再植。用肝素盐水冲灌A，有利于检查血管床的好坏，又能起到液压扩张血管解痉的作用。我们发现有些断指，吻合口血管外貌很好，但利用肝素盐水冲灌A，发现V无液体流出或不畅或阻力大等异常，及早发现血管条件不好，及早放弃治疗，既减少不必要的手术也为患者减少经济损失。对于离断时间较长，外界气温比较冷，血管痉挛变细、断端不易找到血管或不易辩认时，我们采用松开止血带，首先找到喷血的A，先吻合A，然后在出血或渗血之处，极顺利地找到V，这样速度比较快，为减少断指缺血争取宝贵的时间，特别对初学者更有用，而且有报导先吻合A后吻合V，或先吻合V后吻合A，对再植存活率无显著的差异(1)。
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2.2 在16例断指再植中，尽量少剥离或不剥离血管外膜。传统的方法往往过多地剥离外膜，以避免吻合血管时带入吻合口。现在有许多学者报道不主张剥离血管外膜(2，3，4)，因为剥离外膜引起外膜上的营养血管和神经损伤，减弱血管壁的弹性，并且易引起血管痉挛。剪平的血管吻合口，在缝合时只要助手把外膜稍向外牵开就可避免带入吻合口，吻合血管后再把外膜覆盖吻合口，有外膜既可减少出血，又能促进吻合口的愈合。
2.3 在吻合血管时要稳、准、轻、巧，吻合血管要适当的张力，宁松勿紧，根据血管的口径粗细，选择合适的针线和针数，总的原则是针数适当，边距针距均匀一致，缝合后的血管口径与其他处一致或略膨大，若边距针距不当，吻合口皱缩不平，血管腔就易变窄，血管内膜就易引起不平整，引起旋涡极易造成血栓，以致手术失败，在吻合断指时尽量用10/0或11/0的针线，以减轻血管损伤，提高畅通率(4)。
2.4 我们曾 遇到在吻合完成A、V后，手指血液循环欠佳，充盈慢，肤温低，皮肤不够红润，类似血管不畅通，遂剪开吻合口，经再吻合后情况依旧，果断地结束手术，补充血容量，提高环境温度，积极应用解痉药，结果断指血液循环通畅。通过动物实验熟练掌握微血管的吻合技术，在临床工作中吻合血管便胸有成竹，若血管吻合口无狭窄、无栓塞现象，应果断地结束手术，减少不必要的重复，为再植指恢复血运，缩短缺血期减少缺血赢得时间。
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2.5 断指再植术后，往往因疤痕挛缩影响手指的功能恢复，在后期做疤痕松懈术时，我们曾遇到损伤原吻合A造成再植指缺血坏死的病例。所以本组16例21指再植，在吻合血管时不是绝对按A∶V=1∶1.5，有条件时应多吻合一组A和V，这也是成活率高的原因之一，既为手指的存活提供前题，也为今后二期恢复功能的手术创造条件。
参考文献
[1]刘芳，马虹.断指再植中静脉吻合问题的探讨.中国现代医学杂志 1997；7(8)：39
[2]陈伟南，于仲嘉，何鹤皋等.显微血管快速缝合的实验研究与临床应用.中华显微外科杂志 1995；18(3)：221
[3]王爱民(综述).显微血管端端吻合的研究进展.中华显微外科杂志 1997；20(1)77
[4]张伯勋，朱盛修.中小血管损伤修复后血栓的成因及防治.中华显微外科杂志 1987；10(3)：167, 百拇医药