隐源性咯血16例临床分析
作者：曹官铭
单位：重庆市急救医疗中心
关键词：
重庆医学990230
咯血为肺科急诊之一，往往因治疗不及时而使病员丧生。我们从1992年起对16例隐源性咯血患者行支气管动脉造影术(BAG)及支气管动脉栓塞术(BAE)，以探讨咯血的原因和新的治疗方法。随访2年对疗效欠佳者行结核相关检查并给予结合治疗，取得满意疗效。
资料及方法
一、病例资料：本组16例病例均为我科住院病人，男性11例，女性5例。年龄21～58岁，平均年龄37.2岁。均有2次以上中量到大量咯血病史。常规X线胸片、CT、支气管碘油造影无异常发现，并除外心、肝、肾及血液系统等内科疾病。经临床对症止血治疗后反复发作。
, 百拇医药
二、方法：采用国产支气管动脉导管，经股动脉穿刺插入导管，在胸主动脉寻找支气管动脉并推注造影剂行快速X线摄片及血管数字剪影，证实为病变血管后给予栓塞治疗。有下列情况可判定为出血血管：(1)支气管动脉增粗及不同程序扭曲或末稍增生成团状、丛状分布。(2)支气管动脉瘤样扩张。(3)支气管动脉与肺循环分流(B-P分流)。(4)支气管动脉与伴行之静脉瘘(动静脉瘘)。
本组病例均在临床咯血停止一周后进行择期BAG+BAE，术后随访2年，对疗效欠佳的7例行结核相关检查及抗痨或手术治疗。
三、疗效判定：(1)基本治愈：随访期内未再出现活动性咯血。(2)显效：随访期内咯血复发，咯血量<50ml/hr或仅为少量痰中带血，对工作、生活影响甚微，不需再行栓塞治疗。(3)进步：随访期内咯血复发，咯血量<100ml/24hr。(4)无效：未达上述标准者。
结 果
, 百拇医药
16例病例行BAG成功率100%。均有不同程度病变血管存在。病变部位分布：7例为左下支气管动脉，6例为右下支气管动脉，2例为左上支气管动脉，1例为右上支气管动脉。病变血管类型及治疗见表1。
副作用：本组病人均有不同程度的胸痛，低热。多数无需作特殊处理，仅个别病人加用止痛药物，一周后症状消失。本组无脊髓损害、支气管粘膜坏死及其它器官误栓等并发症。
表1 BAE所见及治疗
例数
BAE治疗
抗结核治疗
手术治疗
基本治愈
显效
, http://www.100md.com
进步
无效
血管增生扭曲末梢分布异常
9
6
1
2
0
3
0
血管瘤样扩张
4
2
2
, 百拇医药
0
0
1
1
B-P分流
2
1
0
1
0
0
1
动静脉瘘
1
, 百拇医药
0
1
0
0
0
1
小 计
16
9
4
3
0
4
3
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讨 论
隐源性咯血由于原因不明，治疗困难，临床上常反复发作，对病员存在巨大心理压力，严重影响生活及工作。本组病例经BAE治疗基本治愈率达56.25%，并用抗结核和手术治疗治愈率100%。BAE治愈率与文献报告相同，远期疗效满意。
肺体循环是咯血的主要来源已为许多学者证实。BAG所见血管增粗、扭曲、末稍动脉增生团状、丛状分布，动脉瘤样扩张，B-P分流，动静脉瘘是咯血的病理基础。临床治疗效果确切亦支持病变血管判定的准确性。对异常血管行BAE止血可靠。
关于BAE效果不佳原因分析：(1)本组病例均先采用明胶海绵栓塞治疗。单用明胶海绵经一定时间可被吸收，多在2月后出现再通，是咯血复发主要原因。本组有3例栓塞后虽有进步，但在3月内复发。行第二次BAE时原栓塞血管已再通，经加用丝线栓塞治愈。从本组复发病例行第二次BAE资料并结合文献，我们认为栓塞材料被吸收，被栓塞血管再通为咯血复发主要原因。(2)肺组织由肺循环及支气管循环双重供血。正常情况下两循环系统存在血管交通。支气管动脉被栓塞后，由于肺循环压力血液进入栓塞动脉供血区，或由于侧支循环再建，使肺组织存在的小结核病灶再次出血。(3)由于B-P分流及静动脉瘘存在，栓塞治疗效果欠佳。本组手术治疗3例中有2例属此类型。
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隐源性洛血出血部位及血管病变类型可通过BAG检查明确，但不能明确病因。郭季宣等从BAG定位后手术切除，病理标本检查分析发现，病因主要有小结核增殖病灶；远端小支气管扩张；原因不明的肺小血管高度扩张三类。本组病例中对随访半年后为显效或进步的7例行相关结核检查，PPD试验呈强阳性5例，结核抗体阳性3例。给予抗痨治疗4例获得治愈。随访期内未再出现咯血。另3例在1年后行开胸手术治疗，病理标本检查1例为小支气管扩张，2例未发现确切病因，而BAG所见1例为B-P分流，1例为动静脉瘘。
通过对本组病例治疗，作者认为BAG所见为B-P分流，动静脉瘘而BAE治疗效果不好者应考虑手术治疗。BAG示血管为增生、扭曲、末稍动脉增生，分布异常而BAE治疗效果较差者应考虑结核病存在。因此，应在BAE治疗的同时，考虑其它指标，给予抗痨治疗。
本文承蒙第三军医大学，全军呼吸中心陈正堂教授审阅、修改。, http://www.100md.com
单位：重庆市急救医疗中心
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重庆医学990230
咯血为肺科急诊之一，往往因治疗不及时而使病员丧生。我们从1992年起对16例隐源性咯血患者行支气管动脉造影术(BAG)及支气管动脉栓塞术(BAE)，以探讨咯血的原因和新的治疗方法。随访2年对疗效欠佳者行结核相关检查并给予结合治疗，取得满意疗效。
资料及方法
一、病例资料：本组16例病例均为我科住院病人，男性11例，女性5例。年龄21～58岁，平均年龄37.2岁。均有2次以上中量到大量咯血病史。常规X线胸片、CT、支气管碘油造影无异常发现，并除外心、肝、肾及血液系统等内科疾病。经临床对症止血治疗后反复发作。
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二、方法：采用国产支气管动脉导管，经股动脉穿刺插入导管，在胸主动脉寻找支气管动脉并推注造影剂行快速X线摄片及血管数字剪影，证实为病变血管后给予栓塞治疗。有下列情况可判定为出血血管：(1)支气管动脉增粗及不同程序扭曲或末稍增生成团状、丛状分布。(2)支气管动脉瘤样扩张。(3)支气管动脉与肺循环分流(B-P分流)。(4)支气管动脉与伴行之静脉瘘(动静脉瘘)。
本组病例均在临床咯血停止一周后进行择期BAG+BAE，术后随访2年，对疗效欠佳的7例行结核相关检查及抗痨或手术治疗。
三、疗效判定：(1)基本治愈：随访期内未再出现活动性咯血。(2)显效：随访期内咯血复发，咯血量<50ml/hr或仅为少量痰中带血，对工作、生活影响甚微，不需再行栓塞治疗。(3)进步：随访期内咯血复发，咯血量<100ml/24hr。(4)无效：未达上述标准者。
结 果
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16例病例行BAG成功率100%。均有不同程度病变血管存在。病变部位分布：7例为左下支气管动脉，6例为右下支气管动脉，2例为左上支气管动脉，1例为右上支气管动脉。病变血管类型及治疗见表1。
副作用：本组病人均有不同程度的胸痛，低热。多数无需作特殊处理，仅个别病人加用止痛药物，一周后症状消失。本组无脊髓损害、支气管粘膜坏死及其它器官误栓等并发症。
表1 BAE所见及治疗
例数
BAE治疗
抗结核治疗
手术治疗
基本治愈
显效
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进步
无效
血管增生扭曲末梢分布异常
9
6
1
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血管瘤样扩张
4
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B-P分流
2
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动静脉瘘
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小 计
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隐源性咯血由于原因不明，治疗困难，临床上常反复发作，对病员存在巨大心理压力，严重影响生活及工作。本组病例经BAE治疗基本治愈率达56.25%，并用抗结核和手术治疗治愈率100%。BAE治愈率与文献报告相同，远期疗效满意。
肺体循环是咯血的主要来源已为许多学者证实。BAG所见血管增粗、扭曲、末稍动脉增生团状、丛状分布，动脉瘤样扩张，B-P分流，动静脉瘘是咯血的病理基础。临床治疗效果确切亦支持病变血管判定的准确性。对异常血管行BAE止血可靠。
关于BAE效果不佳原因分析：(1)本组病例均先采用明胶海绵栓塞治疗。单用明胶海绵经一定时间可被吸收，多在2月后出现再通，是咯血复发主要原因。本组有3例栓塞后虽有进步，但在3月内复发。行第二次BAE时原栓塞血管已再通，经加用丝线栓塞治愈。从本组复发病例行第二次BAE资料并结合文献，我们认为栓塞材料被吸收，被栓塞血管再通为咯血复发主要原因。(2)肺组织由肺循环及支气管循环双重供血。正常情况下两循环系统存在血管交通。支气管动脉被栓塞后，由于肺循环压力血液进入栓塞动脉供血区，或由于侧支循环再建，使肺组织存在的小结核病灶再次出血。(3)由于B-P分流及静动脉瘘存在，栓塞治疗效果欠佳。本组手术治疗3例中有2例属此类型。
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隐源性洛血出血部位及血管病变类型可通过BAG检查明确，但不能明确病因。郭季宣等从BAG定位后手术切除，病理标本检查分析发现，病因主要有小结核增殖病灶；远端小支气管扩张；原因不明的肺小血管高度扩张三类。本组病例中对随访半年后为显效或进步的7例行相关结核检查，PPD试验呈强阳性5例，结核抗体阳性3例。给予抗痨治疗4例获得治愈。随访期内未再出现咯血。另3例在1年后行开胸手术治疗，病理标本检查1例为小支气管扩张，2例未发现确切病因，而BAG所见1例为B-P分流，1例为动静脉瘘。
通过对本组病例治疗，作者认为BAG所见为B-P分流，动静脉瘘而BAE治疗效果不好者应考虑手术治疗。BAG示血管为增生、扭曲、末稍动脉增生，分布异常而BAE治疗效果较差者应考虑结核病存在。因此，应在BAE治疗的同时，考虑其它指标，给予抗痨治疗。
本文承蒙第三军医大学，全军呼吸中心陈正堂教授审阅、修改。, http://www.100md.com