血管内支架在冠状动脉复杂病变成形术中的临床应用
作者：黎明江 江 洪 黄从新 唐其柱 许家 王晋明 李庚山 王晓红
单位：河北医科大学附属第一医院心内科
关键词：
重庆医学990224
经皮冠状动脉成形术(PTCA)已是临床治疗冠心病的有效方法之一，但术中所有并发的血管内膜撕裂，夹层形成甚至急性闭塞以及术后的狭窄等仍是限制该技术应用和影响其近期疗效的重要因素[1]。据报道，近年来临床开发应用的冠状动脉内支架植入术(CASI)可显著降低PTCA术中严重并发症及术后再狭窄的发生率[2]。本文报道31例复杂冠状动脉病变行CASI的患者，并就其临床应用作一评价。
对象与方法
一、对象：男29例，女2例；年龄59.2±10..(48～84)岁。于1996年1月～1988年2月进行ASI，选择性冠状动脉造影示所有患者均为双支或多支病变，左支病变血管中，狭窄75%～89%27支，狭窄90%～99%34支，完全闭塞11支；C型病变血管51支(占70.8%)。植入支架的原因为：(1)血管内膜条状或螺旋状撕裂10例；(2)靶病变血管急性闭塞3例；(3)PTCA后残留狭窄≥30%16；(4)术后短期内(<3月)再狭窄3例。
, 百拇医药
二、方法：术前1周开始服用阿期匹林0.3g、bid及消心痛等药物；术前3天开始服用抵克力特(Ticlid)250mg、bid；术中经动脉鞘注入肝素钠8000～1000μ，且手术每延时1小时，追加用量1000μ。在完成冠状动脉造影后，选用F8导引管按照Gruentzing等的常规方法操作完成PTCA。然后按靶病变血管的长度、近端血管内径大小及病变特征选用不同类型及型号的支架，经导引管将载支架的球囊导管送抵靶病变理想部位，按所植入支架充分展开所需大气压值及持续时间进行球囊扩张，待支架完全展开固定后减压，回撤球囊导管，不同角度重复造影对所植支架进行评价。
三、术后治疗：术后连续监测患者血压、心电图及凝血酶原时间等的动态变化。并服用阿期匹林0.5g、bid，抵克力特250mg、Bid直至术后4周；对术前未服用抵克力特者(包括2例急诊PTCA者)，于术后4小时拔除鞘管并加压包扎6小时后持续以肝素钠静脉滴注(600μ～1000μ/小时)3天，使凝血酶原时间维持正常的1.5～2倍。所有患者随访至术后6个月。
, http://www.100md.com
结 果
31例患者共植入支架42个，其中SCIMED Nir支架20个，Cordis.CR支架11个，PS支架2个，Wiktor支架2个，ACS Muitilink支架5个，Bestent支架1个，Crossflex支架1个；植入单支架19例，双支架7例，多支架2例。靶病变血管为左前降支(LAD)18支，左回旋支(CFX)4个，右冠状动脉(RCA)20支。7例血管弯曲部位或有较大分支的病变(LAD3例，RCA3例，CFX1例)采用GR支架(6例)和Wiktor支架(1例)，其中2例出现PTCA术后RCA急性闭塞，经灌注球囊低压扩张后植入GR支架而完全再通。3例LAD近端病变分别植入PS支架(1例)及Nir支架(2例)后，出现远端血管痉挛，经导引管注入硝酸甘油后缓解。2例患者RCA三处狭窄，由远端至近端蕉植入3个Nir支架。CASI后所有植入支架的血管狭窄完全消失或比自然管腔增大3%～11%。10例有内膜撕裂形成夹层的患者，术后内膜撕裂征消失。
所有患者未出现穿刺部位血管并发症。除1例急性闭塞后植入支架的患者于术后13天死于急性左心功能不全外，余30例术后心绞痛症状明显缓解或消失，心电图ST-T缺血性改变大部恢复，运动耐量增加，且均康复出院。随访中，2例病人于术后3月内复发心绞痛，冠脉造影证实原支架血管再狭窄，选用与支架相同直径的球囊再次扩张，残留狭窄为21%和34%，且内膜欠规整。余28例中14例重复造影示支架血管无明显狭窄。全部患者无证据表明急性或亚急性栓形成或闭塞及其它并发症。
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讨 论
目前冠心病介入治疗中，PTCA虽已为成熟技术，但术中尚无法避免冠状动脉撕裂，夹层及急性闭塞等严重血管并发症，尤其是在复杂冠动脉撕裂，夹层及急性闭塞等严重血管并发症，尤其是在复杂冠脉病变的患者更易发生[1]。近年多中心临床研究表明，血管内支架的应用可成功地修复血管撕裂及夹层，有效地再通急性闭塞的血管，减少术中急性心肌梗塞及紧急冠状动脉旁路术甚至死亡，在多数情况下可代替外科支持[3]；同时对靶血管病变处的残留狭窄及血管重塑可显著减轻，从而预防局部产生的不良血流动力学效应[3]。本文初步经验证明，CASI在冠心病尤其是复杂冠状动脉病变的患者行PTCA时，对术中所出现的各种急性并发症的处理中，起着十分重要的作用，甚至成为了PTCA的必要“后盾”。
另一方面，对预期急性血管闭塞及再狭窄发生频率较高且未曾介入治疗的靶血管病变，越来越多地采用首选CASI方案。本文31例51支复杂病变中，3支急性血管闭塞和20支残留狭窄较高者，经单个或多个支架植入均获成功，临床效果满意，未发生明显并发症。PTCA术后短期内发生再狭窄的3例患者CASI术后亦取得理想效果。而31例CASI患者中，术后再狭窄仅为6.5%(2/31)，说明使用支架可减少血管回缩，扩大血管腔，从而减少再狭窄的发生。
, 百拇医药
本组资料中31例患者采取术后早拔管(术后4～6小时)，术前即开始口服较大剂量阿斯匹林和抵克力特至术后4周的方案。对术前未服用抵克力特者，术后以肝素钠静脉滴注抗凝3天，无1例发生脏器出血及穿刺血管并发症，亦未见急性或亚急性血栓闭塞的症状和心电图表现。该方案取得了与国外研究相近的结果，即术后的阿斯芬林及抵克力特替代常规的肝素及华法令等抗凝药物治疗，不仅可减少血管血栓性闭塞和再狭窄发生率，尚降低了术后出血的危险性，减少患者住院日及费用[4]。至于术后第13天死亡的1例患者，考虑与其原有广泛的前壁心肌梗塞和PTCA术中PCA急性闭塞引起的心肌坏死导致心功能严重受损有关。关于如何进一步从支架植入的技术方法改进及抗血小板药物的应用上减少支架血栓和出血，仍是尚需继续探索的课题。
参考文献
1 Jischman DL,Leon MB,Baim DS,et al.A randomzed comparision of coronary-stent placement and balloon angioplyasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med,1994,331:496
, http://www.100md.com
2 Eric E,Kappenberger L,Goy JJ.Stents for intracoronary placement:Current status and future directions.J Am Coll Cardiol,1996;27:757
3 George BS,Voorhees WD,Roubin GS,et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute of threatened closure arter PTCA clinical and angiographic outcomes.J Am Coll Cardiol,1993,22:135
4 Schomig A,Neumann FJ,Kastrati A,et al.A randomised compatison of antiplatelet and anticoagutant therapy after the placement of coronary artery stents.N Egnl J Med,1996,334:1084, 百拇医药
单位：河北医科大学附属第一医院心内科
关键词：
重庆医学990224
经皮冠状动脉成形术(PTCA)已是临床治疗冠心病的有效方法之一，但术中所有并发的血管内膜撕裂，夹层形成甚至急性闭塞以及术后的狭窄等仍是限制该技术应用和影响其近期疗效的重要因素[1]。据报道，近年来临床开发应用的冠状动脉内支架植入术(CASI)可显著降低PTCA术中严重并发症及术后再狭窄的发生率[2]。本文报道31例复杂冠状动脉病变行CASI的患者，并就其临床应用作一评价。
对象与方法
一、对象：男29例，女2例；年龄59.2±10..(48～84)岁。于1996年1月～1988年2月进行ASI，选择性冠状动脉造影示所有患者均为双支或多支病变，左支病变血管中，狭窄75%～89%27支，狭窄90%～99%34支，完全闭塞11支；C型病变血管51支(占70.8%)。植入支架的原因为：(1)血管内膜条状或螺旋状撕裂10例；(2)靶病变血管急性闭塞3例；(3)PTCA后残留狭窄≥30%16；(4)术后短期内(<3月)再狭窄3例。
, 百拇医药
二、方法：术前1周开始服用阿期匹林0.3g、bid及消心痛等药物；术前3天开始服用抵克力特(Ticlid)250mg、bid；术中经动脉鞘注入肝素钠8000～1000μ，且手术每延时1小时，追加用量1000μ。在完成冠状动脉造影后，选用F8导引管按照Gruentzing等的常规方法操作完成PTCA。然后按靶病变血管的长度、近端血管内径大小及病变特征选用不同类型及型号的支架，经导引管将载支架的球囊导管送抵靶病变理想部位，按所植入支架充分展开所需大气压值及持续时间进行球囊扩张，待支架完全展开固定后减压，回撤球囊导管，不同角度重复造影对所植支架进行评价。
三、术后治疗：术后连续监测患者血压、心电图及凝血酶原时间等的动态变化。并服用阿期匹林0.5g、bid，抵克力特250mg、Bid直至术后4周；对术前未服用抵克力特者(包括2例急诊PTCA者)，于术后4小时拔除鞘管并加压包扎6小时后持续以肝素钠静脉滴注(600μ～1000μ/小时)3天，使凝血酶原时间维持正常的1.5～2倍。所有患者随访至术后6个月。
, http://www.100md.com
结 果
31例患者共植入支架42个，其中SCIMED Nir支架20个，Cordis.CR支架11个，PS支架2个，Wiktor支架2个，ACS Muitilink支架5个，Bestent支架1个，Crossflex支架1个；植入单支架19例，双支架7例，多支架2例。靶病变血管为左前降支(LAD)18支，左回旋支(CFX)4个，右冠状动脉(RCA)20支。7例血管弯曲部位或有较大分支的病变(LAD3例，RCA3例，CFX1例)采用GR支架(6例)和Wiktor支架(1例)，其中2例出现PTCA术后RCA急性闭塞，经灌注球囊低压扩张后植入GR支架而完全再通。3例LAD近端病变分别植入PS支架(1例)及Nir支架(2例)后，出现远端血管痉挛，经导引管注入硝酸甘油后缓解。2例患者RCA三处狭窄，由远端至近端蕉植入3个Nir支架。CASI后所有植入支架的血管狭窄完全消失或比自然管腔增大3%～11%。10例有内膜撕裂形成夹层的患者，术后内膜撕裂征消失。
所有患者未出现穿刺部位血管并发症。除1例急性闭塞后植入支架的患者于术后13天死于急性左心功能不全外，余30例术后心绞痛症状明显缓解或消失，心电图ST-T缺血性改变大部恢复，运动耐量增加，且均康复出院。随访中，2例病人于术后3月内复发心绞痛，冠脉造影证实原支架血管再狭窄，选用与支架相同直径的球囊再次扩张，残留狭窄为21%和34%，且内膜欠规整。余28例中14例重复造影示支架血管无明显狭窄。全部患者无证据表明急性或亚急性栓形成或闭塞及其它并发症。
, http://www.100md.com
讨 论
目前冠心病介入治疗中，PTCA虽已为成熟技术，但术中尚无法避免冠状动脉撕裂，夹层及急性闭塞等严重血管并发症，尤其是在复杂冠动脉撕裂，夹层及急性闭塞等严重血管并发症，尤其是在复杂冠脉病变的患者更易发生[1]。近年多中心临床研究表明，血管内支架的应用可成功地修复血管撕裂及夹层，有效地再通急性闭塞的血管，减少术中急性心肌梗塞及紧急冠状动脉旁路术甚至死亡，在多数情况下可代替外科支持[3]；同时对靶血管病变处的残留狭窄及血管重塑可显著减轻，从而预防局部产生的不良血流动力学效应[3]。本文初步经验证明，CASI在冠心病尤其是复杂冠状动脉病变的患者行PTCA时，对术中所出现的各种急性并发症的处理中，起着十分重要的作用，甚至成为了PTCA的必要“后盾”。
另一方面，对预期急性血管闭塞及再狭窄发生频率较高且未曾介入治疗的靶血管病变，越来越多地采用首选CASI方案。本文31例51支复杂病变中，3支急性血管闭塞和20支残留狭窄较高者，经单个或多个支架植入均获成功，临床效果满意，未发生明显并发症。PTCA术后短期内发生再狭窄的3例患者CASI术后亦取得理想效果。而31例CASI患者中，术后再狭窄仅为6.5%(2/31)，说明使用支架可减少血管回缩，扩大血管腔，从而减少再狭窄的发生。
, 百拇医药
本组资料中31例患者采取术后早拔管(术后4～6小时)，术前即开始口服较大剂量阿斯匹林和抵克力特至术后4周的方案。对术前未服用抵克力特者，术后以肝素钠静脉滴注抗凝3天，无1例发生脏器出血及穿刺血管并发症，亦未见急性或亚急性血栓闭塞的症状和心电图表现。该方案取得了与国外研究相近的结果，即术后的阿斯芬林及抵克力特替代常规的肝素及华法令等抗凝药物治疗，不仅可减少血管血栓性闭塞和再狭窄发生率，尚降低了术后出血的危险性，减少患者住院日及费用[4]。至于术后第13天死亡的1例患者，考虑与其原有广泛的前壁心肌梗塞和PTCA术中PCA急性闭塞引起的心肌坏死导致心功能严重受损有关。关于如何进一步从支架植入的技术方法改进及抗血小板药物的应用上减少支架血栓和出血，仍是尚需继续探索的课题。
参考文献
1 Jischman DL,Leon MB,Baim DS,et al.A randomzed comparision of coronary-stent placement and balloon angioplyasty in the treatment of coronary artery disease.N Engl J Med,1994,331:496
, http://www.100md.com
2 Eric E,Kappenberger L,Goy JJ.Stents for intracoronary placement:Current status and future directions.J Am Coll Cardiol,1996;27:757
3 George BS,Voorhees WD,Roubin GS,et al.Multicenter investigation of coronary stenting to treat acute of threatened closure arter PTCA clinical and angiographic outcomes.J Am Coll Cardiol,1993,22:135
4 Schomig A,Neumann FJ,Kastrati A,et al.A randomised compatison of antiplatelet and anticoagutant therapy after the placement of coronary artery stents.N Egnl J Med,1996,334:1084, 百拇医药