糖尿病败血症误诊死亡2例
作者：李正芳
单位：重庆市第一人民医院
关键词：
重庆医学990280
例1：患者，女，50岁。糖尿病史10年。腹痛、恶心、呕吐4天，呕吐咖啡色样液体1天入院。6年前因中上腹疼痛胃肠钡餐检查诊断为胃粘膜脱垂。查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，血压16/12kPa，重病容，消瘦，轻度脱水貌，皮肤、巩膜无黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及，中上腹深压痛。辅助检查：血红蛋白13.7g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞18.3×109/L，中性粒细胞0.88，血小板176×109/L，血糖17.4mmol/L，血钾4.28mmol/L，血钠137mmol/L，血氯104mmol/L，血气分析：pH7.38，HCO223mEq/L，血肌酐89.6mmol/L，尿素氮4.90mmol/L，尿糖(
)，酮体(+)，尿蛋白(-)，大便隐血实验(
)，心电图窦性心动过速。入院诊断：(1)胃粘膜脱垂伴上消化道出血，(2)2型糖尿病。入院后给予输血(合计输血1200ml)，及立止血、凝血酶等止血药物治疗，消化道出血不止，持续反复小量呕吐咖啡样液体，入院后第4天逐渐出现意识障碍，昏迷、血压下降、代谢性酸中毒，终因抢救无效死亡。血培养为金黄色葡萄球菌生长。
, 百拇医药
例2：患者，男，45岁。烦渴、多饮、消瘦1年，畏寒、发烧1周入院。伴恶心、呕吐胃内容物二次。查体：体温38.3℃，脉搏90次/分，血压13/9kPa，安静面容，营养好，全身未见皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，皮肤、巩膜无黄染，心肺腹部未见异常。辅助检查：空腹血糖13.7mmol/L，尿糖()，酮体(-)，血常规：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.84，血红蛋白88g/L，红细胞300×1012。入院诊断：(1)2型糖尿病，(2)上呼吸道感染(胃肠型)。给予胰岛素、青霉素800万单位/天加氨苄青霉素4g/天静脉点滴，体温不退，呈稽留热，入院后第三天，出现右上腹持续性胀痛，呈渐进性加重，“B”超提示肝大。改用先锋必4g/天。入院后第五天腹痛剧烈难以忍受，全腹肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出棕褐色液体，立即转外科行剖腹探查术，术中见腹腔内大量混浊棕色及黄白色脓液约3500ml，右肝膈面见2cm×3.5cm大小缺损。术后13小时死亡。血及腹腔脓液培养均为大肠杆菌生长。
, http://www.100md.com
讨论：糖尿病由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少，粒细胞吞噬功能和单核-巨噬细胞系统功能减弱等而易招致细胞感染，引起败血症。若对糖尿病败血症临床表现的复杂性多样性没有充分的认识，缺乏警惕性，未能早期诊断，及时处理，往往带来严重的后果。
本文2例误诊教训：
1.对糖尿病败血症临床表现的特殊性认识不足。糖尿病代谢紊乱引起的多系统、多器官损害及免疫功能的减退，在合并败血症时寒战，高热等感染中毒反应往往不明显，甚至缺如。如例1，病程中无寒战、高热等感染中毒症状，无肝脾、淋巴结肿大、无皮疹及皮下出血，住院期间观察体温一直未超过37.5℃，使临床医生勿略了败血症的可能。
2.对糖尿病败血症的警惕性不够。如例2畏寒、发烧5天，实验室检查白细胞总数及中性粒细胞分类显著增高，临床上又未发现明确的感染灶时，未能做进一步的检查，满足于一般的诊断、治疗，直到出现肝脓肿之后才考虑到败血症，延误了治疗的有利时机，以致脓肿破溃引起全腹膜炎死亡。
3.缺乏对病情的全面分析。如例1在恶心、呕吐之后表现为顽固的上消化道出血，临床医生只是片面地抓住了消化道出血这现象，注意力局限在引起上消化道出血的一些局部的消化道疾病上，缺乏全面、系统的分析，勿视病变发生、发展的相互联系，虽竭尽全力止血治疗，仍未能控制消化道出血，最后患者循环衰竭死亡，教训深刻。, http://www.100md.com
单位：重庆市第一人民医院
关键词：
重庆医学990280
例1：患者，女，50岁。糖尿病史10年。腹痛、恶心、呕吐4天，呕吐咖啡色样液体1天入院。6年前因中上腹疼痛胃肠钡餐检查诊断为胃粘膜脱垂。查体：体温36.8℃，脉搏110次/分，血压16/12kPa，重病容，消瘦，轻度脱水貌，皮肤、巩膜无黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及，中上腹深压痛。辅助检查：血红蛋白13.7g/L，红细胞4.04×1012/L，白细胞18.3×109/L，中性粒细胞0.88，血小板176×109/L，血糖17.4mmol/L，血钾4.28mmol/L，血钠137mmol/L，血氯104mmol/L，血气分析：pH7.38，HCO223mEq/L，血肌酐89.6mmol/L，尿素氮4.90mmol/L，尿糖(
)，酮体(+)，尿蛋白(-)，大便隐血实验()，心电图窦性心动过速。入院诊断：(1)胃粘膜脱垂伴上消化道出血，(2)2型糖尿病。入院后给予输血(合计输血1200ml)，及立止血、凝血酶等止血药物治疗，消化道出血不止，持续反复小量呕吐咖啡样液体，入院后第4天逐渐出现意识障碍，昏迷、血压下降、代谢性酸中毒，终因抢救无效死亡。血培养为金黄色葡萄球菌生长。, 百拇医药
例2：患者，男，45岁。烦渴、多饮、消瘦1年，畏寒、发烧1周入院。伴恶心、呕吐胃内容物二次。查体：体温38.3℃，脉搏90次/分，血压13/9kPa，安静面容，营养好，全身未见皮疹及出血点，浅表淋巴结不大，皮肤、巩膜无黄染，心肺腹部未见异常。辅助检查：空腹血糖13.7mmol/L，尿糖(
)，酮体(-)，血常规：白细胞16.2×109/L，中性粒细胞0.84，血红蛋白88g/L，红细胞300×1012。入院诊断：(1)2型糖尿病，(2)上呼吸道感染(胃肠型)。给予胰岛素、青霉素800万单位/天加氨苄青霉素4g/天静脉点滴，体温不退，呈稽留热，入院后第三天，出现右上腹持续性胀痛，呈渐进性加重，“B”超提示肝大。改用先锋必4g/天。入院后第五天腹痛剧烈难以忍受，全腹肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出棕褐色液体，立即转外科行剖腹探查术，术中见腹腔内大量混浊棕色及黄白色脓液约3500ml，右肝膈面见2cm×3.5cm大小缺损。术后13小时死亡。血及腹腔脓液培养均为大肠杆菌生长。, http://www.100md.com
讨论：糖尿病由于代谢紊乱，免疫球蛋白合成减少，粒细胞吞噬功能和单核-巨噬细胞系统功能减弱等而易招致细胞感染，引起败血症。若对糖尿病败血症临床表现的复杂性多样性没有充分的认识，缺乏警惕性，未能早期诊断，及时处理，往往带来严重的后果。
本文2例误诊教训：
1.对糖尿病败血症临床表现的特殊性认识不足。糖尿病代谢紊乱引起的多系统、多器官损害及免疫功能的减退，在合并败血症时寒战，高热等感染中毒反应往往不明显，甚至缺如。如例1，病程中无寒战、高热等感染中毒症状，无肝脾、淋巴结肿大、无皮疹及皮下出血，住院期间观察体温一直未超过37.5℃，使临床医生勿略了败血症的可能。
2.对糖尿病败血症的警惕性不够。如例2畏寒、发烧5天，实验室检查白细胞总数及中性粒细胞分类显著增高，临床上又未发现明确的感染灶时，未能做进一步的检查，满足于一般的诊断、治疗，直到出现肝脓肿之后才考虑到败血症，延误了治疗的有利时机，以致脓肿破溃引起全腹膜炎死亡。
3.缺乏对病情的全面分析。如例1在恶心、呕吐之后表现为顽固的上消化道出血，临床医生只是片面地抓住了消化道出血这现象，注意力局限在引起上消化道出血的一些局部的消化道疾病上，缺乏全面、系统的分析，勿视病变发生、发展的相互联系，虽竭尽全力止血治疗，仍未能控制消化道出血，最后患者循环衰竭死亡，教训深刻。, http://www.100md.com