新生儿缺氧缺血性脑病的预后评估进展
作者：杜 娟
单位：广西柳州市人民医院(柳州 545001)
关键词：
右江民族医学院学报/9902120 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由于围生期窒息缺氧而导致的脑部缺氧缺血性损害，临床上出现一系列脑病的表现。该病多见于足月儿，是围生期足月儿脑损伤最主要的原因。尽管由于产科和新生儿重症监护技术的发展，围生期病死率已明显降低，但是，据国内外报道，HIE的病死率仍高达10%～60%，存活儿中约有25%的遗留永久性脑功能损害[1]。由于HIE的病死率和后遗症发生率高，又缺少特效、可靠的治疗方法，因此，加强对HIE预后的评估对医患双方和社会均有积极的意义，近年来随着神经影像学、神经生理学和神经生化技术的发展，能更客观地评价脑损伤的情况，现拟就HIE的预后评估方面的进展综述如下。
1 神经影像学方法
, http://www.100md.com
目前，国内外较为普遍用于临床诊断和预后评估的有头颅CT和B超检查。一般认为，CT检查不仅能清楚地显示HIE患儿的脑实质低密度灶的部位、范围，还能显示是否合并颅内出血，CT分度为重度时则预后不良，据统计CT重度表现者约54.7%死亡，25.5%～35%的智力发育落后[2]，因此CT检查无疑是有价值的。但是目前对CT检查评估预后的时间尚有不同的看法，有学者认为生后3～4周后复查有助于判断永久性的脑损伤[3]，也有认为复查的时间应更晚些，以8周后较好，因为有部分中、重度的患儿在此期仍有恢复的可能[4]。头颅B超检查诊断HIE的特异性高达100%，具有方便、价廉、无创、方便复查等优点，但是在预测HIE的预后方面价值较低[5]。此外，目前较新的影像学方法还有：
1.1 多普勒超声 国内外有较多学者利用多普勒超声血流分析研究了HIE患儿的脑血流速度和血流阻抗指数(RI)。王宏等[6]研究了182例正常新生儿和67例高危新生儿，分别进行了534次和230次大脑前动脉血流RI测定，结果显示正常组大脑前动脉RI值与日龄呈显著正相关(γ=0.72，P<0.05)，血流频谱图为规则图形，而HIE组RI异常的标化发生率不仅显著高于正常组，也显著高于无HIE病理基础的异常组(P<0.001)。而后组与正常组间差异无显著性(P>0.05)。9例有严重HIE并发症的新生儿，大脑前动脉不规则血流图的标化发生率也显著高于其他高危儿(P<0.001)。提示大脑前动脉RI异常尤其是有不规则血流图时，新生儿多预后不良。Gray PH等[5]用多普勒超声技术研究比较了大脑前动脉和大脑中动脉的脑瘫血流速度(Cerebral palsy blood flow velocity CBFV)异常与预后的关系，认为大脑前动脉CBFV异常以及两者的低阻抗指数与预后显著相关，而大脑中动脉的CBFV异常与预后无关。但也有研究认为大脑中动脉RI对预后的价值较小。
, 百拇医药
1.2 核磁共振显像(MRI)与核磁共振频谱(MRS) MRI能够提供非常清晰的脑部病变的解剖形态图像，尤其是脑软组织的定位和皮质下的微小病灶定位优于X线CT。目前，国外已用于新生儿HIE患儿脑损伤的诊断和预后评估[7]。国内宛玉华[8]报道一组脑瘫患儿的对比研究中MRI的诊断阳性率远远高于CT，前者为95.2%，而后者为44.4%。
MRS是磁共振技术用于测定生物医学中的稳定核素以及标记物的分析方法。由于在疾病的发生、发展过程中，细胞内能量代谢等生理、生化改变发生在组织学改变之前，因此，MRS出现异常一般早于MRI，通过MRS研究生物体内代谢产物的结构、功能变化，作出定性、定量分析，具有从细胞分子水平上早期诊断的重要价值。用31P作标记物的MRS可以测定窒息儿的磷酸肌酸、无机磷等含磷物的相对浓度，尤其是不同时间的浓度变化，反映HIE患儿脑细胞代谢障碍的程度，国外已用于临床[9]。此外，质子MRS能直接测定脑细胞代谢产物如：乳酸、胆碱、N-乙酰门冬氨酸(NAA)肌酸、牛磺酸等，故广泛用于研究脑代谢功能，也用于研究新生儿脑发育成熟度以及HIE脑损伤的程度和进展，并作为评估预后的手段之一。Perice-Ⅰ等[10]报道HIE患儿大脑枕叶和丘脑区的乳酸和(或)NAA较正常组明显升高，(高于95%可信限)，尤其是丘脑区更显著。经1年以上随访表明，乳酸/NAA升高者远期预后不良。现认为质子MRS是评估HIE预后的可靠指标，在研究新生儿脑损伤方面具有极大的潜力。
, 百拇医药
1.3 发射型计算机断层扫描(ECT) ECT是CT技术在核医学中的应用，按照发射源的不同可分为单光子发射型计算机断层(SPECT)和正电子发射型计算机断层(PET)两类。由于SPECT构成的图像不仅反映了人体的解剖结构，也反映了功能的变化。目前已广泛用于临床实践，尤其在观察脑血流灌注方面更具有独特的优势，动态检查SPECT可证明缺血后脑灌注改善的程度[8]。因此，可作为评估HIE脑损伤及判断预后的指征。
PET被认为是目前所有影像技术中最有前途的显像技术之一。因为PET使用的正电子放射性核素如：11C、15O、13N、18F具有以下特点：①都是人体的重要组成部分，在研究人体生理、生化代谢方面起重要作用；②半衰期极短，在生物体内积分剂量低，成像时可加大注入剂量，改善图像质量；③正因为半衰期短，允许许多动态研究可重复观察，而不需要等很长时间。目前，国外已成功用于HIE患儿脑损伤的研究，Suhonen-Polvi-Ⅱ等[7]用18F荧光去氧葡萄糖(18FDG)作标记物对14例HIE患儿作了PET检查，了解大脑葡萄糖代谢功能，并进行了动态观察，以评估其预报脑神经损伤的价值。患儿全部作了B超检查，以及脑电图、CT、MRI和神经发育的随访。结果显示：发育正常的婴儿大脑各部位FDG摄取均显著增高，而发育迟滞者则显著降低(P≤0.05)。
, 百拇医药
2 神经生理学
2.1 脑电图检查(EEG) EEG是目前国内外较为公认的在评估HIE预后上有较大价值的方法。HIE预后不良的脑电图表现为等电位、低电位和暴发性抑制，特别是当病人经过较正规的治疗2周后，EEG仍留有多灶性、暴发性放电等改变，则预后不良。上官明等[11]研究了82例HIE患儿的EEG改变与预后的关系，随访5个月～4年，EEG正常的36例中2例发生了后遗症，轻度异常5例未见后遗症，中度异常5例，2例有后遗症，重度异常4例，3例有后遗症。Wertheim-D等[12]对37例HIE足月儿进行了生后即刻开始的连续性EEG检查，在视觉粗筛的基础上，用计算机分析异常图形，并进行了临床随访，认为EEG应作为HIE足月儿的常规检查，而且计算机分析可提高这种技术的诊断价值。
2.2 神经诱发电位 神经系统不同部位受到刺激后可诱发特殊的电活动，根据不同部位分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(BAEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)，脑缺血时，神经诱发电位将发生变化，为评价神经诱发电位等方法在预报HIE患儿预后方面的价值，Eken-P等[13]对34例生后6h内的HIE足月儿进行了5种非侵入性检查，包括B超、多普勒超声、SEP、VEP和脑功能监测(CFM)，结果显示CFM的诊断阳性率最高，(PPV84.2%，NPV91.7%)，其次为SEP(PPV81.8%，NPV91.7%)，而VEP(PPV77.3%)、B超和多普勒超声的大脑中动脉RI在判断预后方面价值较小。
, http://www.100md.com
3 神经生物化学
3.1 胶质纤维酸性蛋白(GFAP) GFAP是星性神经胶质细胞的结构蛋白，在神经病理学中，广泛用作神经胶质瘤的标志物，在各种急性脑部疾病时，脑脊液中GFAP也明显升高。Blennow-M等[14]用ELISA法检测了生后12～48h的足月儿脑脊液中的GFAP水平，结果显示：窒息组与正常对照组相比，脑脊液中GFAP增加了5倍(P<0.001)，而且GFAP水平与HIE的临床分度一致，即神经症状严重的，脑脊液中GFAP也更高。因此，GFAP水平能够早期预报窒息儿的预后，直接反映了脑神经细胞的损伤程度。
3.2 神经特异性烯醇化酶(NSE) NSE主要存在于神经细胞和神经分泌细胞中，1994年西班牙学者Garcia-Alix等首先作了新生儿HIE患儿NSE与预后关系的报道。国内学者冯星等[15]用酶联免疫法和放射免疫法测定了HIE组20例，对照组15例新生儿的血和脑脊液中的NSE含量，结果显示：与对照组相比，HIE组脑脊液中NSE含量显著性升高(P<0.05)，而血清中的浓度差异无显著性。作者认为HIE患儿脑脊液中NSE升高，反映了该病早期神经细胞功能结构受损，导致酶外漏或释放，是脑损伤的结果。Thornberg E等[18]研究证实NSE浓度的升高与窒息损伤的程度有关，并与CFM图形类型一致，能高度预报预后。
, http://www.100md.com
3.3 兴奋性氨基酸(EAA) 国内外许多文献报道在HIE的早期，患儿脑脊液或血液内EAA的浓度明显升高，并随着治疗的好转而降低[17～19]。EAA具有神经毒性作用，因而在HIE的脑细胞损伤和细胞死亡的机理中可能起重要作用，观察EAA的改变与预后的关系可能是早期诊断和预报预后的有效指征，但是，目前尚未见到这方面的临床报道，值得进一步研究和探讨。
4 临床评估方法的进展[2,3]
临床评估仍然是目前使用最多的一种方法。其中包括：
4.1 Apgar评分 Apgar评分作为传统的方法仍具有较大的价值，尤其是5min Apgar评分意义较大。资料表明，足月儿5min Apgar≤6分，1岁时神经系统异常发生率为Apgar 6～10分的3倍；10min Apgar≤3分，生后头一年68%死亡；存活者12.5%有神经系统后遗症；当Apgar评分≤3分持续20min，病死率为59%，脑瘫发生率为57%。所以，Apgar评分0～3分，持续时间越长，预后越不好。
, 百拇医药
4.2 临床分度 新生儿期神经系统症状越严重，持续时间越长，临床分度为重度的，预后越不好。尤其是24h之后，患儿仍处于昏迷和松软，并伴有反复呼吸暂停，喂养困难，预后不好；惊厥发生在12h以内或难于控制，预后不好，或经过治疗2周后神经系统症状仍不消失的，预后不好。
4.3 新生儿行为神经评分(NBNA) 现已公认HIE患儿生后14天的NBNA评分≤35分的，预后不好。
4.4 头围的连续性监测和头生长率 Gordes-Ⅰ等[20]对54例HIE足月儿在生后4、8、18个月连续测量头围并计算头生长率，计算的公式为：实际头围/该年龄平均头围×100%=头生长率，研究表明，如果4个月以前，头围比减低>3.1%，则高度预测患儿在18个月以前最终发生小头畸形，该方法的敏感性为90%，特异性为85%。
综上所述，评估HIE预后的手段很多，不同的方法各有所长。临床评估简便、实用，但需要一定的专业训练和临床经验，应避免主观性；神经影像学方法如CT和MRI检查能清晰显示脑的解剖结构，便于定性、定位，MRS、SPECT和PET还能对脑局部的代谢功能和脑血流灌注情况提供有价值的信息，特别是在脑的形态学结构尚未发生改变之前的生理、生化或脑血流改变的资料，具有无创、准确的优点，不足之处是设备昂贵，技术复杂，费用高，尚不能常规使用；神经生化检查可以直接了解神经细胞损伤的情况，对判断预后有较大意义，不足之处为有创性检查，而且需要一定的仪器和试剂，技术较复杂，其与HIE长远的预后关系尚有待深入研究。神经生理学方法的优点是无创，以动态EEG检查对预后的判断较为肯定，不足之处是对设备仪器和人员的要求较高，而且头颅B超、多普勒超声血流阻抗以及神经诱发电位等研究对预后的评估尚无统一看法，值得今后进一步研究。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 李炜如.新生儿缺氧缺血性脑病的治疗及预后评估.四川医学，1996；17(4)：205
[2] 赵凤临.医学问答.中华儿科杂志，1996；34(2)：76
[3] 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病.医师进修杂志，1997；20(1)：10
[4] 刘建滨.CT对新生儿缺氧性脑病的诊断及预后评估.中国现代医学杂志，1997；7(1)：75
[5] Gray-PH. Tudehope-DI, Masel JP, et al. Perinatal hypoxicischaemic brain injury:Prediction of outcome. Dev-Med-Child-Neurol，1993；35(11)：965
, http://www.100md.com
[6] 王宏，张振钧.前脑动脉血流阻抗指数用于缺血缺氧性脑病的诊断.中华妇产科杂志，1995；30(7)：387
[7] Suhonen-Polvi-Ⅱ, Kero P, Korvenranta-Ⅱ, et al. Pepeated fluorodeoxyglucose positon emission tomohraphy of the brain in infants with suspected hypoxic-ischaemic brain injury. Bur-J-Nucl-Med，1993；20(9)：759
[8] 宛玉华.脑SPECT、CT和MRI定位诊断脑性瘫痪的评价.中华核医学杂志，1996；16(1)：64
[9] Barautin L, Akoka S, Tranquart F, et al. Nuclear magnetic resonance spectroscopy: methodology and applications to the study of asphyxia neonatorum. Neurophysiol-clin，1995；25(3)：115
, 百拇医药
[10] Perice J, Cady EB, Lorek A, et al. Proton magnetic resonance spetroscopy of the brain in normal preterm and term infants, and early changes after perinatal hypoxia-ischemia. Pediatr-Res，1996；40(1)：6
[11] 上官明，郭青云.82例新生儿缺氧缺血性脑病的脑电图及临床对照分析.中华儿科杂志，1996；34(5)：346
[12] Wertheim D, Mercur E, Faundez JC, et al. Prognostic value of continuous electroeuce phalographic recording in full term infants with hypoxiv ischaemic enciphalopathy. Arch-Dis-Child，1994；71(2)：97
, 百拇医药
[13] Eken P, Toet MC, Groenendaal F, et al. Predictive value of early neuroimaging, pulsed Dopplor and neurophysiology in full term infants with hypoxic-ischaemic eucephalopathy. Arch-Dis-Child-Fetal-Neonatal-Ed，1995；73(2)：F75
[14] Blennow M, Hagberg H, Rosengren L. Glial fibrillary acidic protein in the cerebrospinal fluid: a possible indicator of prognosis in full-term asphyxiated newborn infants? Pediatr-Res，1995；37(3)：260
, 百拇医药 [15] 冯星，姚英锋，张瑞宣，等.新生儿缺血缺氧性脑病神经特异性烯醇化酶含量的变化及意义.中华儿科杂志，1996；34(6)：413
[16] Thornberg E, Thiringer E, Hagberg H, et al. Neuron specific enolase in asphyxiated newborn: association with encephalopathy and cerebral function monitor trace. Arch-Dis-Child-Fetal-Neonatal-Ed，1995；72(1)：F39
[17] 岳少杰，虞佩兰，罗自强，等.新生儿缺血缺氧性脑病患儿脑脊液谷氨酸及丙二醛含量变化及其临床意义.中华儿科杂志，1994；32(6)：353
[18] Hagberg H, Thornberg E, Blennow M, et al. Excitatory amino acids in the cerebrospinal fluid of asphxiated infants: relationship to hypoxic-ischemic encephalopathy. Acta-Paediatr，1993；82(11)：925
, http://www.100md.com
[19] Cortey A, Cerebral hypoxic and ischemic damage in newborn infants: cellular mechanisms and role of excitatory amino acids. Arch-Pediatr，1995；2(12)：1192
[20] Cordes I, Roland EH, Lupton BA, et al. Early prediciton of the development of microcephaly after hypoxic-ischemic encephalopathy in the full-term newborn. Pediatrics，1994；93(5)：703
(1998-02-27收稿), 百拇医药
单位：广西柳州市人民医院(柳州 545001)
关键词：
右江民族医学院学报/9902120 新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是由于围生期窒息缺氧而导致的脑部缺氧缺血性损害，临床上出现一系列脑病的表现。该病多见于足月儿，是围生期足月儿脑损伤最主要的原因。尽管由于产科和新生儿重症监护技术的发展，围生期病死率已明显降低，但是，据国内外报道，HIE的病死率仍高达10%～60%，存活儿中约有25%的遗留永久性脑功能损害[1]。由于HIE的病死率和后遗症发生率高，又缺少特效、可靠的治疗方法，因此，加强对HIE预后的评估对医患双方和社会均有积极的意义，近年来随着神经影像学、神经生理学和神经生化技术的发展，能更客观地评价脑损伤的情况，现拟就HIE的预后评估方面的进展综述如下。
1 神经影像学方法
, http://www.100md.com
目前，国内外较为普遍用于临床诊断和预后评估的有头颅CT和B超检查。一般认为，CT检查不仅能清楚地显示HIE患儿的脑实质低密度灶的部位、范围，还能显示是否合并颅内出血，CT分度为重度时则预后不良，据统计CT重度表现者约54.7%死亡，25.5%～35%的智力发育落后[2]，因此CT检查无疑是有价值的。但是目前对CT检查评估预后的时间尚有不同的看法，有学者认为生后3～4周后复查有助于判断永久性的脑损伤[3]，也有认为复查的时间应更晚些，以8周后较好，因为有部分中、重度的患儿在此期仍有恢复的可能[4]。头颅B超检查诊断HIE的特异性高达100%，具有方便、价廉、无创、方便复查等优点，但是在预测HIE的预后方面价值较低[5]。此外，目前较新的影像学方法还有：
1.1 多普勒超声 国内外有较多学者利用多普勒超声血流分析研究了HIE患儿的脑血流速度和血流阻抗指数(RI)。王宏等[6]研究了182例正常新生儿和67例高危新生儿，分别进行了534次和230次大脑前动脉血流RI测定，结果显示正常组大脑前动脉RI值与日龄呈显著正相关(γ=0.72，P<0.05)，血流频谱图为规则图形，而HIE组RI异常的标化发生率不仅显著高于正常组，也显著高于无HIE病理基础的异常组(P<0.001)。而后组与正常组间差异无显著性(P>0.05)。9例有严重HIE并发症的新生儿，大脑前动脉不规则血流图的标化发生率也显著高于其他高危儿(P<0.001)。提示大脑前动脉RI异常尤其是有不规则血流图时，新生儿多预后不良。Gray PH等[5]用多普勒超声技术研究比较了大脑前动脉和大脑中动脉的脑瘫血流速度(Cerebral palsy blood flow velocity CBFV)异常与预后的关系，认为大脑前动脉CBFV异常以及两者的低阻抗指数与预后显著相关，而大脑中动脉的CBFV异常与预后无关。但也有研究认为大脑中动脉RI对预后的价值较小。
, 百拇医药
1.2 核磁共振显像(MRI)与核磁共振频谱(MRS) MRI能够提供非常清晰的脑部病变的解剖形态图像，尤其是脑软组织的定位和皮质下的微小病灶定位优于X线CT。目前，国外已用于新生儿HIE患儿脑损伤的诊断和预后评估[7]。国内宛玉华[8]报道一组脑瘫患儿的对比研究中MRI的诊断阳性率远远高于CT，前者为95.2%，而后者为44.4%。
MRS是磁共振技术用于测定生物医学中的稳定核素以及标记物的分析方法。由于在疾病的发生、发展过程中，细胞内能量代谢等生理、生化改变发生在组织学改变之前，因此，MRS出现异常一般早于MRI，通过MRS研究生物体内代谢产物的结构、功能变化，作出定性、定量分析，具有从细胞分子水平上早期诊断的重要价值。用31P作标记物的MRS可以测定窒息儿的磷酸肌酸、无机磷等含磷物的相对浓度，尤其是不同时间的浓度变化，反映HIE患儿脑细胞代谢障碍的程度，国外已用于临床[9]。此外，质子MRS能直接测定脑细胞代谢产物如：乳酸、胆碱、N-乙酰门冬氨酸(NAA)肌酸、牛磺酸等，故广泛用于研究脑代谢功能，也用于研究新生儿脑发育成熟度以及HIE脑损伤的程度和进展，并作为评估预后的手段之一。Perice-Ⅰ等[10]报道HIE患儿大脑枕叶和丘脑区的乳酸和(或)NAA较正常组明显升高，(高于95%可信限)，尤其是丘脑区更显著。经1年以上随访表明，乳酸/NAA升高者远期预后不良。现认为质子MRS是评估HIE预后的可靠指标，在研究新生儿脑损伤方面具有极大的潜力。
, 百拇医药
1.3 发射型计算机断层扫描(ECT) ECT是CT技术在核医学中的应用，按照发射源的不同可分为单光子发射型计算机断层(SPECT)和正电子发射型计算机断层(PET)两类。由于SPECT构成的图像不仅反映了人体的解剖结构，也反映了功能的变化。目前已广泛用于临床实践，尤其在观察脑血流灌注方面更具有独特的优势，动态检查SPECT可证明缺血后脑灌注改善的程度[8]。因此，可作为评估HIE脑损伤及判断预后的指征。
PET被认为是目前所有影像技术中最有前途的显像技术之一。因为PET使用的正电子放射性核素如：11C、15O、13N、18F具有以下特点：①都是人体的重要组成部分，在研究人体生理、生化代谢方面起重要作用；②半衰期极短，在生物体内积分剂量低，成像时可加大注入剂量，改善图像质量；③正因为半衰期短，允许许多动态研究可重复观察，而不需要等很长时间。目前，国外已成功用于HIE患儿脑损伤的研究，Suhonen-Polvi-Ⅱ等[7]用18F荧光去氧葡萄糖(18FDG)作标记物对14例HIE患儿作了PET检查，了解大脑葡萄糖代谢功能，并进行了动态观察，以评估其预报脑神经损伤的价值。患儿全部作了B超检查，以及脑电图、CT、MRI和神经发育的随访。结果显示：发育正常的婴儿大脑各部位FDG摄取均显著增高，而发育迟滞者则显著降低(P≤0.05)。
, 百拇医药
2 神经生理学
2.1 脑电图检查(EEG) EEG是目前国内外较为公认的在评估HIE预后上有较大价值的方法。HIE预后不良的脑电图表现为等电位、低电位和暴发性抑制，特别是当病人经过较正规的治疗2周后，EEG仍留有多灶性、暴发性放电等改变，则预后不良。上官明等[11]研究了82例HIE患儿的EEG改变与预后的关系，随访5个月～4年，EEG正常的36例中2例发生了后遗症，轻度异常5例未见后遗症，中度异常5例，2例有后遗症，重度异常4例，3例有后遗症。Wertheim-D等[12]对37例HIE足月儿进行了生后即刻开始的连续性EEG检查，在视觉粗筛的基础上，用计算机分析异常图形，并进行了临床随访，认为EEG应作为HIE足月儿的常规检查，而且计算机分析可提高这种技术的诊断价值。
2.2 神经诱发电位 神经系统不同部位受到刺激后可诱发特殊的电活动，根据不同部位分为视觉诱发电位(VEP)、听觉诱发电位(BAEP)和躯体感觉诱发电位(SEP)，脑缺血时，神经诱发电位将发生变化，为评价神经诱发电位等方法在预报HIE患儿预后方面的价值，Eken-P等[13]对34例生后6h内的HIE足月儿进行了5种非侵入性检查，包括B超、多普勒超声、SEP、VEP和脑功能监测(CFM)，结果显示CFM的诊断阳性率最高，(PPV84.2%，NPV91.7%)，其次为SEP(PPV81.8%，NPV91.7%)，而VEP(PPV77.3%)、B超和多普勒超声的大脑中动脉RI在判断预后方面价值较小。
, http://www.100md.com
3 神经生物化学
3.1 胶质纤维酸性蛋白(GFAP) GFAP是星性神经胶质细胞的结构蛋白，在神经病理学中，广泛用作神经胶质瘤的标志物，在各种急性脑部疾病时，脑脊液中GFAP也明显升高。Blennow-M等[14]用ELISA法检测了生后12～48h的足月儿脑脊液中的GFAP水平，结果显示：窒息组与正常对照组相比，脑脊液中GFAP增加了5倍(P<0.001)，而且GFAP水平与HIE的临床分度一致，即神经症状严重的，脑脊液中GFAP也更高。因此，GFAP水平能够早期预报窒息儿的预后，直接反映了脑神经细胞的损伤程度。
3.2 神经特异性烯醇化酶(NSE) NSE主要存在于神经细胞和神经分泌细胞中，1994年西班牙学者Garcia-Alix等首先作了新生儿HIE患儿NSE与预后关系的报道。国内学者冯星等[15]用酶联免疫法和放射免疫法测定了HIE组20例，对照组15例新生儿的血和脑脊液中的NSE含量，结果显示：与对照组相比，HIE组脑脊液中NSE含量显著性升高(P<0.05)，而血清中的浓度差异无显著性。作者认为HIE患儿脑脊液中NSE升高，反映了该病早期神经细胞功能结构受损，导致酶外漏或释放，是脑损伤的结果。Thornberg E等[18]研究证实NSE浓度的升高与窒息损伤的程度有关，并与CFM图形类型一致，能高度预报预后。
, http://www.100md.com
3.3 兴奋性氨基酸(EAA) 国内外许多文献报道在HIE的早期，患儿脑脊液或血液内EAA的浓度明显升高，并随着治疗的好转而降低[17～19]。EAA具有神经毒性作用，因而在HIE的脑细胞损伤和细胞死亡的机理中可能起重要作用，观察EAA的改变与预后的关系可能是早期诊断和预报预后的有效指征，但是，目前尚未见到这方面的临床报道，值得进一步研究和探讨。
4 临床评估方法的进展[2,3]
临床评估仍然是目前使用最多的一种方法。其中包括：
4.1 Apgar评分 Apgar评分作为传统的方法仍具有较大的价值，尤其是5min Apgar评分意义较大。资料表明，足月儿5min Apgar≤6分，1岁时神经系统异常发生率为Apgar 6～10分的3倍；10min Apgar≤3分，生后头一年68%死亡；存活者12.5%有神经系统后遗症；当Apgar评分≤3分持续20min，病死率为59%，脑瘫发生率为57%。所以，Apgar评分0～3分，持续时间越长，预后越不好。
, 百拇医药
4.2 临床分度 新生儿期神经系统症状越严重，持续时间越长，临床分度为重度的，预后越不好。尤其是24h之后，患儿仍处于昏迷和松软，并伴有反复呼吸暂停，喂养困难，预后不好；惊厥发生在12h以内或难于控制，预后不好，或经过治疗2周后神经系统症状仍不消失的，预后不好。
4.3 新生儿行为神经评分(NBNA) 现已公认HIE患儿生后14天的NBNA评分≤35分的，预后不好。
4.4 头围的连续性监测和头生长率 Gordes-Ⅰ等[20]对54例HIE足月儿在生后4、8、18个月连续测量头围并计算头生长率，计算的公式为：实际头围/该年龄平均头围×100%=头生长率，研究表明，如果4个月以前，头围比减低>3.1%，则高度预测患儿在18个月以前最终发生小头畸形，该方法的敏感性为90%，特异性为85%。
综上所述，评估HIE预后的手段很多，不同的方法各有所长。临床评估简便、实用，但需要一定的专业训练和临床经验，应避免主观性；神经影像学方法如CT和MRI检查能清晰显示脑的解剖结构，便于定性、定位，MRS、SPECT和PET还能对脑局部的代谢功能和脑血流灌注情况提供有价值的信息，特别是在脑的形态学结构尚未发生改变之前的生理、生化或脑血流改变的资料，具有无创、准确的优点，不足之处是设备昂贵，技术复杂，费用高，尚不能常规使用；神经生化检查可以直接了解神经细胞损伤的情况，对判断预后有较大意义，不足之处为有创性检查，而且需要一定的仪器和试剂，技术较复杂，其与HIE长远的预后关系尚有待深入研究。神经生理学方法的优点是无创，以动态EEG检查对预后的判断较为肯定，不足之处是对设备仪器和人员的要求较高，而且头颅B超、多普勒超声血流阻抗以及神经诱发电位等研究对预后的评估尚无统一看法，值得今后进一步研究。
, http://www.100md.com
参考文献
[1] 李炜如.新生儿缺氧缺血性脑病的治疗及预后评估.四川医学，1996；17(4)：205
[2] 赵凤临.医学问答.中华儿科杂志，1996；34(2)：76
[3] 韩玉昆.新生儿缺氧缺血性脑病.医师进修杂志，1997；20(1)：10
[4] 刘建滨.CT对新生儿缺氧性脑病的诊断及预后评估.中国现代医学杂志，1997；7(1)：75
[5] Gray-PH. Tudehope-DI, Masel JP, et al. Perinatal hypoxicischaemic brain injury:Prediction of outcome. Dev-Med-Child-Neurol，1993；35(11)：965
, http://www.100md.com
[6] 王宏，张振钧.前脑动脉血流阻抗指数用于缺血缺氧性脑病的诊断.中华妇产科杂志，1995；30(7)：387
[7] Suhonen-Polvi-Ⅱ, Kero P, Korvenranta-Ⅱ, et al. Pepeated fluorodeoxyglucose positon emission tomohraphy of the brain in infants with suspected hypoxic-ischaemic brain injury. Bur-J-Nucl-Med，1993；20(9)：759
[8] 宛玉华.脑SPECT、CT和MRI定位诊断脑性瘫痪的评价.中华核医学杂志，1996；16(1)：64
[9] Barautin L, Akoka S, Tranquart F, et al. Nuclear magnetic resonance spectroscopy: methodology and applications to the study of asphyxia neonatorum. Neurophysiol-clin，1995；25(3)：115
, 百拇医药
[10] Perice J, Cady EB, Lorek A, et al. Proton magnetic resonance spetroscopy of the brain in normal preterm and term infants, and early changes after perinatal hypoxia-ischemia. Pediatr-Res，1996；40(1)：6
[11] 上官明，郭青云.82例新生儿缺氧缺血性脑病的脑电图及临床对照分析.中华儿科杂志，1996；34(5)：346
[12] Wertheim D, Mercur E, Faundez JC, et al. Prognostic value of continuous electroeuce phalographic recording in full term infants with hypoxiv ischaemic enciphalopathy. Arch-Dis-Child，1994；71(2)：97
, 百拇医药
[13] Eken P, Toet MC, Groenendaal F, et al. Predictive value of early neuroimaging, pulsed Dopplor and neurophysiology in full term infants with hypoxic-ischaemic eucephalopathy. Arch-Dis-Child-Fetal-Neonatal-Ed，1995；73(2)：F75
[14] Blennow M, Hagberg H, Rosengren L. Glial fibrillary acidic protein in the cerebrospinal fluid: a possible indicator of prognosis in full-term asphyxiated newborn infants? Pediatr-Res，1995；37(3)：260
, 百拇医药 [15] 冯星，姚英锋，张瑞宣，等.新生儿缺血缺氧性脑病神经特异性烯醇化酶含量的变化及意义.中华儿科杂志，1996；34(6)：413
[16] Thornberg E, Thiringer E, Hagberg H, et al. Neuron specific enolase in asphyxiated newborn: association with encephalopathy and cerebral function monitor trace. Arch-Dis-Child-Fetal-Neonatal-Ed，1995；72(1)：F39
[17] 岳少杰，虞佩兰，罗自强，等.新生儿缺血缺氧性脑病患儿脑脊液谷氨酸及丙二醛含量变化及其临床意义.中华儿科杂志，1994；32(6)：353
[18] Hagberg H, Thornberg E, Blennow M, et al. Excitatory amino acids in the cerebrospinal fluid of asphxiated infants: relationship to hypoxic-ischemic encephalopathy. Acta-Paediatr，1993；82(11)：925
, http://www.100md.com
[19] Cortey A, Cerebral hypoxic and ischemic damage in newborn infants: cellular mechanisms and role of excitatory amino acids. Arch-Pediatr，1995；2(12)：1192
[20] Cordes I, Roland EH, Lupton BA, et al. Early prediciton of the development of microcephaly after hypoxic-ischemic encephalopathy in the full-term newborn. Pediatrics，1994；93(5)：703
(1998-02-27收稿), 百拇医药