自拟柴胡郁金汤治疗乙型黄疸型肝炎93例临床观察
作者：张慧辉 单 建 华德军
单位：山东省淄博市传染病医院(淄博 255067)
关键词：肝炎；乙型黄疸型/中医药疗法；辨证施治
右江民族医学院学报/9902133 摘要 作者观察了93例乙型黄疸型肝炎，并设40例作对照。分别采用常规保肝治疗和在此基础上加用中药辨证施治。根据乙型黄疸型肝炎的病理损害在肝细胞水肿、变性、坏死的同时伴有毛细胆管的淤胆和胆栓的形成，结合中医辨证其病因病机为湿热瘀毒直袭肝胆致淤血发黄，而侧重于疏利肝胆、凉血活血、解毒退黄等综合治疗，以张仲景柴胡汤类加减化裁。经治疗两组，ALT、TBIL、DBIL大幅度下降，症状体征改善明显。治疗组在TBIL，DBIL，A/G比值改善更为明显，差异有显著性。
目前认为乙型肝炎的发病是由于HBV的抗原成分诱发机体的免疫病理反应，而引起肝细胞的损伤。其免疫病理损害主要为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应。其黄疸型病理损害程度较重，临床症状、体征以及实验室检查，B超胆囊声像改变都明显重于非黄疸型。作者分别采用常规保肝治疗以及在此基础上辅以中药辨证施治。临床疗效不尽相同。我们通过近6年的临床观察，分别对两组临床治疗资料进行小结、分析、对照，现报告如下：
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1 一般资料
1.1 性别 治疗组93例，其中男85例，女8例，男女之比为10.6∶1。对照组40例，其中男36例，女4例，男女之比为9∶1。两者经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
1.2 年龄 治疗组，年龄最大64岁，最小10岁，平均36±13.7岁。对照组，年龄最大68岁，最小16岁，平均38±12.4岁。两者经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
1.3 诊断标准 以1990年5月上海第6届全国病毒性肝炎学术会议讨论修订的病毒性肝炎防治方案(试行)为标准，甲、乙、戊型病毒性肝炎的检测均采用酶标法。
1.4 病情 两组所选择的病例TBIL均在110μmol/L以上，B超显示胆壁厚均>0.5cm。治疗组：急性乙型黄疸型39例，未定型3例，乙戊肝病毒重叠感染2例，甲乙肝病毒重叠感染2例，慢性乙型重度27例(伴腹水9例)，慢性乙肝中度12例，亚重肝8例(伴腹水4例)。PTA<36.3%4例，40%～60%22例，70%～100%67例。对照组：急性乙型黄疸型30例，慢性乙肝中度4例，未定型2例，慢性乙肝重度2例(均伴腹水)。PTA：41%～43%4例，63%2例 ，70%～100%34例。治疗组：慢肝重度占29%，亚重肝占8.6%，急性乙肝占32%；对照组：慢肝重度占5%，无亚重肝，急性乙肝占27.5%，慢重肝死亡2例，占5%。两者经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
, 百拇医药
1.5 用药方法 两组均以10%葡萄糖加维生素C，茵栀黄静滴。病情重，腹水者加用白蛋白及
PHGF。治疗组在以上基础上加用自拟柴胡郁金汤：柴胡9g、黄芩4g、枳壳10g、虎杖15g、赤芍
15g、茵陈15g、郁金15g。每日1剂，水煎分2～3次服用。恶心呕吐加杷叶、半夏、竹茹；衄血加藕节、生地、茅根；胆囊壁增厚加鸡内金、海金沙、金钱草；大便秘结加瓜篓，重者加大黄等。以肝功好转病人出院为度，人均服药14付。最少10付，最多14付。
1.6 观察项目 症状体征为恶心呕吐，纳差，上腹部胀闷，胁痛，目黄，尿黄以及脉象变化。B超检查侧重于胆囊壁厚度、水肿、双边、透声状况。实验室检查肝功能包括ALP、A/G比值、TBIL、DBIL、PTA；所采用数据为入院后最高值及出院时的化验指标。病毒指标包括抗HAV-IgM、抗HEV、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、抗HBc。
, 百拇医药
1.7 疗效评定标准 参见1990年5月上海第六届全国病毒性肝炎学术会议讨论修订的病毒性肝炎防治方案(试行)。
2 治疗结果
治疗组：93例中临床治愈21例，显效30例，好转42例。对照组：40例中临床治愈4例，显效22例，好转10例，无效2例，死亡2例。两组疗效差异有显著性(P<0.05)。
表1 两组治疗前后实验室检查改善情况 组别
n
ALT
TBIL
DBIL
A/G
, 百拇医药
治疗组 前
93
777±592▲
216±95▲
129±58▲
1.12±0.26*
后
62±57△
41±42△
22±24△
1.43±0.46△
, 百拇医药
对照组 前
40
1317±775▲
236±145▲
129±74▲
1.15±0.25*
后
93±76
78±145
43±76
1.26±0.40
, 百拇医药
注：P值，同组治疗前后比较*P<0.05，▲P<0.01，组间同项比较△P<0.05
由表1可见，ALT两组治疗后均有大幅度下降。TBIL及DBIL治疗后亦有大幅度下降，治疗组下降指标明显优于对照组：A/G比值明显上升，治疗组亦明显优于对照组：以上三者经统计学处理差异有显著性。
3 讨论
中医学认为：乙肝发黄的病因病机乃湿热淤毒侵袭肝脏，肝与胆脏腑相连，经络互通，胆藏精汁而主疏泄。少阳胆经乃水火升降之通路，三焦气化之枢机。肝病及胆，枢机不利，疏泄失司，木火内郁，胆火上炎上干胃腑，则胃失和降，恶心呕吐，口苦口干，湿毒化火，胆汁不循常道，逆流入血则身目发黄，少阳经输不利则胁肋胀痛。临床上，以恶心纳差为主要症状(两组均90%)，胁痛(41%，10%)，身黄(38%，45%)，目黄(100%)，B超显示胆囊壁厚0.6～1.0cm(51%，30%)，壁厚1.0～1.3(9.6%，10%)，故其治重于疏利肝胆，凉血活血，解毒退黄，务以清解，给邪以去路，使邪祛而正安。治疗上采用张仲景柴胡汤类加减化裁。自拟柴胡郁金汤。方中柴胡质轻可疏少阳之邪热，通利胆腑之郁滞，利胆而退黄；郁金辛苦寒，乃血中之气药。其辛可行可散，行气而解郁，其苦寒，可凉血可清心，利胆而退黄；黄芩苦寒质重可清降少阳胆火；虎杖苦寒，凉血解毒清利湿热，赤芍凉血活血；茵陈利胆退黄；枳壳疏利肝胆。
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具体治疗又当辨其气分血分，孰轻孰重，治有分寸。舌质红绛乃湿毒内蕴血分之明证，舌苔白腻或干或滑，乃湿热蕴毒困于三焦之佐证。热毒偏血分者，凉血活血，清解血分热毒以赤芍、郁金、茅根、生地；偏气分者，在上焦治以轻宣透达以连翘、薄荷、野菊花；在中焦治以芳化醒脾，和胃降逆，以藿苏梗、杏蔻仁、竹茹、半夏；在下焦以清泄渗利，以茵陈、金钱草、茅根、大黄。素体阳盛者，多从火化，可见少阳阳明合病，症见口苦咽干，身目俱黄，大便秘结，必以通下，重者用大黄，务使大便通下，甚至稀溏为度。否则“中焦属土无所复传”。阳明为多气多血之经，必致动血耗血，神昏谵语，尤在重肝，急下通腑泻毒更为重要。通下泻毒可明显减轻病人腹胀恶心等自觉症状，减轻内毒素血症引起的胃肠出血并可减少肠道细菌产氨的机会。素体湿盛者，黄疸久滞不去，缠绵难愈，亦重少阳气化之枢机，转输阳气，振奋阳气以祛湿邪，可以疏肝利胆，活血解毒，退黄与芳香化湿醒脾悦胃并举。总之辨其病症所在有随症治之。在治疗中以六经辨证为主，三焦气血辨证为辅，注重整体调节，有是证用是药。中医药辨证施治较之于单纯保肝治疗具有明显的可调性、应变性和整体性。因此在西医常规治疗的基础上加以中医药辨证施治是治疗乙型肝炎行之有效的方法。
(1998-11-05收稿), http://www.100md.com
单位：山东省淄博市传染病医院(淄博 255067)
关键词：肝炎；乙型黄疸型/中医药疗法；辨证施治
右江民族医学院学报/9902133 摘要 作者观察了93例乙型黄疸型肝炎，并设40例作对照。分别采用常规保肝治疗和在此基础上加用中药辨证施治。根据乙型黄疸型肝炎的病理损害在肝细胞水肿、变性、坏死的同时伴有毛细胆管的淤胆和胆栓的形成，结合中医辨证其病因病机为湿热瘀毒直袭肝胆致淤血发黄，而侧重于疏利肝胆、凉血活血、解毒退黄等综合治疗，以张仲景柴胡汤类加减化裁。经治疗两组，ALT、TBIL、DBIL大幅度下降，症状体征改善明显。治疗组在TBIL，DBIL，A/G比值改善更为明显，差异有显著性。
目前认为乙型肝炎的发病是由于HBV的抗原成分诱发机体的免疫病理反应，而引起肝细胞的损伤。其免疫病理损害主要为Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型变态反应。其黄疸型病理损害程度较重，临床症状、体征以及实验室检查，B超胆囊声像改变都明显重于非黄疸型。作者分别采用常规保肝治疗以及在此基础上辅以中药辨证施治。临床疗效不尽相同。我们通过近6年的临床观察，分别对两组临床治疗资料进行小结、分析、对照，现报告如下：
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1 一般资料
1.1 性别 治疗组93例，其中男85例，女8例，男女之比为10.6∶1。对照组40例，其中男36例，女4例，男女之比为9∶1。两者经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
1.2 年龄 治疗组，年龄最大64岁，最小10岁，平均36±13.7岁。对照组，年龄最大68岁，最小16岁，平均38±12.4岁。两者经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
1.3 诊断标准 以1990年5月上海第6届全国病毒性肝炎学术会议讨论修订的病毒性肝炎防治方案(试行)为标准，甲、乙、戊型病毒性肝炎的检测均采用酶标法。
1.4 病情 两组所选择的病例TBIL均在110μmol/L以上，B超显示胆壁厚均>0.5cm。治疗组：急性乙型黄疸型39例，未定型3例，乙戊肝病毒重叠感染2例，甲乙肝病毒重叠感染2例，慢性乙型重度27例(伴腹水9例)，慢性乙肝中度12例，亚重肝8例(伴腹水4例)。PTA<36.3%4例，40%～60%22例，70%～100%67例。对照组：急性乙型黄疸型30例，慢性乙肝中度4例，未定型2例，慢性乙肝重度2例(均伴腹水)。PTA：41%～43%4例，63%2例 ，70%～100%34例。治疗组：慢肝重度占29%，亚重肝占8.6%，急性乙肝占32%；对照组：慢肝重度占5%，无亚重肝，急性乙肝占27.5%，慢重肝死亡2例，占5%。两者经统计学处理，差异有显著性(P<0.05)。
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1.5 用药方法 两组均以10%葡萄糖加维生素C，茵栀黄静滴。病情重，腹水者加用白蛋白及
PHGF。治疗组在以上基础上加用自拟柴胡郁金汤：柴胡9g、黄芩4g、枳壳10g、虎杖15g、赤芍
15g、茵陈15g、郁金15g。每日1剂，水煎分2～3次服用。恶心呕吐加杷叶、半夏、竹茹；衄血加藕节、生地、茅根；胆囊壁增厚加鸡内金、海金沙、金钱草；大便秘结加瓜篓，重者加大黄等。以肝功好转病人出院为度，人均服药14付。最少10付，最多14付。
1.6 观察项目 症状体征为恶心呕吐，纳差，上腹部胀闷，胁痛，目黄，尿黄以及脉象变化。B超检查侧重于胆囊壁厚度、水肿、双边、透声状况。实验室检查肝功能包括ALP、A/G比值、TBIL、DBIL、PTA；所采用数据为入院后最高值及出院时的化验指标。病毒指标包括抗HAV-IgM、抗HEV、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、抗HBc。
, 百拇医药
1.7 疗效评定标准 参见1990年5月上海第六届全国病毒性肝炎学术会议讨论修订的病毒性肝炎防治方案(试行)。
2 治疗结果
治疗组：93例中临床治愈21例，显效30例，好转42例。对照组：40例中临床治愈4例，显效22例，好转10例，无效2例，死亡2例。两组疗效差异有显著性(P<0.05)。
表1 两组治疗前后实验室检查改善情况 组别
n
ALT
TBIL
DBIL
A/G
, 百拇医药
治疗组 前
93
777±592▲
216±95▲
129±58▲
1.12±0.26*
后
62±57△
41±42△
22±24△
1.43±0.46△
, 百拇医药
对照组 前
40
1317±775▲
236±145▲
129±74▲
1.15±0.25*
后
93±76
78±145
43±76
1.26±0.40
, 百拇医药
注：P值，同组治疗前后比较*P<0.05，▲P<0.01，组间同项比较△P<0.05
由表1可见，ALT两组治疗后均有大幅度下降。TBIL及DBIL治疗后亦有大幅度下降，治疗组下降指标明显优于对照组：A/G比值明显上升，治疗组亦明显优于对照组：以上三者经统计学处理差异有显著性。
3 讨论
中医学认为：乙肝发黄的病因病机乃湿热淤毒侵袭肝脏，肝与胆脏腑相连，经络互通，胆藏精汁而主疏泄。少阳胆经乃水火升降之通路，三焦气化之枢机。肝病及胆，枢机不利，疏泄失司，木火内郁，胆火上炎上干胃腑，则胃失和降，恶心呕吐，口苦口干，湿毒化火，胆汁不循常道，逆流入血则身目发黄，少阳经输不利则胁肋胀痛。临床上，以恶心纳差为主要症状(两组均90%)，胁痛(41%，10%)，身黄(38%，45%)，目黄(100%)，B超显示胆囊壁厚0.6～1.0cm(51%，30%)，壁厚1.0～1.3(9.6%，10%)，故其治重于疏利肝胆，凉血活血，解毒退黄，务以清解，给邪以去路，使邪祛而正安。治疗上采用张仲景柴胡汤类加减化裁。自拟柴胡郁金汤。方中柴胡质轻可疏少阳之邪热，通利胆腑之郁滞，利胆而退黄；郁金辛苦寒，乃血中之气药。其辛可行可散，行气而解郁，其苦寒，可凉血可清心，利胆而退黄；黄芩苦寒质重可清降少阳胆火；虎杖苦寒，凉血解毒清利湿热，赤芍凉血活血；茵陈利胆退黄；枳壳疏利肝胆。
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具体治疗又当辨其气分血分，孰轻孰重，治有分寸。舌质红绛乃湿毒内蕴血分之明证，舌苔白腻或干或滑，乃湿热蕴毒困于三焦之佐证。热毒偏血分者，凉血活血，清解血分热毒以赤芍、郁金、茅根、生地；偏气分者，在上焦治以轻宣透达以连翘、薄荷、野菊花；在中焦治以芳化醒脾，和胃降逆，以藿苏梗、杏蔻仁、竹茹、半夏；在下焦以清泄渗利，以茵陈、金钱草、茅根、大黄。素体阳盛者，多从火化，可见少阳阳明合病，症见口苦咽干，身目俱黄，大便秘结，必以通下，重者用大黄，务使大便通下，甚至稀溏为度。否则“中焦属土无所复传”。阳明为多气多血之经，必致动血耗血，神昏谵语，尤在重肝，急下通腑泻毒更为重要。通下泻毒可明显减轻病人腹胀恶心等自觉症状，减轻内毒素血症引起的胃肠出血并可减少肠道细菌产氨的机会。素体湿盛者，黄疸久滞不去，缠绵难愈，亦重少阳气化之枢机，转输阳气，振奋阳气以祛湿邪，可以疏肝利胆，活血解毒，退黄与芳香化湿醒脾悦胃并举。总之辨其病症所在有随症治之。在治疗中以六经辨证为主，三焦气血辨证为辅，注重整体调节，有是证用是药。中医药辨证施治较之于单纯保肝治疗具有明显的可调性、应变性和整体性。因此在西医常规治疗的基础上加以中医药辨证施治是治疗乙型肝炎行之有效的方法。
(1998-11-05收稿), http://www.100md.com