老年脑卒中继发癫痫30例临床分析
作者：颜玮茹 陈凤俊 杨翔发
单位：桂林市人民医院 广西桂林市 541002
关键词：脑卒中；癫痫；CT
华夏医学990245 老年脑卒中继发癫痫临床上较常见，可发生于卒中时或卒中后几周到几年后，可作为急性脑卒中首发或主要临床表现。为进一步了解老年脑卒中继发癫痫发生率、发生机理、发作类型、病灶部位关系及治疗，现就我科1995年1月至1998年12月间收治的经CT证实的老年脑卒中继发癫痫患者30例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女8例。发病年龄60～82岁，平均73岁。30例中有9例重度偏瘫，21例中、轻度偏瘫；8例有不完全性或完全性运动性失语。9例在首次发作时有同向偏盲，10例在发作后3h内神经系统症状有一过性加重。
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1.2 癫痫发生时间 本组有21例首次癫痫发作是在卒中后第一年内，距离卒中最长达5年的有4例，最短在卒中后10d发作2例。患者多数在就医时只有一次或几次发作。4例全身性大发作，2例呈大发作持续状态。
1.3 癫痫发作的类型 大发作21例，最多见，局限性运动发作4例，其中扭转发作2例，局限运动性发作发展为大发作2例。
1.4 卒中部位与癫痫的关系 29例头颅CT检查发现大脑中动脉供血区梗塞12例(包括2例腔隙性)，4例大脑后动脉供血区梗塞，3例为脉络膜前动脉腔隙性梗塞。19例非腔隙性梗塞灶的平均体积为62cm3，中央动脉区梗塞灶平均体积为71cm3，大脑后动脉区梗塞灶平均体积为29cm3。不同大小的梗塞灶所产生的全身和局限性发作无明显差异，梗塞灶的大小不影响发作的时间和频率，但不同血管梗塞区与癫痫发作类型有关。大脑中动脉颞支供应区梗塞灶的癫痫大发作(13例)比局限性发作(4例)多，4例大脑后动脉梗塞灶的全部患者均为大发作。其他部位梗塞中4例为局限性发作。扭转发作和持续性局限性癫痫只在大脑中动脉梗塞时见到。
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1.5 治疗和结果 本组患者除应用脑卒中相应药物治疗外均加用抗癫痫药物。结果22例癫痫发作明显减少或发作停止，6例需持续服用抗癫痫药，2例无效。
2 讨论
2.1 发生率 有关卒中后继发癫痫的发生率国内外报道不一，国外报告为4.4%～42.8%[1]，这种差异可能是由于设计方法、病例选择和卒中亚型不同，以及早期、晚期痫性发作和随访时间不同造成的。国内为5.16%～13.5%[2]。其差异决定于卒中的性质、脑梗塞的程度和观察时处于卒中的时期。有作者报告卒中患者的癫痫发作情况，在卒中后6个月到5年的时间中，有9.5%发生癫痫[3]。本组30例占同期住院脑卒中患者8.5%，与文献报道相似。
2.2 癫痫类型与卒中部位 文献报道[4]脑梗塞继发癫痫发作的类型以大发作最多(53.3%)，局限性运动性发作次之(30.7%)，局限性运动性发作转为大发作少见(16%)，与本组病例基本相符。本组多数患者的大发作均为大脑中动脉梗塞，可能与其软化灶波及中央动脉、顶动脉和角回动脉供应区域有关。大脑后动脉梗塞的患者有时颞叶也较多发生软化，因而也可发生大发作。本组4例大脑后动脉梗塞者均有大发作，其中2例开始即有癫痫持续状态。本组2例局限性运动发作发展为大发作者均为中央动脉梗塞。至于大脑中动脉梗塞发生癫痫最多见的原因可能与该动脉梗塞时侧支循环不能很快建立有关。
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2.3 发生癫痫的机理 有关脑梗塞继发癫痫的机理尚不清楚。有作者[5]认为脑梗塞早期由于急性脑血液循环障碍、缺血、缺氧引起的脑水肿和代谢改变显著可能是癫痫发作的病理生理基础，此时由于脑水肿和代谢改变，造成细胞膜内外的离子浓度失调，维持膜电位稳定的离子浓度梯度失调，导致膜电位的紊乱，从而出现癫痫发作，所以血液供应不良被认为是发病的主要因素。Heiss[6]通过动物试验，了解到氧气不足时，神经元放电活性增高，大的脑动脉狭窄或闭塞，可加速梗塞囊腔周围侧支小的区域缺氧。本组半数患者有这种情况，说明梗塞部位的血供及缺氧程度有重要意义。脑梗塞晚期缺血改善，脑水肿消退，代谢障碍减轻，癫痫发作可能同脑外伤一样，主要由血红蛋白、铁、铁蛋白等构成的癫痫灶，本组即有4例在卒中5年后发生癫痫。因此，脑梗塞继发性癫痫，早期可能是脑水肿脑代谢异常，晚发病例则为癫痫灶所致。
2.4 治疗问题 目前尚未见对卒中相关性痫性发作的特异治疗方法的可靠资料。有一些研究认为，早期痫性发作常自动缓解。如果这样，可以预测早期药物治疗对晚期复发性痫性发作会有一定作用。有研究认为，慢性的卒中后癫痫对抗惊厥药物治疗反应良好，但还缺乏设计良好的前瞻性研究。本组患者入院后立即应用抗癫痫药，治疗后绝大多数患者均能较好控制发作，笔者认为抗癫痫药物应用一段时间后即可逐渐停药观察，但对那些较难控制者，应较长时间用药，以防反复发作加重脑梗塞病情。
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参考文献
1 杨德功.卒中与癫痫.国外医学脑血管疾病分册，1997，6：167
2 朱谱国.老年人迟发性癫痫.国外医学神经病学神经外科学分册，1998，12：24
3 Loisom. Les Epilcpsies.Masson paris,1979.155～159
4 翁武眙，王荪.急性脑血管病的癫痫发作.中国神经精神疾病杂志，1985，11：36
5 黄如训.动脉硬化性脑梗塞继发性癫痫.中华神经精神科杂志，1988，2：140
6 Heiss WD.Cortical neuronal fantian during ischemia Arch Neurol,1976,33:813
收稿 1999-03-20, 百拇医药
单位：桂林市人民医院 广西桂林市 541002
关键词：脑卒中；癫痫；CT
华夏医学990245 老年脑卒中继发癫痫临床上较常见，可发生于卒中时或卒中后几周到几年后，可作为急性脑卒中首发或主要临床表现。为进一步了解老年脑卒中继发癫痫发生率、发生机理、发作类型、病灶部位关系及治疗，现就我科1995年1月至1998年12月间收治的经CT证实的老年脑卒中继发癫痫患者30例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男22例，女8例。发病年龄60～82岁，平均73岁。30例中有9例重度偏瘫，21例中、轻度偏瘫；8例有不完全性或完全性运动性失语。9例在首次发作时有同向偏盲，10例在发作后3h内神经系统症状有一过性加重。
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1.2 癫痫发生时间 本组有21例首次癫痫发作是在卒中后第一年内，距离卒中最长达5年的有4例，最短在卒中后10d发作2例。患者多数在就医时只有一次或几次发作。4例全身性大发作，2例呈大发作持续状态。
1.3 癫痫发作的类型 大发作21例，最多见，局限性运动发作4例，其中扭转发作2例，局限运动性发作发展为大发作2例。
1.4 卒中部位与癫痫的关系 29例头颅CT检查发现大脑中动脉供血区梗塞12例(包括2例腔隙性)，4例大脑后动脉供血区梗塞，3例为脉络膜前动脉腔隙性梗塞。19例非腔隙性梗塞灶的平均体积为62cm3，中央动脉区梗塞灶平均体积为71cm3，大脑后动脉区梗塞灶平均体积为29cm3。不同大小的梗塞灶所产生的全身和局限性发作无明显差异，梗塞灶的大小不影响发作的时间和频率，但不同血管梗塞区与癫痫发作类型有关。大脑中动脉颞支供应区梗塞灶的癫痫大发作(13例)比局限性发作(4例)多，4例大脑后动脉梗塞灶的全部患者均为大发作。其他部位梗塞中4例为局限性发作。扭转发作和持续性局限性癫痫只在大脑中动脉梗塞时见到。
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1.5 治疗和结果 本组患者除应用脑卒中相应药物治疗外均加用抗癫痫药物。结果22例癫痫发作明显减少或发作停止，6例需持续服用抗癫痫药，2例无效。
2 讨论
2.1 发生率 有关卒中后继发癫痫的发生率国内外报道不一，国外报告为4.4%～42.8%[1]，这种差异可能是由于设计方法、病例选择和卒中亚型不同，以及早期、晚期痫性发作和随访时间不同造成的。国内为5.16%～13.5%[2]。其差异决定于卒中的性质、脑梗塞的程度和观察时处于卒中的时期。有作者报告卒中患者的癫痫发作情况，在卒中后6个月到5年的时间中，有9.5%发生癫痫[3]。本组30例占同期住院脑卒中患者8.5%，与文献报道相似。
2.2 癫痫类型与卒中部位 文献报道[4]脑梗塞继发癫痫发作的类型以大发作最多(53.3%)，局限性运动性发作次之(30.7%)，局限性运动性发作转为大发作少见(16%)，与本组病例基本相符。本组多数患者的大发作均为大脑中动脉梗塞，可能与其软化灶波及中央动脉、顶动脉和角回动脉供应区域有关。大脑后动脉梗塞的患者有时颞叶也较多发生软化，因而也可发生大发作。本组4例大脑后动脉梗塞者均有大发作，其中2例开始即有癫痫持续状态。本组2例局限性运动发作发展为大发作者均为中央动脉梗塞。至于大脑中动脉梗塞发生癫痫最多见的原因可能与该动脉梗塞时侧支循环不能很快建立有关。
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2.3 发生癫痫的机理 有关脑梗塞继发癫痫的机理尚不清楚。有作者[5]认为脑梗塞早期由于急性脑血液循环障碍、缺血、缺氧引起的脑水肿和代谢改变显著可能是癫痫发作的病理生理基础，此时由于脑水肿和代谢改变，造成细胞膜内外的离子浓度失调，维持膜电位稳定的离子浓度梯度失调，导致膜电位的紊乱，从而出现癫痫发作，所以血液供应不良被认为是发病的主要因素。Heiss[6]通过动物试验，了解到氧气不足时，神经元放电活性增高，大的脑动脉狭窄或闭塞，可加速梗塞囊腔周围侧支小的区域缺氧。本组半数患者有这种情况，说明梗塞部位的血供及缺氧程度有重要意义。脑梗塞晚期缺血改善，脑水肿消退，代谢障碍减轻，癫痫发作可能同脑外伤一样，主要由血红蛋白、铁、铁蛋白等构成的癫痫灶，本组即有4例在卒中5年后发生癫痫。因此，脑梗塞继发性癫痫，早期可能是脑水肿脑代谢异常，晚发病例则为癫痫灶所致。
2.4 治疗问题 目前尚未见对卒中相关性痫性发作的特异治疗方法的可靠资料。有一些研究认为，早期痫性发作常自动缓解。如果这样，可以预测早期药物治疗对晚期复发性痫性发作会有一定作用。有研究认为，慢性的卒中后癫痫对抗惊厥药物治疗反应良好，但还缺乏设计良好的前瞻性研究。本组患者入院后立即应用抗癫痫药，治疗后绝大多数患者均能较好控制发作，笔者认为抗癫痫药物应用一段时间后即可逐渐停药观察，但对那些较难控制者，应较长时间用药，以防反复发作加重脑梗塞病情。
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参考文献
1 杨德功.卒中与癫痫.国外医学脑血管疾病分册，1997，6：167
2 朱谱国.老年人迟发性癫痫.国外医学神经病学神经外科学分册，1998，12：24
3 Loisom. Les Epilcpsies.Masson paris,1979.155～159
4 翁武眙，王荪.急性脑血管病的癫痫发作.中国神经精神疾病杂志，1985，11：36
5 黄如训.动脉硬化性脑梗塞继发性癫痫.中华神经精神科杂志，1988，2：140
6 Heiss WD.Cortical neuronal fantian during ischemia Arch Neurol,1976,33:813
收稿 1999-03-20, 百拇医药