血脂、脂蛋白、载脂蛋白与脑卒中
作者：彭道泉 赵水平
单位：第二附属医院心内科 长沙 410011
关键词：脑梗塞；脂蛋白；因素分析；统计学
湖南医科大学学报990224 提 要 对90例脑梗塞和90例脑溢血患者以及107例对照者的血脂、脂蛋白和载脂蛋白水平进行测定。结果发现脑梗塞病人TC，LDL-C，Lp(a)水平较对照组高，而HDL-C及ApoAI较对照组低。脑溢血病人TC，LDL-C及Lp(a)水平较对照组显著降低。多因素条件logistic回归分析发现吸烟、高血压、脑卒中家族史为两型脑卒中共同危险因素，Lp(a)为缺血型脑卒中的独立危险因素，低TC为出血型脑卒中的独立危险因素。
Serum lipids, lipoprotein and stroke
Peng Daoquan Zhao Shuiping
, 百拇医药
(Department of Cardiology, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
The serum levels of lipids and lipoproteins were measured in 180 consecutive patients with acute stroke(90 hemorrhagic stroke, 90 ischemic stroke) and 107 age- and sex-matched controls. As compared with the control group, hemorrhagic group had lower levels of total cholesterol(TC)(P<0.05), low density lipoprotein-cholesterol(LDL-C)(P<0.01) and Lp(a)(P<0.05) while the ischemic group had higher serum TC(P<0.05), LDL-C(P<0.01), Lp(a)(P<0.01) and lower high density lipoprotein-cholesterol(HDL-C)(P<0.05) and ApoAI(P<0.01). Multiple factor logistic regression showed that cigarette smoking, hypertension and family history of stroke were the common risk factors for both hemorrhagic and ischemic stroke, and that lowered TC and elevated Lp(a) levels were independent risk factors for hemorrhagic stroke and ischemic stroke respectively.
, 百拇医药
Key words cerebral hemorrhage; cerebral infarction; lipoprotein; factor analysis; statistics
脑卒中是我国人群死亡的重要原因，它占城市人口死亡率的第二位[1]。脑卒中与冠心病具有一些共同的危险因素，但在低冠心病危险人中可出现脑卒中高危险性，认为这种矛盾分布可能与人群血胆固醇水平，饮食习惯及凝血因素等有关。近年来，脂蛋白成分及载脂蛋白，特别是载脂蛋白(a)[Lp(a)]在心脑血管病中的作用逐渐受到重视。Lp(a)被认为是冠心病的独立危险因素，且在缺血性脑卒中可能起重要作用[2]。本研究进一步探讨脑卒中各类型与血脂及脂蛋白成分之间的关系。
1 对象与方法
1.1 对象 病例来源于1995年11月～1996年12月来我院急诊科就诊的急性脑血管病人。根据临床症状、体征及头颅CT检查结果将其分为脑溢血、脑梗塞和腔隙性脑梗塞共计180例；其中出血性脑卒中组90例，缺血性脑卒中组90例(包括73例脑梗塞，17例腔隙性脑梗塞)。所有病例均为40岁或以上的急性期(24h内)初发脑卒中者，排除蛛网膜下腔出血、心源性脑栓塞及严重肝肾功能损害患者，一月内服用止血抗凝药物者也予排除。107例对照为同期来我院眼、耳鼻喉、口腔等科就诊的非脑卒中病人，分别与上两组病例按性别、年龄(10岁一组)配对，其中73例为两组共用。脑溢血组和脑梗塞组的病例与对照组比较在职业、婚姻状态、受教育程度及经济收入方面差异无统计学意义。脑溢血组，脑梗塞组，总对照组平均年龄分别为62.6±8.9岁，62.5±8.9岁及63.1±8.3岁。两组的男女性别比分别为：脑溢血组51∶39，脑梗塞组59∶31。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 基本情况 通过问卷访谈收集研究对象的基本情况：包括饮食，吸烟，饮酒，病史，家族史，用药史，职业、婚姻、受教育程度及家庭月人均收入等，并测量身高和体重。
1.2.2 血脂测定 血浆总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)的测定使用日立7170型(HITACHI-7170)血脂自动分析仪，采用酶学测定。高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)先硫酸右旋糖酐-氯化镁沉淀分离，然后酶学法测定。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)按Friedewald公式计算：
LDL-C=TC-(TG/2.2+HDL-C)。
1.2.3 脂蛋白的测定 首先以3000r.min-1的转速离心制备血清，然后用ELISA商业药盒进行酶联免疫吸附分析测定Lp(a)。载脂蛋白(Apo)AI,ApoB100采用免疫浊度法测定。
, 百拇医药
主要生化指标均采用盲法测定，TC，Lp(a)批内变异系数分别为5.6%及6.8%，批间变异系数分别为8.9%和9.8%。
1.2.4 资料分析 所有统计分析使用STATA软件完成，生化指标用均数±标准差(
±s)表示，比较采用配对t-检验。分类资料用频数表示，组间的比较采用配对卡方检验，用条件Logistic回归对单因素计算粗略比值比(OR)，危险因素的选择，混杂因素的控制及交互作用的判断用逐步条件Logistic回归模型分析。在回归模型中分类资料的赋值如下：不吸烟=0，吸烟=1，无高血压史=0，有高血压史=1；无脑卒中家族史=0，有脑卒中家族史=1。Lp(a)为对数转换值。
2 结果
2.1 脑卒中主要危险因素 结果见表1。高血压病史，高血压和脑卒中家族史，吸烟及饮酒史为所有脑卒中的共同危险因素。糖尿病史在两组病例中均较对照组高(P>0.05)，未达到统计显著性。而冠心病史则在两组分布不同，脑溢血病例中冠心病比例对照组少，相反脑梗塞病例中冠心病发生率较对照组高，但差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 脑卒中主要危险因素分布
出血组(n=90)
缺血组(n=90)
病例(%)
对照(%)
OR
95%CI
病例(%)
对照(%)
OR
95%CI
病史
, 百拇医药 高血压
55.6
21.1
6.2
2.6-14.7
67.8
22.2
6.9
3.1-15.2
糖尿病
11.1
6.7
1.7
, 百拇医药
0.6-4.6
11.1
7.8
1.5
0.5-4.2
冠心病
7.8
15.6
0.4
0.1-1.1
23.3
14.4
2.0
, 百拇医药
0.9-4.7
家族史
脑卒中
26.7
5.6
5.8
2.0-16.7
26.7
6.7
5.5
1.9-16.1
高血压
41.1
, 百拇医药
10.0
8.0
2.8-22.8
38.9
8.9
10.0
3.0-33.0
糖尿病
1.1
1.1
1.0
0.1-16.3
1.1
, http://www.100md.com
1.1
1.0
0.1-16.3
冠心病
2.2
3.3
0.7
0.1-4.0
8.9
3.3
3.5
0.7-17.0
吸烟
, 百拇医药
40.0
17.8
3.5
1.6-7.7
37.8
18.9
3.1
1.4-7.0
饮酒
26.7
13.3
2.7
1.1-6.5
, 百拇医药
25.6
14.4
2.7
1.0-6.9
2.2 两组血压与生化指标的比较 脑溢血组，脑梗塞组，对照组(n=107)收缩压分别为：178±33,158±25,132±23mmHg(P<0.01)，舒张压分别为：102±17，94±15，82±10mmHg(P<0.01)。三组的体重指数：脑溢血组为23.8±2.8，脑梗塞组为23.3±2.9，对照组为22.9±2.9(P>0.05)。脑溢血病人TC，LDL-C，Lp(a)较对照组显著降低；而脑梗塞病人TC，LDL-C，Lp(a)水平显著高于对照组，HDL-C，ApoAI水平低于对照组(表2)。表2 病例与对照的生化指标比较(±s)
, 百拇医药
出血组(n=90)
缺血组(n=90)
病例
对照
P
病例
对照
P
TC(mmol.L-1)
4.7±1.1
5.3±1.1
<0.05
, http://www.100md.com
5.7±1.2
5.3±1.2
<0.05
LDL(mmol.L-1)
2.6±0.97
3.1±1.0
<0.01
3.7±1.0
3.1±1.0
<0.01
HDL(mmol.L-1)
, 百拇医药
1.6±0.5
1.5±0.4
>0.05
1.4±0.4
1.5±0.4
<0.05
TG(mmol.L-1)
1.47±0.69
1.49±0.64
>0.05
1.5±0.7
, 百拇医药
1.5±0.7
>0.05
Lp(a)(mg.L-1)①
79.4±9.8
91.2±11.3
<0.05
197.6±30.63
90.4±11.2
<0.01
ApoAI(g.L-1)
, 百拇医药
1.2±0.4
1.3±0.3
>0.05
1.0±0.4
1.3±0.3
<0.01
ApoB100(g.L-1)
0.89±0.28
0.97±0.31
>0.05
0.96±0.31
, http://www.100md.com
0.97±0.31
>0.05
BS(mmol.L-1)
6.5±2.2
5.2±1.2
<0.01
6.8±3.4
5.3±1.3
<0.01
①Lp(a)为±s
, 百拇医药
2.3 逐步回归方法筛选 在两组中共同的主要危险因素为吸烟，高血压病史及脑卒中家族史。低胆固醇血症为脑溢血的独立危险因素，胆固醇每降低1mmol.L-1，脑溢血机会平均增加1.4倍。而Lp(a)则为缺血性脑卒中的独立预测因子(表3)。
表3 脑卒中重要危险因素的条件logistic回归模型 险因素
出血型脑卒中组
缺血型脑卒中组
OR
95%CI
P
OR
95%CI
, 百拇医药
P
TC
0.7
0.44-0.96
<0.05
Lp(a)
2.4
1.1-5.1
<0.05
吸烟
6.2
1.9-19.8
<0.01
, 百拇医药
11.6
2.7-50.3
<0.01
高血压病史
6.0
2.0-17.7
<0.01
10.0
3.0-32.7
<0.01
脑卒中家族史
4.6
1.3-16.2
, http://www.100md.com
<0.05
6.2
1.2-32.3
<0.05
3 讨论
大量研究证实血脂是冠心病的主要危险因素，然而血脂与脑血管病的关系远不如冠心病那样明确。关于高胆固醇血症对脑卒中的影响存在许多分歧，其原因包括疾病诊断误差，病例处于不同的时期等。病例-对照研究中的主要偏倚与疾病对研究因素的影响有关，有研究表明在脑血管发生24h内血脂水平及脂蛋白成份能较好代表发病前状态[3]。本研究的病例均为24h内的初发病患者，并且均有CT检查结果帮助诊断，消除了这些因素对研究结果的影响。
早期队列研究结果提示，血胆固醇水平与总死亡率呈“U”形相关，即过高或过低的胆固醇水平均引起死亡率增加，而低胆固醇水平主要引起脑出血的死亡增加[4]。本研究结果支持胆固醇水平与脑出血的负相关关系，并且校正其它危险因素的影响后这种关系持续存在。一些病例-对照研究也证实脑出血病人血胆固醇水平较对照组低，如日本的一项病理研究发现低胆固醇水平与脑溢血，特别是脑实质出血呈显著负相关[3]。尽管有少数研究发现HDL-C及其他血脂成分，如TG，ApoAI，ApoB100与脑卒中有关，但结果不一。与多数研究一样，本组出血病例与对照的这些指标无差异。
, 百拇医药
低胆固醇血症与脑溢血呈负相关的机制不明，可能为低胆固醇导致脑血管内膜脆性增加，最后在高血压的促进下出现小血管瘤和出血。动物实验亦证实有中风倾向的高血压小鼠血清和红细胞膜的胆固醇含量显著低下及伴有红细胞膜渗透脆性增加，而且高脂肪高胆固醇饮食能降低高血压鼠的脑卒中发生[5]。有研究报道饮酒与继发脑溢血有显著关系[6]，本研究通过控制饮酒及其它可能混杂因素后，脑溢血与总胆固醇仍呈负相关。
出血性脑卒中与缺血性脑卒中虽具有一些共同的危险因素如高血压，脑卒中家族史，吸烟，饮酒等，但与血胆固醇的关系却完全相反。本研究对象中，脑梗塞患者血胆固醇水平明显高于对照组，且HDL-C及ApoAI水平低于对照。病理研究证实不同级别的脑血管小动脉硬化有不同的病因模型，脑皮质梗塞病人以脑内较大动脉粥样硬化为主，并且有不同程度的基底动脉狭窄。这些病理改变与血总胆固醇呈正相关，而以小动脉硬化为主的腔隙性脑梗塞与血胆固醇无关[3，7]。各研究结果出现差异可能与所选择对象的病变性质不同有关。本研究中脑缺血患者胆固醇水平显著高于对照与其观察对象主要由皮质脑梗塞组成有关，但当控制高血压，吸烟，脑卒中家族史等因素后，TC，HDL-C及ApoAI的差异消失。
, http://www.100md.com
有研究表明Lp(a)不仅是冠心病的独立危险因素，也可能是缺血性脑卒中的独立危险因素[1]。本结果与之相似，即使排除了其他因素的影响，Lp(a)对缺血性脑卒中危险仍有显著贡献(调整OR为2.4)。另有研究发现颈动脉厚度与Lp(a)水平呈正相关，从而进一步揭示了Lp(a)与脑梗塞的病理学联系[8]。但也有报道对上述结论提出了异议[9]。Lp(a)与脑卒中的关系主要是因其含有丰富的胆固醇以及与血浆纤维蛋白溶解酶原具有同源性。Lp(a)与出血性脑卒中的关系很少报道，本研究提示两者呈非独立的负相关，与Woo等[10]等发现Lp(a)与脑出血正相关结论相反。
中国图书分类号 R743.34
参考文献
[1]World Health Statistics Annual 1990. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1991:326-366
, http://www.100md.com
[2]Nagayama M, Shinohara Y, Nagayama T. Lipoprotein(a) and ischemic cerebrovascular disease in young adults. Stroke, 1994,25:74-78
[3]Konishi M, Iso H, Komachi Y, et al. Association of serum total cholesterol, different types of stroke, and stenosis distribution of cerebral arteries: The akita pathology study. Stroke, 1993,24:954-964
[4]Jacobs D, Blackburn H, Higgins M, et al. Report of the conference on low blood cholesterol: Mortality association. Circulation, 1992,86:1046-1060
, 百拇医药
[5]Shanmngasundaram KR, Visvanathan A, Dhandapani K, et al. Effect of high-fat diet on cholesterol distribution in plasma lipoprotein, cholesterol esterifying activity in leukocytes, and erythrocyte membrane components studied: importance of body weight. Am J Clin Nutr, 1986,44:805-815
[6]Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, et al. Alcohol and hemorrhagic stroke: the Honolulu heart program. JAMA, 1986,255:2311-2314
[7]Reed DM. The paradox of high risk of stroke in populations with low risk of coronary heart disease. Am J Epidemiol, 1990,131:579-588
, http://www.100md.com
[8]Bladassarre D, Tremoli E, Franceschini G, et al. Plasma lipoprotein(a) is an independent factor associated with carotid wall thickening in severely but not moderately hypercholesterolemic patients. Stroke, 1996,27:1044-1049
[9]Ridker P, Stampfer MJ, Hennekens CH. Plasma concentration of lipoprotein(a) and risk of future stroke. JAMA, 1995,273:1269-1273
[10]Woo J, Lau E, Lam CWK, et al. Hypertension, lipoprotein(a), and apolipoprotein A-I as risk factors for stroke in the Chinese. Stroke, 1991,22:203-208
收稿日期：1997-09-22, 百拇医药
单位：第二附属医院心内科 长沙 410011
关键词：脑梗塞；脂蛋白；因素分析；统计学
湖南医科大学学报990224 提 要 对90例脑梗塞和90例脑溢血患者以及107例对照者的血脂、脂蛋白和载脂蛋白水平进行测定。结果发现脑梗塞病人TC，LDL-C，Lp(a)水平较对照组高，而HDL-C及ApoAI较对照组低。脑溢血病人TC，LDL-C及Lp(a)水平较对照组显著降低。多因素条件logistic回归分析发现吸烟、高血压、脑卒中家族史为两型脑卒中共同危险因素，Lp(a)为缺血型脑卒中的独立危险因素，低TC为出血型脑卒中的独立危险因素。
Serum lipids, lipoprotein and stroke
Peng Daoquan Zhao Shuiping
, 百拇医药
(Department of Cardiology, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
The serum levels of lipids and lipoproteins were measured in 180 consecutive patients with acute stroke(90 hemorrhagic stroke, 90 ischemic stroke) and 107 age- and sex-matched controls. As compared with the control group, hemorrhagic group had lower levels of total cholesterol(TC)(P<0.05), low density lipoprotein-cholesterol(LDL-C)(P<0.01) and Lp(a)(P<0.05) while the ischemic group had higher serum TC(P<0.05), LDL-C(P<0.01), Lp(a)(P<0.01) and lower high density lipoprotein-cholesterol(HDL-C)(P<0.05) and ApoAI(P<0.01). Multiple factor logistic regression showed that cigarette smoking, hypertension and family history of stroke were the common risk factors for both hemorrhagic and ischemic stroke, and that lowered TC and elevated Lp(a) levels were independent risk factors for hemorrhagic stroke and ischemic stroke respectively.
, 百拇医药
Key words cerebral hemorrhage; cerebral infarction; lipoprotein; factor analysis; statistics
脑卒中是我国人群死亡的重要原因，它占城市人口死亡率的第二位[1]。脑卒中与冠心病具有一些共同的危险因素，但在低冠心病危险人中可出现脑卒中高危险性，认为这种矛盾分布可能与人群血胆固醇水平，饮食习惯及凝血因素等有关。近年来，脂蛋白成分及载脂蛋白，特别是载脂蛋白(a)[Lp(a)]在心脑血管病中的作用逐渐受到重视。Lp(a)被认为是冠心病的独立危险因素，且在缺血性脑卒中可能起重要作用[2]。本研究进一步探讨脑卒中各类型与血脂及脂蛋白成分之间的关系。
1 对象与方法
1.1 对象 病例来源于1995年11月～1996年12月来我院急诊科就诊的急性脑血管病人。根据临床症状、体征及头颅CT检查结果将其分为脑溢血、脑梗塞和腔隙性脑梗塞共计180例；其中出血性脑卒中组90例，缺血性脑卒中组90例(包括73例脑梗塞，17例腔隙性脑梗塞)。所有病例均为40岁或以上的急性期(24h内)初发脑卒中者，排除蛛网膜下腔出血、心源性脑栓塞及严重肝肾功能损害患者，一月内服用止血抗凝药物者也予排除。107例对照为同期来我院眼、耳鼻喉、口腔等科就诊的非脑卒中病人，分别与上两组病例按性别、年龄(10岁一组)配对，其中73例为两组共用。脑溢血组和脑梗塞组的病例与对照组比较在职业、婚姻状态、受教育程度及经济收入方面差异无统计学意义。脑溢血组，脑梗塞组，总对照组平均年龄分别为62.6±8.9岁，62.5±8.9岁及63.1±8.3岁。两组的男女性别比分别为：脑溢血组51∶39，脑梗塞组59∶31。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 基本情况 通过问卷访谈收集研究对象的基本情况：包括饮食，吸烟，饮酒，病史，家族史，用药史，职业、婚姻、受教育程度及家庭月人均收入等，并测量身高和体重。
1.2.2 血脂测定 血浆总胆固醇(TC)及甘油三酯(TG)的测定使用日立7170型(HITACHI-7170)血脂自动分析仪，采用酶学测定。高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)先硫酸右旋糖酐-氯化镁沉淀分离，然后酶学法测定。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)按Friedewald公式计算：
LDL-C=TC-(TG/2.2+HDL-C)。
1.2.3 脂蛋白的测定 首先以3000r.min-1的转速离心制备血清，然后用ELISA商业药盒进行酶联免疫吸附分析测定Lp(a)。载脂蛋白(Apo)AI,ApoB100采用免疫浊度法测定。
, 百拇医药
主要生化指标均采用盲法测定，TC，Lp(a)批内变异系数分别为5.6%及6.8%，批间变异系数分别为8.9%和9.8%。
1.2.4 资料分析 所有统计分析使用STATA软件完成，生化指标用均数±标准差(
±s)表示，比较采用配对t-检验。分类资料用频数表示，组间的比较采用配对卡方检验，用条件Logistic回归对单因素计算粗略比值比(OR)，危险因素的选择，混杂因素的控制及交互作用的判断用逐步条件Logistic回归模型分析。在回归模型中分类资料的赋值如下：不吸烟=0，吸烟=1，无高血压史=0，有高血压史=1；无脑卒中家族史=0，有脑卒中家族史=1。Lp(a)为对数转换值。2 结果
2.1 脑卒中主要危险因素 结果见表1。高血压病史，高血压和脑卒中家族史，吸烟及饮酒史为所有脑卒中的共同危险因素。糖尿病史在两组病例中均较对照组高(P>0.05)，未达到统计显著性。而冠心病史则在两组分布不同，脑溢血病例中冠心病比例对照组少，相反脑梗塞病例中冠心病发生率较对照组高，但差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 脑卒中主要危险因素分布
出血组(n=90)
缺血组(n=90)
病例(%)
对照(%)
OR
95%CI
病例(%)
对照(%)
OR
95%CI
病史
, 百拇医药 高血压
55.6
21.1
6.2
2.6-14.7
67.8
22.2
6.9
3.1-15.2
糖尿病
11.1
6.7
1.7
, 百拇医药
0.6-4.6
11.1
7.8
1.5
0.5-4.2
冠心病
7.8
15.6
0.4
0.1-1.1
23.3
14.4
2.0
, 百拇医药
0.9-4.7
家族史
脑卒中
26.7
5.6
5.8
2.0-16.7
26.7
6.7
5.5
1.9-16.1
高血压
41.1
, 百拇医药
10.0
8.0
2.8-22.8
38.9
8.9
10.0
3.0-33.0
糖尿病
1.1
1.1
1.0
0.1-16.3
1.1
, http://www.100md.com
1.1
1.0
0.1-16.3
冠心病
2.2
3.3
0.7
0.1-4.0
8.9
3.3
3.5
0.7-17.0
吸烟
, 百拇医药
40.0
17.8
3.5
1.6-7.7
37.8
18.9
3.1
1.4-7.0
饮酒
26.7
13.3
2.7
1.1-6.5
, 百拇医药
25.6
14.4
2.7
1.0-6.9
2.2 两组血压与生化指标的比较 脑溢血组，脑梗塞组，对照组(n=107)收缩压分别为：178±33,158±25,132±23mmHg(P<0.01)，舒张压分别为：102±17，94±15，82±10mmHg(P<0.01)。三组的体重指数：脑溢血组为23.8±2.8，脑梗塞组为23.3±2.9，对照组为22.9±2.9(P>0.05)。脑溢血病人TC，LDL-C，Lp(a)较对照组显著降低；而脑梗塞病人TC，LDL-C，Lp(a)水平显著高于对照组，HDL-C，ApoAI水平低于对照组(表2)。表2 病例与对照的生化指标比较(
±s), 百拇医药
出血组(n=90)
缺血组(n=90)
病例
对照
P
病例
对照
P
TC(mmol.L-1)
4.7±1.1
5.3±1.1
<0.05
, http://www.100md.com
5.7±1.2
5.3±1.2
<0.05
LDL(mmol.L-1)
2.6±0.97
3.1±1.0
<0.01
3.7±1.0
3.1±1.0
<0.01
HDL(mmol.L-1)
, 百拇医药
1.6±0.5
1.5±0.4
>0.05
1.4±0.4
1.5±0.4
<0.05
TG(mmol.L-1)
1.47±0.69
1.49±0.64
>0.05
1.5±0.7
, 百拇医药
1.5±0.7
>0.05
Lp(a)(mg.L-1)①
79.4±9.8
91.2±11.3
<0.05
197.6±30.63
90.4±11.2
<0.01
ApoAI(g.L-1)
, 百拇医药
1.2±0.4
1.3±0.3
>0.05
1.0±0.4
1.3±0.3
<0.01
ApoB100(g.L-1)
0.89±0.28
0.97±0.31
>0.05
0.96±0.31
, http://www.100md.com
0.97±0.31
>0.05
BS(mmol.L-1)
6.5±2.2
5.2±1.2
<0.01
6.8±3.4
5.3±1.3
<0.01
①Lp(a)为
±s, 百拇医药
2.3 逐步回归方法筛选 在两组中共同的主要危险因素为吸烟，高血压病史及脑卒中家族史。低胆固醇血症为脑溢血的独立危险因素，胆固醇每降低1mmol.L-1，脑溢血机会平均增加1.4倍。而Lp(a)则为缺血性脑卒中的独立预测因子(表3)。
表3 脑卒中重要危险因素的条件logistic回归模型 险因素
出血型脑卒中组
缺血型脑卒中组
OR
95%CI
P
OR
95%CI
, 百拇医药
P
TC
0.7
0.44-0.96
<0.05
Lp(a)
2.4
1.1-5.1
<0.05
吸烟
6.2
1.9-19.8
<0.01
, 百拇医药
11.6
2.7-50.3
<0.01
高血压病史
6.0
2.0-17.7
<0.01
10.0
3.0-32.7
<0.01
脑卒中家族史
4.6
1.3-16.2
, http://www.100md.com
<0.05
6.2
1.2-32.3
<0.05
3 讨论
大量研究证实血脂是冠心病的主要危险因素，然而血脂与脑血管病的关系远不如冠心病那样明确。关于高胆固醇血症对脑卒中的影响存在许多分歧，其原因包括疾病诊断误差，病例处于不同的时期等。病例-对照研究中的主要偏倚与疾病对研究因素的影响有关，有研究表明在脑血管发生24h内血脂水平及脂蛋白成份能较好代表发病前状态[3]。本研究的病例均为24h内的初发病患者，并且均有CT检查结果帮助诊断，消除了这些因素对研究结果的影响。
早期队列研究结果提示，血胆固醇水平与总死亡率呈“U”形相关，即过高或过低的胆固醇水平均引起死亡率增加，而低胆固醇水平主要引起脑出血的死亡增加[4]。本研究结果支持胆固醇水平与脑出血的负相关关系，并且校正其它危险因素的影响后这种关系持续存在。一些病例-对照研究也证实脑出血病人血胆固醇水平较对照组低，如日本的一项病理研究发现低胆固醇水平与脑溢血，特别是脑实质出血呈显著负相关[3]。尽管有少数研究发现HDL-C及其他血脂成分，如TG，ApoAI，ApoB100与脑卒中有关，但结果不一。与多数研究一样，本组出血病例与对照的这些指标无差异。
, 百拇医药
低胆固醇血症与脑溢血呈负相关的机制不明，可能为低胆固醇导致脑血管内膜脆性增加，最后在高血压的促进下出现小血管瘤和出血。动物实验亦证实有中风倾向的高血压小鼠血清和红细胞膜的胆固醇含量显著低下及伴有红细胞膜渗透脆性增加，而且高脂肪高胆固醇饮食能降低高血压鼠的脑卒中发生[5]。有研究报道饮酒与继发脑溢血有显著关系[6]，本研究通过控制饮酒及其它可能混杂因素后，脑溢血与总胆固醇仍呈负相关。
出血性脑卒中与缺血性脑卒中虽具有一些共同的危险因素如高血压，脑卒中家族史，吸烟，饮酒等，但与血胆固醇的关系却完全相反。本研究对象中，脑梗塞患者血胆固醇水平明显高于对照组，且HDL-C及ApoAI水平低于对照。病理研究证实不同级别的脑血管小动脉硬化有不同的病因模型，脑皮质梗塞病人以脑内较大动脉粥样硬化为主，并且有不同程度的基底动脉狭窄。这些病理改变与血总胆固醇呈正相关，而以小动脉硬化为主的腔隙性脑梗塞与血胆固醇无关[3，7]。各研究结果出现差异可能与所选择对象的病变性质不同有关。本研究中脑缺血患者胆固醇水平显著高于对照与其观察对象主要由皮质脑梗塞组成有关，但当控制高血压，吸烟，脑卒中家族史等因素后，TC，HDL-C及ApoAI的差异消失。
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有研究表明Lp(a)不仅是冠心病的独立危险因素，也可能是缺血性脑卒中的独立危险因素[1]。本结果与之相似，即使排除了其他因素的影响，Lp(a)对缺血性脑卒中危险仍有显著贡献(调整OR为2.4)。另有研究发现颈动脉厚度与Lp(a)水平呈正相关，从而进一步揭示了Lp(a)与脑梗塞的病理学联系[8]。但也有报道对上述结论提出了异议[9]。Lp(a)与脑卒中的关系主要是因其含有丰富的胆固醇以及与血浆纤维蛋白溶解酶原具有同源性。Lp(a)与出血性脑卒中的关系很少报道，本研究提示两者呈非独立的负相关，与Woo等[10]等发现Lp(a)与脑出血正相关结论相反。
中国图书分类号 R743.34
参考文献
[1]World Health Statistics Annual 1990. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1991:326-366
, http://www.100md.com
[2]Nagayama M, Shinohara Y, Nagayama T. Lipoprotein(a) and ischemic cerebrovascular disease in young adults. Stroke, 1994,25:74-78
[3]Konishi M, Iso H, Komachi Y, et al. Association of serum total cholesterol, different types of stroke, and stenosis distribution of cerebral arteries: The akita pathology study. Stroke, 1993,24:954-964
[4]Jacobs D, Blackburn H, Higgins M, et al. Report of the conference on low blood cholesterol: Mortality association. Circulation, 1992,86:1046-1060
, 百拇医药
[5]Shanmngasundaram KR, Visvanathan A, Dhandapani K, et al. Effect of high-fat diet on cholesterol distribution in plasma lipoprotein, cholesterol esterifying activity in leukocytes, and erythrocyte membrane components studied: importance of body weight. Am J Clin Nutr, 1986,44:805-815
[6]Donahue RP, Abbott RD, Reed DM, et al. Alcohol and hemorrhagic stroke: the Honolulu heart program. JAMA, 1986,255:2311-2314
[7]Reed DM. The paradox of high risk of stroke in populations with low risk of coronary heart disease. Am J Epidemiol, 1990,131:579-588
, http://www.100md.com
[8]Bladassarre D, Tremoli E, Franceschini G, et al. Plasma lipoprotein(a) is an independent factor associated with carotid wall thickening in severely but not moderately hypercholesterolemic patients. Stroke, 1996,27:1044-1049
[9]Ridker P, Stampfer MJ, Hennekens CH. Plasma concentration of lipoprotein(a) and risk of future stroke. JAMA, 1995,273:1269-1273
[10]Woo J, Lau E, Lam CWK, et al. Hypertension, lipoprotein(a), and apolipoprotein A-I as risk factors for stroke in the Chinese. Stroke, 1991,22:203-208
收稿日期：1997-09-22, 百拇医药