肝硬化血浆内毒素与一氧化氮水平的变化
作者：刘德良 卢放根 霍继荣 吴小平 凌奇荷 林礼茂
单位：第二附属医院消化科 长沙 410011
关键词：肝硬化；内毒素类；一氧化氮
湖南医科大学学报990241 一氧化氮(Nitric oxide; NO)是一种由机体多种细胞合成的无机小分子化合物。Vallance等曾提出，肝硬化时NO合成增多导致血流动力学紊乱——高动力循环，并由此引起腹水、浮肿、肾衰等并发症。内毒素可能是NO合成的主要诱因[1]。本文测定肝硬化患者血浆内毒素和NO的水平，旨在探讨二者的关系及临床意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象 肝硬化病人54例，其中男42例，女12例，年龄23～72(平均58)岁。均符合肝硬化临床诊断标准，其中Child-Pugh A级9例，B级27例，C级18例；有腹水者28例，腹水伴肾衰12例。正常对照20例系健康献血员及体检正常的志愿者，其中男14例，女6例，年龄18～65(平均45)岁。所有对象均无高亚硝酸盐饮食，检验前一周未用硝酸盐、亚硝酸盐类药物及利尿剂，无消化道出血，3天以上未剧烈活动。于清晨空腹状态静脉取血。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 NO的测定 用镀铜镉使NO-3还原为NO-2，然后参照本实验室已建立的检测腹水NO的方法进行[2]。
1.2.2 内毒素的检测 使用上海医学化验所提供的鲎试剂盒(Ⅱ)定量测定血浆内毒素水平，严格按照操作规程及说明进行。
1.2.3 统计学处理 试验数据均以
±s表示，两个与多个样本均数的差异性比较分别使用t检验及方差分析，指标间的相关分析采用直线相关分析。
2 结果
2.1 正常对照与肝硬化患者外周血中内毒素及NO的水平 表1示肝硬化患者血浆内毒素及NO水平明显高 于正常对照组(P<0.01)，且随肝功能受损程度的加重而升高；A，B和C三级间差异非常显著 (P<0.01)；无腹水、有腹水和腹水伴肾衰3组的内毒素及NO水平进行性增加，组间比较差异非常显著(P<0.01)。NO与内毒素呈直线正相关(r=0.528,P<0.01)。
, 百拇医药
表1 正常对照与肝硬化患者血浆内毒素和NO水平(±s) 组别
n
内毒素
(EV.L-1)
NO
(μmol.L-1)
正常对照组
20
85.2±30.2
, 百拇医药
26.2±12.3
肝硬化组
54
150.0±74.3①
67.3±32.4①
A级
9
94.1±36.7
34.6±20.5
B级
27
148.3±56.6②
, http://www.100md.com
65.5±24.2②
C级
18
184.5±45.1③
89.2±25.2③
无腹水组
14
98.5±40.4
35.1±19.4
有腹水组
28
153.6±52.3④
, 百拇医药
66.9±23.9④
腹水伴肾衰组
12
191.9±43.6⑤
89.7±22.5⑤
与对照组比较①P<0.01，与A级比较②P<0.01，与B级比较③P<0.01；与无腹水组比较④P<0.01；与有腹水组比较⑤P<0.01
2.2 肝硬化患者血浆内毒素及NO水平的动态观察 表2示15例肝硬化患者经羟氨苄青霉素(0.5g，每日3次)+乳果糖(10～20ml，每日3次)治疗2周后，随着内毒素水平的下降，NO亦下降。
表2 15例肝硬化治疗前后内毒素及NO水平(±s)
, 百拇医药
治疗前
治疗后
P
内毒素(EV.L-1)
175.3±48.2
87.2±30.2
<0.01
NO(μmol.L-1)
69.1±24.3
48.5±20.5
, 百拇医药
<0.05
3 讨论
肝硬化患者常伴有肠源性内毒素血症，血流中的内毒素大部分被肝脏摄取。研究表明，内毒素及其诱导机体产生的细胞因子和炎症介质可损伤肝细胞；可通过增加肝内血管阻力和门脉血流量而升高门脉压；可增加毛细血管通透性；可引起肾小血管痉挛，肾内血液重新分布，肾小球滤过率下降，钠水排出减少。故肝硬化患者的高内毒素水平可使肝功能进一步损害，诱发或加重腹水、肾衰的产生。内毒素可经淤血肿胀的肠粘膜及淋巴管进入腹腔、腹水，随腹水的吸收及胸腹淋巴循环而进入体循环，因此腹水、肾衰的产生又可促使血浆内毒素的升高，本组结果证实了以上理论及观点，并提示肝功能状况决定内毒素水平，且内毒素血症可加重肝功能损害，导致腹水、肾衰的发生及加重。
NO是一种具有多种生物活性的物质[3]。NO合成酶(NOS)具有诱导型(iNOS)和结构型(cNOS)两种，内毒素和某些细胞因子如白细胞介素(IL-1)，肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等可诱导iNOS合成分泌大量NO。肝硬化内毒素血症可直接和/或间接通过激活巨噬细胞、枯否细胞释放IL-1，IL-2及TNF诱导产生大量NO。本文证明肝硬化时血浆NO和内毒素水平有显著相关性。在以羟氨苄，乳果糖治疗抑制肠道细菌，减少内毒素吸收后血浆内毒素明显下降，NO合成亦随之减少，说明内毒素是肝硬化时NO增多的主要原因。
, 百拇医药
高动力循环是肝硬化血流动力学紊乱的普遍表现。业已证实，肝硬化高动力循环系动脉血管扩张所致，而外周血管扩张是肝硬化门脉高压、钠水潴留、腹水形成及功能性肾衰的始动因素。大量研究表明，动脉血管内皮细胞NO的合成增加介导了肝硬化高动力循环的产生[4，5]。应用NOS抑制剂不仅使NO的产生减少并逆转肝硬化门脉高压高动力循环状态，间接证明NO在肝硬化门脉高压的外周动脉扩张中起关键作用[6，7]。笔者结果支持上述观点，肝硬化患者的NO水平普遍增高，且随腹水、肾衰的出现而呈持续升高趋势。同时随肝功能损害程度的加重，血浆NO水平逐渐升高。有学者发现，NO具有肝细胞毒作用，可能是内毒素或某些肝毒性物质诱导肝毒性的介质，故推测高NO水平会加重肝功能的损害。
本研究结果提示，内毒素可能与肝硬化血浆NO水平、肝功能损害、腹水及肾衰的产生及加重形成病理性恶性循环。清除肠道细菌，减少内毒素吸收，降低血浆NO水平，对改善肝功能及防治并发症具有积极意义。
, http://www.100md.com
中国图书分类号 R575.2
参考文献
[1]Vallance P, Moncada S. Hyperdynamic circulation in cirrhosis: A role for nitric oxide? Lancet, 1991,337:776
[2]卢放根，方建珍，霍继荣，等.腹水中一氧化氮合成酶，一氧化氮及肿瘤坏死因子的研究.中华内科杂志，1996，35：744-746
[3]Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. Nitric oxide: Physiology, pathophysiology, and pharmacology. Pharmacol Rer, 1991,43(2):109
[4]Claria J, Jimenez W, Ros J, et al. Increased nitric oxide-dependent vasorelaxation in aortic rings of cirrhotic rats with ascites. Hepatology, 1994,20(6):1615-1621
, http://www.100md.com
[5]Albillos A, Rossi I, Cacho G, et al. Enhanced endothelium-dependent vasodilation in patients with cirrhosis. Am J Physiol, 1995,268(3 pt 1):G459-G464
[6]Niederberger M, Gines P. Tsai P, et al. Increased aortic cyclic guanosine monophosphate concentration in experimental cirrhosis in rats: Evidence for a role of nitric oxide in the pathogenesis of arterial vasodilation in cirrhosis. Hepatology, 1995,21(6):1625-1631
[7]Niederberger M, Martin PY, Gines P, et al. Normalization of nitric oxide production corrects arterial vasodilation and hyperdynamic circulation in cirrhotic rats. Gastroenterology, 1995,109(5):1624-1630
收稿日期：1998-09-15, 百拇医药
单位：第二附属医院消化科 长沙 410011
关键词：肝硬化；内毒素类；一氧化氮
湖南医科大学学报990241 一氧化氮(Nitric oxide; NO)是一种由机体多种细胞合成的无机小分子化合物。Vallance等曾提出，肝硬化时NO合成增多导致血流动力学紊乱——高动力循环，并由此引起腹水、浮肿、肾衰等并发症。内毒素可能是NO合成的主要诱因[1]。本文测定肝硬化患者血浆内毒素和NO的水平，旨在探讨二者的关系及临床意义。
1 对象与方法
1.1 研究对象 肝硬化病人54例，其中男42例，女12例，年龄23～72(平均58)岁。均符合肝硬化临床诊断标准，其中Child-Pugh A级9例，B级27例，C级18例；有腹水者28例，腹水伴肾衰12例。正常对照20例系健康献血员及体检正常的志愿者，其中男14例，女6例，年龄18～65(平均45)岁。所有对象均无高亚硝酸盐饮食，检验前一周未用硝酸盐、亚硝酸盐类药物及利尿剂，无消化道出血，3天以上未剧烈活动。于清晨空腹状态静脉取血。
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1.2 方法
1.2.1 NO的测定 用镀铜镉使NO-3还原为NO-2，然后参照本实验室已建立的检测腹水NO的方法进行[2]。
1.2.2 内毒素的检测 使用上海医学化验所提供的鲎试剂盒(Ⅱ)定量测定血浆内毒素水平，严格按照操作规程及说明进行。
1.2.3 统计学处理 试验数据均以
±s表示，两个与多个样本均数的差异性比较分别使用t检验及方差分析，指标间的相关分析采用直线相关分析。2 结果
2.1 正常对照与肝硬化患者外周血中内毒素及NO的水平 表1示肝硬化患者血浆内毒素及NO水平明显高 于正常对照组(P<0.01)，且随肝功能受损程度的加重而升高；A，B和C三级间差异非常显著 (P<0.01)；无腹水、有腹水和腹水伴肾衰3组的内毒素及NO水平进行性增加，组间比较差异非常显著(P<0.01)。NO与内毒素呈直线正相关(r=0.528,P<0.01)。
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表1 正常对照与肝硬化患者血浆内毒素和NO水平(
±s) 组别n
内毒素
(EV.L-1)
NO
(μmol.L-1)
正常对照组
20
85.2±30.2
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26.2±12.3
肝硬化组
54
150.0±74.3①
67.3±32.4①
A级
9
94.1±36.7
34.6±20.5
B级
27
148.3±56.6②
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65.5±24.2②
C级
18
184.5±45.1③
89.2±25.2③
无腹水组
14
98.5±40.4
35.1±19.4
有腹水组
28
153.6±52.3④
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66.9±23.9④
腹水伴肾衰组
12
191.9±43.6⑤
89.7±22.5⑤
与对照组比较①P<0.01，与A级比较②P<0.01，与B级比较③P<0.01；与无腹水组比较④P<0.01；与有腹水组比较⑤P<0.01
2.2 肝硬化患者血浆内毒素及NO水平的动态观察 表2示15例肝硬化患者经羟氨苄青霉素(0.5g，每日3次)+乳果糖(10～20ml，每日3次)治疗2周后，随着内毒素水平的下降，NO亦下降。
表2 15例肝硬化治疗前后内毒素及NO水平(
±s), 百拇医药
治疗前
治疗后
P
内毒素(EV.L-1)
175.3±48.2
87.2±30.2
<0.01
NO(μmol.L-1)
69.1±24.3
48.5±20.5
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<0.05
3 讨论
肝硬化患者常伴有肠源性内毒素血症，血流中的内毒素大部分被肝脏摄取。研究表明，内毒素及其诱导机体产生的细胞因子和炎症介质可损伤肝细胞；可通过增加肝内血管阻力和门脉血流量而升高门脉压；可增加毛细血管通透性；可引起肾小血管痉挛，肾内血液重新分布，肾小球滤过率下降，钠水排出减少。故肝硬化患者的高内毒素水平可使肝功能进一步损害，诱发或加重腹水、肾衰的产生。内毒素可经淤血肿胀的肠粘膜及淋巴管进入腹腔、腹水，随腹水的吸收及胸腹淋巴循环而进入体循环，因此腹水、肾衰的产生又可促使血浆内毒素的升高，本组结果证实了以上理论及观点，并提示肝功能状况决定内毒素水平，且内毒素血症可加重肝功能损害，导致腹水、肾衰的发生及加重。
NO是一种具有多种生物活性的物质[3]。NO合成酶(NOS)具有诱导型(iNOS)和结构型(cNOS)两种，内毒素和某些细胞因子如白细胞介素(IL-1)，肿瘤坏死因子(TNF)、干扰素(IFN)等可诱导iNOS合成分泌大量NO。肝硬化内毒素血症可直接和/或间接通过激活巨噬细胞、枯否细胞释放IL-1，IL-2及TNF诱导产生大量NO。本文证明肝硬化时血浆NO和内毒素水平有显著相关性。在以羟氨苄，乳果糖治疗抑制肠道细菌，减少内毒素吸收后血浆内毒素明显下降，NO合成亦随之减少，说明内毒素是肝硬化时NO增多的主要原因。
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高动力循环是肝硬化血流动力学紊乱的普遍表现。业已证实，肝硬化高动力循环系动脉血管扩张所致，而外周血管扩张是肝硬化门脉高压、钠水潴留、腹水形成及功能性肾衰的始动因素。大量研究表明，动脉血管内皮细胞NO的合成增加介导了肝硬化高动力循环的产生[4，5]。应用NOS抑制剂不仅使NO的产生减少并逆转肝硬化门脉高压高动力循环状态，间接证明NO在肝硬化门脉高压的外周动脉扩张中起关键作用[6，7]。笔者结果支持上述观点，肝硬化患者的NO水平普遍增高，且随腹水、肾衰的出现而呈持续升高趋势。同时随肝功能损害程度的加重，血浆NO水平逐渐升高。有学者发现，NO具有肝细胞毒作用，可能是内毒素或某些肝毒性物质诱导肝毒性的介质，故推测高NO水平会加重肝功能的损害。
本研究结果提示，内毒素可能与肝硬化血浆NO水平、肝功能损害、腹水及肾衰的产生及加重形成病理性恶性循环。清除肠道细菌，减少内毒素吸收，降低血浆NO水平，对改善肝功能及防治并发症具有积极意义。
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中国图书分类号 R575.2
参考文献
[1]Vallance P, Moncada S. Hyperdynamic circulation in cirrhosis: A role for nitric oxide? Lancet, 1991,337:776
[2]卢放根，方建珍，霍继荣，等.腹水中一氧化氮合成酶，一氧化氮及肿瘤坏死因子的研究.中华内科杂志，1996，35：744-746
[3]Moncada S, Palmer RM, Higgs EA. Nitric oxide: Physiology, pathophysiology, and pharmacology. Pharmacol Rer, 1991,43(2):109
[4]Claria J, Jimenez W, Ros J, et al. Increased nitric oxide-dependent vasorelaxation in aortic rings of cirrhotic rats with ascites. Hepatology, 1994,20(6):1615-1621
, http://www.100md.com
[5]Albillos A, Rossi I, Cacho G, et al. Enhanced endothelium-dependent vasodilation in patients with cirrhosis. Am J Physiol, 1995,268(3 pt 1):G459-G464
[6]Niederberger M, Gines P. Tsai P, et al. Increased aortic cyclic guanosine monophosphate concentration in experimental cirrhosis in rats: Evidence for a role of nitric oxide in the pathogenesis of arterial vasodilation in cirrhosis. Hepatology, 1995,21(6):1625-1631
[7]Niederberger M, Martin PY, Gines P, et al. Normalization of nitric oxide production corrects arterial vasodilation and hyperdynamic circulation in cirrhotic rats. Gastroenterology, 1995,109(5):1624-1630
收稿日期：1998-09-15, 百拇医药