鼻咽癌19例误诊分析

http://www.100md.com 《广东医学院学报》 1999年第2期

     作者：李卡凡

    单位：广东省佛山市中医院耳鼻喉科，佛山 528000

    关键词：

    广东医学院学报9902717卷 第2期 Vol 鼻咽癌由于表现各异，原发部位深而隐蔽，早期症状不明显，晚期症状又常易被继发症状所掩盖，若不重视，常易误诊或漏诊影响疗效及预后^[1]。为积累资料和引起重视，本文收集1989～1992年我院误诊误治的19例作一分析。

    1 临床资料

    本组19例，男13例、女6例，年龄18～82岁，平均(40±10.7)岁；平均误诊时间在1个月以上，其中误入内科者10例、外科2例、眼科与口腔科各1例，而本科误诊有5例。全部均经鼻咽活检病理确诊为鼻咽癌。临床症状、体征及误诊情况见表1。为便于分析误诊原因，从19例中选择典型病例简介如下：
, 百拇医药
    例1 男23岁，因左耳胀满感1个月，以卡他性中耳炎收入院，检查见左鼓膜充血，但鼻咽部未检查。经多次行咽鼓管吹张治疗，症状无改善，方由上级医师行鼻咽镜检查发现左侧咽鼓管咽口有新生物，病理活检确诊为低分化鳞癌。

    例2 男42岁，因头痛2个月以神经性头痛先后2次在内科住院治疗，后行脑CT检查提示“蝶窦炎”而转我科，入院时鼻咽部检查不够仔细而再次误诊，后经上级医师仔细检查，发现鼻咽腔变窄，右侧咽隐窝粘膜稍粗糙，鼻咽CT提示“鼻咽腔变窄，颅底破坏”。经鼻咽活检，病理诊断为低分化鳞癌。

    例3 男45岁，因双鼻塞伴流脓涕2 a入院。鼻腔见息肉样物，鼻咽部检查不合作，后经充分表麻鼻咽镜检查见左侧咽隐窝、侧壁有菜花状新生物，经活检确诊为低分化鳞癌。

    例4 女53岁，因发热半个月伴全身骨痛1个月以发热待查收入内科治疗，胸片及骨盆照片均见转移瘤，检查见双侧颈深淋巴结肿大质硬固定。经耳鼻喉科会诊，鼻咽镜检查见鼻咽右侧壁有菜花状新生物。经病理活检确诊为低分化鳞癌。
, 百拇医药
    例5 男59岁，因反复咳嗽1 a伴胸痛发热以肺感染收入内科，检查双肺呼吸音粗，有干湿性罗音，胸片提示肺部转移瘤，经耳鼻喉科会诊，鼻咽镜检查见左侧咽隐窝有新生物，经活检确诊为低分化鳞癌。

    例6 女72岁，因右侧颈部肿块3个月收入普外科，于局麻下行颈部肿块摘除术，病理结果提示“转移癌”。经耳鼻喉科会诊，鼻咽镜检查见鼻咽顶后壁有菜花状新生物，活检确诊为低分化鳞癌。

    表1 19例鼻咽癌的临床表现及误诊情况 误诊例数

    误入科室

    症状体征及辅助检查

    入院诊断

    最后诊断

    5
, http://www.100md.com
    内科

    反复头痛2～6个月不等，分别伴发热、复视或有颈部淋巴结肿大、质硬固定，脑CT正常

    神经性头痛

    鼻咽癌颅内转移

    2

    内科

    右侧头痛半年伴颌下及耳前疼痛，脑CT正常

    三叉神经痛

    鼻咽癌

    2

    内科

    反复咳嗽分别1个月～1 a，伴胸痛、发热、肺呼吸音粗、有干湿性罗音
, 百拇医药
    肺感染

    鼻咽癌肺转移

    1

    内科

    发热半个月伴全身骨痛1个月，双侧

    颈深淋巴结肿大，质硬固定

    发热待查

    鼻咽癌骨转移

    2

    外科

    右侧颈部肿块分别3～6个月，右颈有

    鸡蛋大小包块，质硬固定
, 百拇医药
    颈肿块待查

    鼻咽癌颈转移

    1

    口腔科

    右颌下肿块3个月，右颌下区有

    4cm×2cm大小实质性肿块，质硬 固定，脑CT正常

    颌下腺淋巴瘤

    鼻咽癌颈转移

    1

    眼科

    左眼视蒙头痛半年，左眼外展受限，上睑下垂，左颈部有栗子 大小淋巴结，质硬固定

, http://www.100md.com     外展神经麻痹

    鼻咽癌颅内转移

    2

    耳鼻喉科

    双鼻塞伴流脓涕0.5～2 a，双鼻腔

    见息肉样物，鼻咽部检查不合作

    鼻息肉

    鼻咽癌

    1

    耳鼻喉科

    咽痛伴吞咽困难2 d，咽充血 ，左扁

    周明显红肿，张口受限，鼻咽部无法检查
, http://www.100md.com
    扁桃体周围脓肿

    鼻咽癌

    1

    耳鼻喉科

    左耳胀满感1个月，左鼓膜充血 鼻咽部

    未检查

    卡他性中耳炎

    鼻咽癌

    1

    耳鼻喉科

    头痛2个月伴复视2周，右下甲肿胀，嗅裂

    中道有脓性分泌物，鼻咽部未检查，头颅
, 百拇医药
    CT示“蝶窦炎”

    蝶窦炎

    鼻咽癌颅内转移

    2 讨论

    鼻咽癌属于低分化或未分化癌，恶性程度高，发展快，短期内甚或还没有耳鼻咽喉科症状时，就发展到了晚期。直接扩展和转移淋巴结可以出现脑神经受累的各种症状，远处转移常有多处器官受累。故临床所见的鼻咽癌病例有多种表现，使诊断复杂化^[2]。结合本文资料，作者认为对鼻咽癌的诊断应重视以下四个方面的认识：

    2.1 耳鼻咽喉方面的症状和体征 包括耳鸣耳闭塞感，听力下降，鼻涕带血，鼻塞，咽部疼痛等。鼻咽癌常伴发卡他性中耳炎、中耳积液，而患者原已有鼻炎、鼻息肉或鼻窦炎，或继发性咽部感染均可掩盖鼻咽癌的原发症状。本文有5例属此类误诊和漏诊，均由于只重视患者的临床症状而忽视对鼻咽部的常规检查或检查不仔细所致。
, http://www.100md.com
    2.2 颈部肿块表现 鼻咽癌常伴发颈部淋巴结转移，肿块的特点是质硬、无痛性，肿块最初活动到固定。鼻咽癌的原发灶可以很小，很隐蔽，但颈部转移灶却可以很大，很明显。故常以颈部肿块作为首发症状，甚至是唯一症状^[3]。本组共有8例有颈部肿大硬块，其中3例以颈部肿块为首发症状就诊并因手术切除肿块病理检查提示为“转移癌”，后经鼻咽部活检而确诊为鼻咽癌。

    2.3 神经系统症状 鼻咽癌可引起多组颅神经损害，出现头痛和颅神经体征。头痛是鼻咽癌最常见的症状，可以是最早出现或唯一症状。患者常因此而就诊于普通内科或神经内科，对症治疗可能使症状暂时缓解，导致相当长的时间不考虑鼻咽癌的可能。本文共有8例属此类误诊误治。其中7例一直以神经性头痛或三叉神经痛治疗，只能暂时控制症状，1例以外展神经麻痹治疗，均经耳鼻喉科会诊，鼻咽部活检而确诊为鼻咽癌。

    2.4 远处转移症状 晚期鼻咽癌患者可发生骨、肺、肝等远处转移，多以扩展或转移而受累的组织器官情况为主要临床表现，这类患者病情重而复杂，加上非耳鼻喉科医师对鼻咽癌的临床经验不多而造成误诊，本文有3例属此类误诊。
, 百拇医药
    综上所述，鼻咽癌可能累及的病变部位是广泛的，临床表现是多样的，造成鼻咽癌患者误入他科的多为晚期或复发者，常因继发症状为主要症状而忽视其原发症状而造成误诊。而专科的误诊则主要是对鼻咽癌早期症状、综合症状认识不足，或者只重视鼻咽癌患者原有的耳鼻咽喉部症状，而忽视鼻咽部的常规检查或检查不够仔细所致。因此，要避免鼻咽癌的误诊与漏诊，最重要的是提高对鼻咽癌的警惕，加强对鼻咽癌临床表现的认识，凡遇任何近期出现的原因不明的卡他性中耳炎，持续性顽固性头痛，眼运动神经综合征等脑神经损害，颈上深部渐进性无痛性肿块，以及持续性或断续的抽吸涕血，都应想到本病的可能，应进行仔细的鼻咽部检查，包括鼻咽镜、纤维鼻咽镜或鼻咽CT扫描，血清EBVcA-IgA在鼻咽癌早期就升高，可作为本病早期诊断的重要线索之一。

    3 参考文献

    1 钱永忠.鼻咽癌误诊64例分析.中华耳鼻咽喉科杂志，1980，15(2)：92

    2 谢民强，陶正德，肖健云，等.误诊鼻咽癌50例分析.临床误诊误治，1994，7(5)：200～201

    3 陶正德主编.耳鼻咽喉科理论与实践.北京：人民卫生出版社，1991.427

    收稿日期：1998-12-14, http://www.100md.com

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/analecta/1999/02/01/15/707.htm