重型胎盘早剥24例诊治体会
作者：张 敏
单位：广东省廉江市人民医院，廉江 524400
关键词：重型胎盘早剥；诊断；治疗
广东医学院学报990267 重型胎盘早剥专题报道不多，作者收集24例，现作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组孕产妇年龄为20～43岁，平均年龄31.2岁。初产妇8例(占33.3%)，经产妇16例(占66.7%)；孕周24～42周，平均35.5周；职业：农民20例，工人4例；死亡1例(占4.17%)，围产儿死亡18例(死亡率是75%)。
1.2 与发病有关的因素 妊娠高血压综合征12例(其中先兆子痫2例)，性交腹部受压3例，外倒转2例，重体力劳动4例，原因不明3例。
, 百拇医药
1.3 临床表现 妊娠中晚期腹痛或腰痛伴阴道流血18例，阴道有少量血性分泌物6例，产前出血量最多达2 100 mL，伴有恶心呕吐6例，有休克体征7例，腹壁板硬15例，子宫张力增高或敏感9例，子宫压痛21例，胎心音消失16例，皮肤针眼有紫癜9例，血性羊水9例。
1.4 辅助检查 16例作过B超检查，提示胎盘早剥6例，符合率37.5%；血常规：全部病例均有贫血，其中重度贫血8例，中度贫血16例；血小板计数：<100×109/L 8例(最低36×109/L)，(100～150)×109/L 7例，(150～200)×109/L 8例，>200×109/L 1例。在有两次以上的血小板计数测定的13例中，血小板下降(30～70)×109/L。
1.5 手术及分娩情况 剖宫产17例(占70.8%)，阴道产7例，术中或产后均证实有胎盘早剥的血块压迹，胎盘早剥均占1/3以上，胎盘全部早剥2例，胎盘后血肿最多达1 000 g，剖宫产时见子宫卒中16例，子宫卒中的程度似乎与血小板下降程度密切相关，16例子宫卒中15例血小板计数在150×109/L以下。血小板计数越低，子中卒中越严重。
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1.6 处理及结果 从出现症状至妊娠终止平均时间11.6 h，最短5 h，入院至终止妊娠平均3.15 h。剖宫产病例全部直接宫肌注射缩宫素及麦角新碱，并热敷及按摩子宫，经处理子宫均有收缩，因顾虑子宫卒中并发凝血功能障碍，1例作了全宫切除，1例作了次全宫切除。经阴道分娩病例中1例入院1 h多分娩，娩出胎盘同时排出大量血块，接着阴道大量流血不止，子宫呈软瘫状态，经用缩宫素、麦角新碱子宫无收缩，于入院3 h多死亡(死于凝血功能障碍循环衰竭)。死胎16例、早产儿死亡2例、新生儿存活6例。发生产后出血20例(占83.3%)，全部病例均输血，最多输血2 100 mL，5例使用纤维蛋白原，最多使用2 g。本组资料无肾功能衰竭发生。1例少尿，经用速尿利尿效果良好。23例产妇及6例新生儿痊愈出院。
2 讨论
胎盘早剥是妊娠中晚期的一种严重并发症，重型病例易并发DIC与凝血功能障碍、产后出血、肾功能衰竭，若处理不及时，可危及母儿生命，围产儿死亡率高达19%～87%[1]。从本文资料作者的体会是：
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2.1 诊断 根据临床症状及体征，诊断多无困难。本组检查均有重度贫血及不同程度的血小板减少。在不典型的病例中，以血小板计数及动态观察较有意义，作为县级医院，没有成套的DIC项目检查，血小板计数是胎盘早剥、子宫卒中严重程度的一个可信指标，当血小板计数<150×109/L时，尤其是<100×109/L时，并且血小板计数动态下降，应引起足够的重视，高度警惕重型胎盘早剥的存在。作为辅助项目的B超检查，阳性率并不高，故我们必须从临床体征考虑，不可因B超而盲目除外胎盘早剥的可能性[2]。我们曾经有过这样的教训，因轻信B超而延误诊断，导致子宫卒中，胎儿死亡。
2.2 处理 重型胎盘早剥一旦确诊，均应尽快终止妊娠。本组病例较重，子宫卒中较多，与发病至终止妊娠时间较长不无关系。
2.2.1 剖宫产 重型胎盘早剥，不论胎儿存活与否均应尽快在备血、备纤维蛋白原情况下行剖宫产。只要术中出血较多，血凝块较少而软，均应使用纤维蛋白原。剖宫产一旦发现子宫卒中，除了能直接宫肌注射缩宫素、麦角新碱外，还应局部热敷、按摩子宫。有些病例几乎整个子宫均呈紫铜色，且出血严重，经局部处理，输注纤维蛋白原及新鲜血，均成功地保留子宫。从我们处理的病例中，也可以看出，子宫卒中不是子宫切除的指征。2例作子宫切除的病例均发生在本资料的早期，经验不足之故，剖宫产术中一旦发现子宫软瘫，如经处理未好转，可立即行子宫切除。而本文死亡的孕妇，并发凝血功能障碍及子宫软瘫，连开腹作子宫切除也来不及了。
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2.2.2 阴道分娩 估计在短时间内能从阴道分娩者，破膜后等待阴道分娩，但必须强调作好手术的准备，备好足够的新鲜血及纤维蛋白原。
2.3 预防 加强产前检查，积极治疗妊高征，晚期妊娠避免性生活及重体力劳动，禁止粗暴的外倒转。一旦发现重型胎盘早剥，及时终止妊娠。
3 参考文献
1 Karegard M.Incidlence and recurrence rate of abruptio placeutae in sueden.Obstet Gynecol，1986，67(4)：523～528
2 张振钧.正常位置胎盘早期剥离的诊断与处理.实用妇产科杂志，1992，8(3)：125
收稿日期：1999-02-24, 百拇医药
单位：广东省廉江市人民医院，廉江 524400
关键词：重型胎盘早剥；诊断；治疗
广东医学院学报990267 重型胎盘早剥专题报道不多，作者收集24例，现作一回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组孕产妇年龄为20～43岁，平均年龄31.2岁。初产妇8例(占33.3%)，经产妇16例(占66.7%)；孕周24～42周，平均35.5周；职业：农民20例，工人4例；死亡1例(占4.17%)，围产儿死亡18例(死亡率是75%)。
1.2 与发病有关的因素 妊娠高血压综合征12例(其中先兆子痫2例)，性交腹部受压3例，外倒转2例，重体力劳动4例，原因不明3例。
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1.3 临床表现 妊娠中晚期腹痛或腰痛伴阴道流血18例，阴道有少量血性分泌物6例，产前出血量最多达2 100 mL，伴有恶心呕吐6例，有休克体征7例，腹壁板硬15例，子宫张力增高或敏感9例，子宫压痛21例，胎心音消失16例，皮肤针眼有紫癜9例，血性羊水9例。
1.4 辅助检查 16例作过B超检查，提示胎盘早剥6例，符合率37.5%；血常规：全部病例均有贫血，其中重度贫血8例，中度贫血16例；血小板计数：<100×109/L 8例(最低36×109/L)，(100～150)×109/L 7例，(150～200)×109/L 8例，>200×109/L 1例。在有两次以上的血小板计数测定的13例中，血小板下降(30～70)×109/L。
1.5 手术及分娩情况 剖宫产17例(占70.8%)，阴道产7例，术中或产后均证实有胎盘早剥的血块压迹，胎盘早剥均占1/3以上，胎盘全部早剥2例，胎盘后血肿最多达1 000 g，剖宫产时见子宫卒中16例，子宫卒中的程度似乎与血小板下降程度密切相关，16例子宫卒中15例血小板计数在150×109/L以下。血小板计数越低，子中卒中越严重。
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1.6 处理及结果 从出现症状至妊娠终止平均时间11.6 h，最短5 h，入院至终止妊娠平均3.15 h。剖宫产病例全部直接宫肌注射缩宫素及麦角新碱，并热敷及按摩子宫，经处理子宫均有收缩，因顾虑子宫卒中并发凝血功能障碍，1例作了全宫切除，1例作了次全宫切除。经阴道分娩病例中1例入院1 h多分娩，娩出胎盘同时排出大量血块，接着阴道大量流血不止，子宫呈软瘫状态，经用缩宫素、麦角新碱子宫无收缩，于入院3 h多死亡(死于凝血功能障碍循环衰竭)。死胎16例、早产儿死亡2例、新生儿存活6例。发生产后出血20例(占83.3%)，全部病例均输血，最多输血2 100 mL，5例使用纤维蛋白原，最多使用2 g。本组资料无肾功能衰竭发生。1例少尿，经用速尿利尿效果良好。23例产妇及6例新生儿痊愈出院。
2 讨论
胎盘早剥是妊娠中晚期的一种严重并发症，重型病例易并发DIC与凝血功能障碍、产后出血、肾功能衰竭，若处理不及时，可危及母儿生命，围产儿死亡率高达19%～87%[1]。从本文资料作者的体会是：
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2.1 诊断 根据临床症状及体征，诊断多无困难。本组检查均有重度贫血及不同程度的血小板减少。在不典型的病例中，以血小板计数及动态观察较有意义，作为县级医院，没有成套的DIC项目检查，血小板计数是胎盘早剥、子宫卒中严重程度的一个可信指标，当血小板计数<150×109/L时，尤其是<100×109/L时，并且血小板计数动态下降，应引起足够的重视，高度警惕重型胎盘早剥的存在。作为辅助项目的B超检查，阳性率并不高，故我们必须从临床体征考虑，不可因B超而盲目除外胎盘早剥的可能性[2]。我们曾经有过这样的教训，因轻信B超而延误诊断，导致子宫卒中，胎儿死亡。
2.2 处理 重型胎盘早剥一旦确诊，均应尽快终止妊娠。本组病例较重，子宫卒中较多，与发病至终止妊娠时间较长不无关系。
2.2.1 剖宫产 重型胎盘早剥，不论胎儿存活与否均应尽快在备血、备纤维蛋白原情况下行剖宫产。只要术中出血较多，血凝块较少而软，均应使用纤维蛋白原。剖宫产一旦发现子宫卒中，除了能直接宫肌注射缩宫素、麦角新碱外，还应局部热敷、按摩子宫。有些病例几乎整个子宫均呈紫铜色，且出血严重，经局部处理，输注纤维蛋白原及新鲜血，均成功地保留子宫。从我们处理的病例中，也可以看出，子宫卒中不是子宫切除的指征。2例作子宫切除的病例均发生在本资料的早期，经验不足之故，剖宫产术中一旦发现子宫软瘫，如经处理未好转，可立即行子宫切除。而本文死亡的孕妇，并发凝血功能障碍及子宫软瘫，连开腹作子宫切除也来不及了。
, 百拇医药
2.2.2 阴道分娩 估计在短时间内能从阴道分娩者，破膜后等待阴道分娩，但必须强调作好手术的准备，备好足够的新鲜血及纤维蛋白原。
2.3 预防 加强产前检查，积极治疗妊高征，晚期妊娠避免性生活及重体力劳动，禁止粗暴的外倒转。一旦发现重型胎盘早剥，及时终止妊娠。
3 参考文献
1 Karegard M.Incidlence and recurrence rate of abruptio placeutae in sueden.Obstet Gynecol，1986，67(4)：523～528
2 张振钧.正常位置胎盘早期剥离的诊断与处理.实用妇产科杂志，1992，8(3)：125
收稿日期：1999-02-24, 百拇医药