院内感染耐药菌的流行病学：问题和可能的解决办法
作者：
单位：
关键词：
英国医学杂志中文版990226The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired
infections: problems and possible solutions
Marc J Struelens
医院，尤其是重症监护病房(ICU)是产生和传播抗生素耐药菌的重要场所。这是由于使用大量抗生素，以及众多病人与医护人员频繁接触使交叉感染的危险性随之增加的结果1，2。耐药菌的产生增加了与感染相关的患病率与病死率，并因住院日期延长和更加昂贵的抗生素的使用而增加医疗费用1-3。在这篇综述中，我将扼要介绍目前主要院内感染耐药菌株带来的问题，检查增加医院中抗生素耐药性的因素并讨论控制这些因素的策略。
, 百拇医药
耐药菌的增加
造成院内感染的致病菌，在过去20年主要是革兰阳性球菌。这个趋势与这些致病菌有能力积累抗药决定簇有关2。一个明显的例子是金黄色葡萄球菌的甲氧苯青霉素耐药株(MRSA)，它在70年代产生，在80年代和90年代作为院内感染致病菌，其发生率增加，这在许多国家都是这样，而斯堪的那维亚国家和荷兰例外4-7。MRSA感染发生率低的国家对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理6。MRSA感染的增加，最初是由于在大的教学医院中出现了感染的流行，以后播散至综合医院和养老院7。一些控制措施，如接触隔离预防措施(如在医疗过程中系统地使用手套、口罩和洗手用消毒剂)以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功，至少减少了耐药菌株的传播6-8。MRSA菌株大多对其它抗生素也耐药，因而必须使用糖肽类抗生素(glycopeptide antibiotics)，如万古霉素。近来，在美国和日本报道了由于一些对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌(VISA)菌株对万古霉素的敏感性下降而造成治疗失败9，10。这些菌株造成的感染使治疗方案的选择十分困难。它们的存在更加要求对MRSA的传播进行控制并限制在医院中使用万古霉素10。 本文要点
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耐药菌株造成的院内感染发生率的增加，使患病率与死亡率均增加
耐药性是由微生物、病人、医院环境，包括抗生素的使用和感染控
制手段等多因素相互作用而产生的
由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐
药菌进行了筛选，这是抗生素耐药性增加的一个重要原因
抗生素耐药性增加的另一重要原因是在医院内，通过医护人员的接
触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随
后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间进行传播
控制医院中抗生素耐药性的方法包括：对抗生素使用和感染控制措
, 百拇医药
施的地方政策实施上进行多方合作；及时监测并报告耐药菌株；改
进监测；加强对流行性耐药菌株传播的控制
肠球菌，肠道和生殖道的正常菌群，正越来越多地成为院内感染的病原菌2。这种增加的趋势是由于这类细菌对大多数常用的抗生素有天然的耐药能力，以及通过突变或质粒及转座子(transposons)耐药基因转移，获得对其它抗生素的耐药性，如对青霉素——突变；对氨基糖甙类抗生素和糖肽类抗生素——耐药基因转移2，3。在美国，获得性万古霉素耐药菌在院内感染分离的肠球菌中增加了20倍，从1989年的0.3%增加到1995年的10%2。这种增加的趋势与美国万古霉素使用的增加是平行的，并与耐药性通过质粒和转座子在屎肠球菌和粪肠球菌多菌株间传递有关2，11。另外，已有万古霉素耐药肠球菌感染流行的爆发，开始发生在ICU，以后累及整个医院11-13。这种万古霉素耐药的菌株大多数对所有其它抗生素均耐药。在这类菌株造成菌血症的病人中，感染造成的死亡率是很高的14。在欧洲，尽管有在ICU与器官移植病房爆发流行的报道，多种耐药肠球菌感染的发生率还很低15。大约2%～5%的欧洲人肠道中带有对万古霉素耐药的屎肠球菌，可能这是从食物中获得的16。
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对青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类及氟喹诺酮类等多种抗生素多重耐药的菌株在革兰阴性院内致病菌中正逐渐增多，尤其是肺炎克雷白菌(Klebsielaneumoniae)2，17、肠杆菌属(Enterobacter spp)18，19、铜绿假单孢菌(Pseudomonas aeruginosa)20和鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)21，22。在许多医院中，尤其是ICU病房，这类菌株的流行是由于滥用抗生素而造成的2，18，20，22，23。在对欧洲医院的一项近期调查中，23%的克雷白菌属分离菌对三代头孢菌素耐药，这种耐药是由产生质粒编码的广谱β内酰胺酶造成17。在许多情况下，造成流行的这些革兰阴性菌对几乎所有的抗生素均耐药，造成严重的院内感染，如肺炎、菌血症，这又增加了死亡率18-21，24。实施对感染病人的接触隔离，完善限制使用与暴发流行有关药物的政策，有时同时从这两方面入手，都是有效的控制方法2，20-22。
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除了上述院内感染致病菌的耐药菌株增加外，近年来，美国和欧洲治疗艾滋病毒感染的医疗机构发现，社区感染致病菌中亦有耐药菌株传播，如多重耐药的结核杆菌和牛型分支杆菌。这类病人需要适当的诊断与治疗设施，包括医院中空气隔离设备26。
增加耐药的因素
造成院内感染中耐药菌不断增加的第一步是在抗生素治疗中对病人菌群中的耐药突变菌株进行了筛选，或细菌间可流动的耐药基因决定簇(质粒或转座子)的转移2，3，11，20。随后耐药菌株在住院病人中传播开来1-3，7，11，12，19-21。感染病人的一些特点促使了感染或寄生菌株耐药性的选择，如免疫抑制及感染造成局部防御能力的破坏，大量细菌的存在成为突变菌株的菌源1-3，7，20，21。其它的危险因素与医疗有关：在一些感染中单一用药而没有联合用药可能造成耐药菌株的筛选，用药剂量不足或给药途径不当，而使感染局部不能达到杀菌所需的药物浓度2，3，20。抗生素治疗使体内菌群的改变也有利于敏感菌株被院内耐药菌株替换。最常见的病人间的传播途径是医务人员被污染的手1，2，7，19-21。增加传播的危险因素包括在医院内停留时间的长短，使用广谱抗生素的时间与强度，基础疾病的严重程度，采用有创性医疗措施如静脉插管、手术等1，7，20，21，24。由共同来源的多重耐药菌造成的暴发流行是另一威胁，大多是由假单孢菌属和不动杆菌属产生。这类感染与病人直接接触污染的食物、器械或液体有关，如进行机械通气或内镜检查等介入性治疗。
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促进耐药菌增加的因素是抗生素的广泛使用。一半以上的病人在急诊就诊时使用抗生素进行治疗或预防。许多研究表明，医生常常不适当地过多地使用了抗生素27。在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练；经验性用药难以选择合适抗生素；微生物学检查结果未被有效利用；需要自己确认；惧怕成为诉讼对象；这些都促使医生使用广谱抗生素27。同时，医务人员对控制感染的基本措施，如洗手和消毒的依从性并不好，而人员的短缺，使隔离措施难以实行28。
控制耐药菌感染的策略
一些医疗组织发布了选择抗生素及减少院内感染耐药菌株产生的指导原则27，29，30。这些指导原则主要包括：医院的管理人员、临床医生、感染性疾病专家、感染控制专家、微生物学家以及药学家进行合作；建立当地的抗感染治疗程式化原则；会诊专家对临床医生进行教育；监督并核查抗生素使用；监测并报告医院菌群的耐药性；发现携带有传染性的耐药菌的病人并及时通知感染控制专家进行隔离或消除病菌；促进并检查基本的控制感染的措施，如手的消毒。这些指导原则大多基于专家意见及描述性或分析性研究结果，而不是对照研究的结果，这类人群干预的对照性研究很难设计。每一所医院有着不同的经济和社会环境，因此造成对抗生素耐药的因素也不尽相同，所以控制耐药菌感染的有效手段需要根据各地流行病学情况及医疗状况进行调整。
, http://www.100md.com
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英国医学杂志中文版990226The epidemiology of antimicrobial resistance in hospital acquired
infections: problems and possible solutions
Marc J Struelens
医院，尤其是重症监护病房(ICU)是产生和传播抗生素耐药菌的重要场所。这是由于使用大量抗生素，以及众多病人与医护人员频繁接触使交叉感染的危险性随之增加的结果1，2。耐药菌的产生增加了与感染相关的患病率与病死率，并因住院日期延长和更加昂贵的抗生素的使用而增加医疗费用1-3。在这篇综述中，我将扼要介绍目前主要院内感染耐药菌株带来的问题，检查增加医院中抗生素耐药性的因素并讨论控制这些因素的策略。
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耐药菌的增加
造成院内感染的致病菌，在过去20年主要是革兰阳性球菌。这个趋势与这些致病菌有能力积累抗药决定簇有关2。一个明显的例子是金黄色葡萄球菌的甲氧苯青霉素耐药株(MRSA)，它在70年代产生，在80年代和90年代作为院内感染致病菌，其发生率增加，这在许多国家都是这样，而斯堪的那维亚国家和荷兰例外4-7。MRSA感染发生率低的国家对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理6。MRSA感染的增加，最初是由于在大的教学医院中出现了感染的流行，以后播散至综合医院和养老院7。一些控制措施，如接触隔离预防措施(如在医疗过程中系统地使用手套、口罩和洗手用消毒剂)以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功，至少减少了耐药菌株的传播6-8。MRSA菌株大多对其它抗生素也耐药，因而必须使用糖肽类抗生素(glycopeptide antibiotics)，如万古霉素。近来，在美国和日本报道了由于一些对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌(VISA)菌株对万古霉素的敏感性下降而造成治疗失败9，10。这些菌株造成的感染使治疗方案的选择十分困难。它们的存在更加要求对MRSA的传播进行控制并限制在医院中使用万古霉素10。 本文要点
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耐药菌株造成的院内感染发生率的增加，使患病率与死亡率均增加
耐药性是由微生物、病人、医院环境，包括抗生素的使用和感染控
制手段等多因素相互作用而产生的
由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐
药菌进行了筛选，这是抗生素耐药性增加的一个重要原因
抗生素耐药性增加的另一重要原因是在医院内，通过医护人员的接
触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随
后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间进行传播
控制医院中抗生素耐药性的方法包括：对抗生素使用和感染控制措
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施的地方政策实施上进行多方合作；及时监测并报告耐药菌株；改
进监测；加强对流行性耐药菌株传播的控制
肠球菌，肠道和生殖道的正常菌群，正越来越多地成为院内感染的病原菌2。这种增加的趋势是由于这类细菌对大多数常用的抗生素有天然的耐药能力，以及通过突变或质粒及转座子(transposons)耐药基因转移，获得对其它抗生素的耐药性，如对青霉素——突变；对氨基糖甙类抗生素和糖肽类抗生素——耐药基因转移2，3。在美国，获得性万古霉素耐药菌在院内感染分离的肠球菌中增加了20倍，从1989年的0.3%增加到1995年的10%2。这种增加的趋势与美国万古霉素使用的增加是平行的，并与耐药性通过质粒和转座子在屎肠球菌和粪肠球菌多菌株间传递有关2，11。另外，已有万古霉素耐药肠球菌感染流行的爆发，开始发生在ICU，以后累及整个医院11-13。这种万古霉素耐药的菌株大多数对所有其它抗生素均耐药。在这类菌株造成菌血症的病人中，感染造成的死亡率是很高的14。在欧洲，尽管有在ICU与器官移植病房爆发流行的报道，多种耐药肠球菌感染的发生率还很低15。大约2%～5%的欧洲人肠道中带有对万古霉素耐药的屎肠球菌，可能这是从食物中获得的16。
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对青霉素、头孢菌素、氨基糖甙类及氟喹诺酮类等多种抗生素多重耐药的菌株在革兰阴性院内致病菌中正逐渐增多，尤其是肺炎克雷白菌(Klebsielaneumoniae)2，17、肠杆菌属(Enterobacter spp)18，19、铜绿假单孢菌(Pseudomonas aeruginosa)20和鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)21，22。在许多医院中，尤其是ICU病房，这类菌株的流行是由于滥用抗生素而造成的2，18，20，22，23。在对欧洲医院的一项近期调查中，23%的克雷白菌属分离菌对三代头孢菌素耐药，这种耐药是由产生质粒编码的广谱β内酰胺酶造成17。在许多情况下，造成流行的这些革兰阴性菌对几乎所有的抗生素均耐药，造成严重的院内感染，如肺炎、菌血症，这又增加了死亡率18-21，24。实施对感染病人的接触隔离，完善限制使用与暴发流行有关药物的政策，有时同时从这两方面入手，都是有效的控制方法2，20-22。
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除了上述院内感染致病菌的耐药菌株增加外，近年来，美国和欧洲治疗艾滋病毒感染的医疗机构发现，社区感染致病菌中亦有耐药菌株传播，如多重耐药的结核杆菌和牛型分支杆菌。这类病人需要适当的诊断与治疗设施，包括医院中空气隔离设备26。
增加耐药的因素
造成院内感染中耐药菌不断增加的第一步是在抗生素治疗中对病人菌群中的耐药突变菌株进行了筛选，或细菌间可流动的耐药基因决定簇(质粒或转座子)的转移2，3，11，20。随后耐药菌株在住院病人中传播开来1-3，7，11，12，19-21。感染病人的一些特点促使了感染或寄生菌株耐药性的选择，如免疫抑制及感染造成局部防御能力的破坏，大量细菌的存在成为突变菌株的菌源1-3，7，20，21。其它的危险因素与医疗有关：在一些感染中单一用药而没有联合用药可能造成耐药菌株的筛选，用药剂量不足或给药途径不当，而使感染局部不能达到杀菌所需的药物浓度2，3，20。抗生素治疗使体内菌群的改变也有利于敏感菌株被院内耐药菌株替换。最常见的病人间的传播途径是医务人员被污染的手1，2，7，19-21。增加传播的危险因素包括在医院内停留时间的长短，使用广谱抗生素的时间与强度，基础疾病的严重程度，采用有创性医疗措施如静脉插管、手术等1，7，20，21，24。由共同来源的多重耐药菌造成的暴发流行是另一威胁，大多是由假单孢菌属和不动杆菌属产生。这类感染与病人直接接触污染的食物、器械或液体有关，如进行机械通气或内镜检查等介入性治疗。
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促进耐药菌增加的因素是抗生素的广泛使用。一半以上的病人在急诊就诊时使用抗生素进行治疗或预防。许多研究表明，医生常常不适当地过多地使用了抗生素27。在感染性疾病及抗生素治疗方面未得到充分训练；经验性用药难以选择合适抗生素；微生物学检查结果未被有效利用；需要自己确认；惧怕成为诉讼对象；这些都促使医生使用广谱抗生素27。同时，医务人员对控制感染的基本措施，如洗手和消毒的依从性并不好，而人员的短缺，使隔离措施难以实行28。
控制耐药菌感染的策略
一些医疗组织发布了选择抗生素及减少院内感染耐药菌株产生的指导原则27，29，30。这些指导原则主要包括：医院的管理人员、临床医生、感染性疾病专家、感染控制专家、微生物学家以及药学家进行合作；建立当地的抗感染治疗程式化原则；会诊专家对临床医生进行教育；监督并核查抗生素使用；监测并报告医院菌群的耐药性；发现携带有传染性的耐药菌的病人并及时通知感染控制专家进行隔离或消除病菌；促进并检查基本的控制感染的措施，如手的消毒。这些指导原则大多基于专家意见及描述性或分析性研究结果，而不是对照研究的结果，这类人群干预的对照性研究很难设计。每一所医院有着不同的经济和社会环境，因此造成对抗生素耐药的因素也不尽相同，所以控制耐药菌感染的有效手段需要根据各地流行病学情况及医疗状况进行调整。
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