营养缺乏性神经病三例误诊分析
作者：于天霞 祁学文 杜文贞
单位：于天霞 祁学文(山东省烟台市烟台山医院[264000])；杜文贞(山东省烟台市万华革集团公司职工医院[264000])
关键词：
临床误诊误治990266
1 病例资料
【例1】 男，48岁。于4年前无明显诱因感双足麻木，伴双下肢无力，未予重视。1年前出现左足背起水疱，破溃，逐渐脱屑角化，半年前麻木扩展至双大腿部，双腿无力呈间歇性跛行，并尿失禁，在某院诊为“腰椎间盘突出症”，行椎板切除减压术，术后病情无明显好转。近半年来，双下肢麻木无力加重，且记忆力下降，反应迟钝，骨科门诊以“椎间盘术后蛛网膜粘连?”收住院。病人既住有大量饮酒少食史20年，慢性腹泻史5年。查体：体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压15/8 kPa。消瘦体型，面色较暗，四肢暴露部位皮肤色素明显沉着，双手背、足背可见水疱破溃和角化增生结节，表情欣快，记忆力和计算力下降，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力低，腱反射消失，双上肢远端及双下肢痛觉减退，病理征及脑膜刺激征阴性。脑CT未见异常。腰椎CT示椎板手术征象。脑电图中度异常，血生化、肝功和脑脊液正常。神经科会诊考虑病人突出表现为神经皮肤综合征，以营养缺乏的可能性大，给予肌内注射烟酰胺，口服烟酸和复合维生素治疗，病情迅速好转，小便自控，可下地行走。1月后痛觉障碍明显减轻，皮肤破溃逐渐愈合。确诊为糙皮病。
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【例2】 男，39岁。于1年前始感双下肢麻木无力，渐加重，于1月前因与家人吵嘴，饮酒增多，进食甚少，出现胡言乱语、幻觉、双手震颤等症状。既往长期嗜酒。查体：体温36℃，脉搏86/min，血压16/10 kPa，意识恍惚，烦躁不安。神经系统检查：双眼球水平眼震，双上肢震颤，双下肢肌肉轻度萎缩，肌力Ⅳ级，腱反射减弱，病理征(-)，四肢痛觉减退。血生化、肝功能和脑脊液正常。脑CT和心电图正常，脑电图中度异常，初诊为“周围神经炎并神经症”，给予地西泮、肌苷和输液等治疗3天无好转，第4天加用维生素B1肌内注射并口服，症状迅速缓解，意识转清，幻觉消失，食欲改善，肢体麻木无力明显减轻，诊断为韦尼克综合征。
【例3】 男，71岁。于1年前无明显诱因感四肢麻木、无力。曾用活血化瘀中药治疗无明显效果。近20天，四肢无力加重，双手不能持重物，双下肢走路困难，有摇晃感，近3天走路时常摔倒。既往有长期嗜酒习惯和慢性胃肠炎史。查体：体温36.7℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压15/10 kPa。神经系统检查：意识清，语言流利，脑神经未见异常，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，共济运动失调，腱反射消失，双侧巴宾斯基征(+)，四肢痛觉减退，关节位置觉丧失。脑CT示轻度脑萎缩，心电图正常，血生化和肝功能正常。血浆粘度略高，血红细胞3.3×1012/L，白细胞4.0×109/L，血红蛋白140 g/L，初诊为多发性神经炎，予以维生素B1口服，静脉滴注能量合剂和神经营养因子治疗1周，效果不明显，加用维生素B12肌内注射，1周后症状明显改善，20天后症状、体征基本消失，诊断为亚急性脊髓联合变性，予以维生B12维持治疗，并嘱其合理饮食。
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2 讨论
本组病人虽未做相关营养素血中含量测定，但根据临床表现和对治疗措施及效果的观察，确诊无疑。误诊原因：①只注意首发的主要症状，对相继出现的症状、体征重视不够。如例1，只考虑下肢神经症状，对四肢皮肤损害未进行全面分析；例2，只以肢体麻木无力作诊断，忽略了精神症状；例3，忽略了深感觉障碍和锥体束征。②对最初的治疗措施效果不佳，缺乏足够重视和分析，如例1，椎间盘术后症状未缓解，仍围绕手术后并发症考虑，未进一步探究其它病因的可能。③对常见营养素缺乏性神经病变认识不足，3例病人均有长期饮酒的不良习惯和营养摄取不足的情况，均未考虑到营养性神经病，从而导致误诊，造成例1病人误行手术，教训深刻。
(收稿时间1998-09-28 修回时间1999-12-15), http://www.100md.com
单位：于天霞 祁学文(山东省烟台市烟台山医院[264000])；杜文贞(山东省烟台市万华革集团公司职工医院[264000])
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【例1】 男，48岁。于4年前无明显诱因感双足麻木，伴双下肢无力，未予重视。1年前出现左足背起水疱，破溃，逐渐脱屑角化，半年前麻木扩展至双大腿部，双腿无力呈间歇性跛行，并尿失禁，在某院诊为“腰椎间盘突出症”，行椎板切除减压术，术后病情无明显好转。近半年来，双下肢麻木无力加重，且记忆力下降，反应迟钝，骨科门诊以“椎间盘术后蛛网膜粘连?”收住院。病人既住有大量饮酒少食史20年，慢性腹泻史5年。查体：体温36.5℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压15/8 kPa。消瘦体型，面色较暗，四肢暴露部位皮肤色素明显沉着，双手背、足背可见水疱破溃和角化增生结节，表情欣快，记忆力和计算力下降，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力低，腱反射消失，双上肢远端及双下肢痛觉减退，病理征及脑膜刺激征阴性。脑CT未见异常。腰椎CT示椎板手术征象。脑电图中度异常，血生化、肝功和脑脊液正常。神经科会诊考虑病人突出表现为神经皮肤综合征，以营养缺乏的可能性大，给予肌内注射烟酰胺，口服烟酸和复合维生素治疗，病情迅速好转，小便自控，可下地行走。1月后痛觉障碍明显减轻，皮肤破溃逐渐愈合。确诊为糙皮病。
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【例2】 男，39岁。于1年前始感双下肢麻木无力，渐加重，于1月前因与家人吵嘴，饮酒增多，进食甚少，出现胡言乱语、幻觉、双手震颤等症状。既往长期嗜酒。查体：体温36℃，脉搏86/min，血压16/10 kPa，意识恍惚，烦躁不安。神经系统检查：双眼球水平眼震，双上肢震颤，双下肢肌肉轻度萎缩，肌力Ⅳ级，腱反射减弱，病理征(-)，四肢痛觉减退。血生化、肝功能和脑脊液正常。脑CT和心电图正常，脑电图中度异常，初诊为“周围神经炎并神经症”，给予地西泮、肌苷和输液等治疗3天无好转，第4天加用维生素B1肌内注射并口服，症状迅速缓解，意识转清，幻觉消失，食欲改善，肢体麻木无力明显减轻，诊断为韦尼克综合征。
【例3】 男，71岁。于1年前无明显诱因感四肢麻木、无力。曾用活血化瘀中药治疗无明显效果。近20天，四肢无力加重，双手不能持重物，双下肢走路困难，有摇晃感，近3天走路时常摔倒。既往有长期嗜酒习惯和慢性胃肠炎史。查体：体温36.7℃，脉搏80/min，呼吸18/min，血压15/10 kPa。神经系统检查：意识清，语言流利，脑神经未见异常，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，共济运动失调，腱反射消失，双侧巴宾斯基征(+)，四肢痛觉减退，关节位置觉丧失。脑CT示轻度脑萎缩，心电图正常，血生化和肝功能正常。血浆粘度略高，血红细胞3.3×1012/L，白细胞4.0×109/L，血红蛋白140 g/L，初诊为多发性神经炎，予以维生素B1口服，静脉滴注能量合剂和神经营养因子治疗1周，效果不明显，加用维生素B12肌内注射，1周后症状明显改善，20天后症状、体征基本消失，诊断为亚急性脊髓联合变性，予以维生B12维持治疗，并嘱其合理饮食。
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2 讨论
本组病人虽未做相关营养素血中含量测定，但根据临床表现和对治疗措施及效果的观察，确诊无疑。误诊原因：①只注意首发的主要症状，对相继出现的症状、体征重视不够。如例1，只考虑下肢神经症状，对四肢皮肤损害未进行全面分析；例2，只以肢体麻木无力作诊断，忽略了精神症状；例3，忽略了深感觉障碍和锥体束征。②对最初的治疗措施效果不佳，缺乏足够重视和分析，如例1，椎间盘术后症状未缓解，仍围绕手术后并发症考虑，未进一步探究其它病因的可能。③对常见营养素缺乏性神经病变认识不足，3例病人均有长期饮酒的不良习惯和营养摄取不足的情况，均未考虑到营养性神经病，从而导致误诊，造成例1病人误行手术，教训深刻。
(收稿时间1998-09-28 修回时间1999-12-15), http://www.100md.com