D-二聚体与恶性肿瘤
作者：郭永亮
单位：第四军医大学西京医院血液科
关键词：D-二聚体；恶性肿瘤
临床血液学杂志990223 孙秉中 袁跃传 审校
D-二聚体(DD)作为继发性纤溶的特异性指标、作为播散性 血管内凝血(DIC)及血栓性疾病诊断和病情监测的指标之一已用于临床。19世纪人们便已认 识到恶性肿瘤患者存在着凝血和纤维蛋白溶解系统(简称凝溶系统)的异常，因此近年来有关 恶性肿瘤患者DD水平的变化引起了研究者的关注。本文就DD在恶性肿瘤患者中的变化及其意 义综述如下。
1 DD概况
在凝血过程中，凝血酶使纤维蛋白原水解，释放出纤维蛋白肽(FP)A和FPB，然 后形成纤维蛋白单体(SFM)，SFM链之间形成ε(-谷氨酰胺)-赖氨酸交联，形成稳定的 纤维蛋白。这种链之间的共价交联是形成DD的结构基础。交联纤维蛋白在溶解过程中，释 放出X′、Y′、D′、E′等碎片，并形成DD、DD/E、YD/YD、YY/DD等复合物。这些碎片进一 步降解为最小的片段DD和DD/E复合物，DD分子量约62 000D，在体内半衰期>3 h，主要经肾 脏排泄。DD的检测方法有乳胶凝集定性实验和ELISA法、免疫金标法定量检测，由于不同的 检测方法其灵敏度不同，其正常参考值随检测方法的不同而不同，且随年龄的增长而有所增 高。
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2 实体瘤诊治过程中血浆DD水平的检测
恶性肿瘤常常并发出血、血栓甚至DIC。DD作为诊断DIC和新鲜血栓的敏感指标 ，在恶生肿瘤中得到了应用。Zurborn等〔1〕报道57例腺癌和30例非霍奇金淋巴瘤(N HL)，其血浆DD水平在伴血栓形成者明显高于无血栓形成者。另有报道，33例恶性肿瘤患者 ，4例伴DIC者DD水平明显高于无DIC者和正常对照组，而无DIC者与正常对照组之间无显著差 异〔2〕。Edoute等〔3〕对200例恶性肿瘤患者的检测发现，11%的患者伴血栓 栓塞，6%伴发深静脉血栓形成，其中90%血浆DD水平升高，明显高于无血栓者。上述报道提 示，对恶性肿瘤患者进行血浆DD水平检测，对是否伴有DIC和血栓的诊断有重要参考价值。
另一些作者对于恶性肿瘤治疗相关的凝溶异常进行了研究。Zurborn等〔4〕报道NHL用COL-BLAM方案化疗时较用COP方案化疗，患 者凝血活性明显增强，而DD等纤溶指标无明显变化，提示强烈化疗的同时，由于瘤细胞大量 裂解释放凝血物质导致高凝状态，而对机体纤溶系统产生抑制，这样化疗后易致血栓形成或 DIC。与上述结果不同，Gugliotta等〔5〕用左旋门冬酰胺酶治疗淋巴母细胞性淋巴 瘤时，发现血浆TAT和DD水平较治疗前明显升高，说明凝血和纤溶活性均增强。此差异可能 与药物不同有关。Nowak等〔6〕观察了12例Ewing′s肉瘤和12例骨肉瘤患儿手术过程 中及术后1天的凝溶指标，发现DD水平自手术开始2 h始一直升高，提示手术导致纤溶活性的 增强，这可能与术后出血有关。提示在选择治疗方案时，应注意其对凝溶活性的影响，对这 方面的深入研究有助我们采取相应的防范措施，避免治疗相关毒副作用的发生。
, 百拇医药
Semeraro等〔7〕对初诊的12例恶性淋巴瘤(ML)患儿出现凝血和纤维蛋白沉淀的原因 进行了研究，发现患儿纤溶指标如血浆DD水平明显较对照组升高，而外周血单个核细胞培养 上清产生过多的抗纤溶因子，这种潜在的纤溶活性降低可能是其机制之一。Nakashima等 〔8〕对101例前列腺癌患者血清TNF和血浆DD水平同时进行了检测，发现TNF升高者DD水 平明显高于TNF不升高者，反之亦然，提示TNF对前列腺癌凝溶异常可能起重要作用。恶性肿 瘤导致凝溶异常的事实已被普遍接受，但其机理非常复杂，不同肿瘤机理不尽相同，对其深 入研究有助于指导临床治疗。
一些作者就恶性肿瘤临床诊断及分期等研究发现，DD虽非肿瘤特异性标志物，但其可能具有 广泛的临床应用价值。Adamson等〔9〕报道前列腺癌患者血浆DD水平与肿瘤特异性抗 原相关，对骨扫描阳性预测率高达91%。Bothaso等〔10〕报道了71例黑色素瘤(Ⅰ期4 5例，Ⅱ-Ⅳ期26例)患者血浆DD水平显著高于对照组，且Ⅱ-Ⅳ期患者显著高于Ⅰ期患者， 提示DD水平变化与黑色素瘤的临床分期有关。喇端端等〔11〕对30例卵巢癌和30例卵 巢良性肿瘤患者的研究显示，DD可作为鉴别卵巢良恶性肿瘤的参考指标，且与临床分期有关 ，并认为DD对卵巢癌诊断敏感性高于CA125，且DD对卵巢癌随访比CA125更具特 异性。DD虽非肿瘤的特异性标志物，但其对上述易出现早期转移的恶性肿瘤的诊断、分期等 可能具有较好的参考价值。
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3 急性白血病(AL)和慢性骨髓增生性疾病患者血浆DD水平的检测
AL较实体瘤更易出现出血、DIC等并发症，提示AL患者更易引起凝溶异常。Spei ser等〔12〕发现，AL患者血浆TAT与DD水平均升高，且呈正相关，说明纤溶亢进继发 于高凝状态。另一些报道显示，急性髓细胞白血病(AML)在化疗过程中凝溶异常进一步加重 ，TAT和DD水平进一步升高，可能与化疗致瘤细胞裂解或并发感染有关〔6〕。而全反 式维甲酸可迅速改善急性早幼粒细胞白血病患者的高凝状态，治疗过程中无需其他抗凝治疗 ，DD等纤溶指标可迅速恢复正常，且可作为疗效监测指标〔13〕。扬志刚等〔14 〕以DD作为AL高凝状态和纤溶亢进的指标，对DD升高者作预防DIC的治疗取得了较好的疗 效。上述报道显示对AL DD水平的检测，不仅帮助了解患者的凝溶状态，并对治疗有一定指 导意义。
部分作者对DD作为AL分期、判断预后等的参考指标进行了研究。Sureda等〔15〕报道 18例AML患者血浆DD水平均升高，且自M1→M3升高愈来愈明显，与AL类型似有一定的规 律性变化。周建耀等〔16〕报道36例AL患者血浆DD水平显著高于对照组，急性非淋巴 细胞白血病与急性淋巴细胞白血病之间无差异，且DD水平与出血程度和预后有关，提示DD可 作为AL病情观察的参考指标。
, 百拇医药
Mamiya等〔17〕检测了36例慢性骨髓增生性疾病患者血浆凝溶指标，结果发现呈中度 凝血异常，而DD等纤溶指标仅几例升高。Cancelas等〔18〕对19例原发性血小板增多 症(ET)和14例真性红细胞增多症(PV)的凝溶指标的检测表明，ET纤溶活性降低，DD未见升高 ，而血浆素原激活抑制物1明显升高，这可能是ET易形成血栓或出血的原因之。上述报道提 示对慢性骨髓增生性疾病的高凝状态较纤溶状态更应重视。
总之，恶性肿瘤患者诊治过程中血浆DD水平的检测，有利于了解患者纤溶状态，对DIC和血 栓形成等并发症的诊断具有重要的参考价值，对某些恶性肿瘤如AL、ML、黑色素瘤、卵巢癌 、前列腺癌等作为诊断、临床分期及病情监测的参考指标，值得深入研究。
邮政编码：西安710030
参考文献
, 百拇医药
[1] Zurborn KH,Duscha H,Gram J,et al.Investigation of coa gulation system and fibrinolysis in patients with disseminated adenocarcinomas a nd non-Hodgkin′s lymphomas.Oncology,1990,47(5):376-380
[2] Nakagawa K,Tsuji H,Yamada K,et al.Evaluation of hypercoagulagle state in patients with malignancies by using prothrobin fragment F1+2.Rinsho Ketsueki, 1992,33(11):1666-1672
[3] Edoute Y,Haim N,Rinkevich D,et al.Cardiac valvular vegetations in canc er patients:a prospective echocardiographic study of 200 patients.Am J Med,1997, 102(3):252-258
, http://www.100md.com
[4] Zurborn KH,Gram J,Glander K,et al.Influence of cytostatic treatment on the coagulation system and fibrinolysis in patients with non-Hodgkin′s lympho mas and acute leukemias.Eur J Haematol,1991,47(1):55-59
[5] Gugliotta L,D′ Angelo A,Mattioli-Belmonte M,et al.Hypercoagulability during Lasparaginase treatment:the effect of antithrombin Ⅲ supplementaion in vivo.Br J Haemetol,1990,74(4):465-470
[6] Nowak Guttl U,Schaudin E,Hoffmann C,et al.Intraoperative clotting fact or dilution and activated hemostasis in children with Ewing′s sarcoma or osteos arcoma:a prospective longitudinal study.Haemotologica,1995,80(4):311-317
, http://www.100md.com
[7] Semeraro N,Montemurro P,Giordano P,et al.Increased mononuclear cell ti ssue factor and type-2 plasminogen activator inhibitor and reduced plasma fibri nolytic capacity in children with lymphoma.Thromb Haemost,1994,72(1):54-57
[8] Nakashima J,Tachibana M,Ueno M,et al.Tumor necrosis factor and coagulo pathy in patients with prostate cancer.Cancer Res,1995,55(21):4881-4885
[9] Adamson AS,Francis JL,Witherow RO,et al.Coagulopathy in prostate cance r patients:prevalence and clinical relevance.Am R Coll Surg Engl,1993,75(2):100 -104
, http://www.100md.com
[10] Bothaso B,Mari D,Coppola R,et al.Hypercoagulibility and hyper fibrinolysis in patients with melanoma.Thromb Res,1996,81(3):345-352
[11] 喇端端，陆静，华祖德.卵巢癌治疗前D-D二聚体及CA125的检测.上海医学，199 5，18(11)：664-666
[12] Speiser W,Pabinger Fasching I,Kyrle PA,et al.Hemostatic and fibrinoly tic parameters in patients with acute myloid leukemia:activation of blood coagul ation,fibrinolysis and unspecific proteolysis.Blut,1990,61(5):298-302
, http://www.100md.com
[13] Kawai Y,Watanabe K,Kizaki M,et al.Rapid improvement of coagulopathy by alltrans retinoid acid in acute promyelocytic leukemia.Am J Hematol,1994,46(3):184-188
[14] 杨志刚，刘国勋，程爽，等.D-监测血浆二聚体对预防急性白血病化疗后并发DIC的意义.临床血液学，1998，11(2)：82-83
[15] Sureda A,Carcia Frade LJ,Torrado MC,et al.A continuous spectrum of hypercoagulability exists in acute nonlymphoblastic leukemia.Acta Haematol,1992,88(2-3):100-104
, http://www.100md.com
[16] 周建耀，刘佳，郭良耀.急性白血病患者血浆D-二聚体测定及其意义.白血病，1996，5(3)：175-176
[17] Mamiya S,Itoh T,Endo Y,et al.Abnormal blood coagulation and fibrinolysis in chronic myeloproliferative disorders.Rinsho Ketsueki,1991,32(5):527-536
[18] Cancelas JA,Garcia Avello A,Garcia Frade LJ,et al.High plasma levels of plasminogen activator inhibitor 1(PAI-1) in polycythemia vera and essential thrombocythemia are associated with thrombosis.Thromb Res,1994,75(5):513-520
( 1998-05-25 收稿 1998-10-28 修回), 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院血液科
关键词：D-二聚体；恶性肿瘤
临床血液学杂志990223 孙秉中 袁跃传 审校
D-二聚体(DD)作为继发性纤溶的特异性指标、作为播散性 血管内凝血(DIC)及血栓性疾病诊断和病情监测的指标之一已用于临床。19世纪人们便已认 识到恶性肿瘤患者存在着凝血和纤维蛋白溶解系统(简称凝溶系统)的异常，因此近年来有关 恶性肿瘤患者DD水平的变化引起了研究者的关注。本文就DD在恶性肿瘤患者中的变化及其意 义综述如下。
1 DD概况
在凝血过程中，凝血酶使纤维蛋白原水解，释放出纤维蛋白肽(FP)A和FPB，然 后形成纤维蛋白单体(SFM)，SFM链之间形成ε(-谷氨酰胺)-赖氨酸交联，形成稳定的 纤维蛋白。这种链之间的共价交联是形成DD的结构基础。交联纤维蛋白在溶解过程中，释 放出X′、Y′、D′、E′等碎片，并形成DD、DD/E、YD/YD、YY/DD等复合物。这些碎片进一 步降解为最小的片段DD和DD/E复合物，DD分子量约62 000D，在体内半衰期>3 h，主要经肾 脏排泄。DD的检测方法有乳胶凝集定性实验和ELISA法、免疫金标法定量检测，由于不同的 检测方法其灵敏度不同，其正常参考值随检测方法的不同而不同，且随年龄的增长而有所增 高。
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2 实体瘤诊治过程中血浆DD水平的检测
恶性肿瘤常常并发出血、血栓甚至DIC。DD作为诊断DIC和新鲜血栓的敏感指标 ，在恶生肿瘤中得到了应用。Zurborn等〔1〕报道57例腺癌和30例非霍奇金淋巴瘤(N HL)，其血浆DD水平在伴血栓形成者明显高于无血栓形成者。另有报道，33例恶性肿瘤患者 ，4例伴DIC者DD水平明显高于无DIC者和正常对照组，而无DIC者与正常对照组之间无显著差 异〔2〕。Edoute等〔3〕对200例恶性肿瘤患者的检测发现，11%的患者伴血栓 栓塞，6%伴发深静脉血栓形成，其中90%血浆DD水平升高，明显高于无血栓者。上述报道提 示，对恶性肿瘤患者进行血浆DD水平检测，对是否伴有DIC和血栓的诊断有重要参考价值。
另一些作者对于恶性肿瘤治疗相关的凝溶异常进行了研究。Zurborn等〔4〕报道NHL用COL-BLAM方案化疗时较用COP方案化疗，患 者凝血活性明显增强，而DD等纤溶指标无明显变化，提示强烈化疗的同时，由于瘤细胞大量 裂解释放凝血物质导致高凝状态，而对机体纤溶系统产生抑制，这样化疗后易致血栓形成或 DIC。与上述结果不同，Gugliotta等〔5〕用左旋门冬酰胺酶治疗淋巴母细胞性淋巴 瘤时，发现血浆TAT和DD水平较治疗前明显升高，说明凝血和纤溶活性均增强。此差异可能 与药物不同有关。Nowak等〔6〕观察了12例Ewing′s肉瘤和12例骨肉瘤患儿手术过程 中及术后1天的凝溶指标，发现DD水平自手术开始2 h始一直升高，提示手术导致纤溶活性的 增强，这可能与术后出血有关。提示在选择治疗方案时，应注意其对凝溶活性的影响，对这 方面的深入研究有助我们采取相应的防范措施，避免治疗相关毒副作用的发生。
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Semeraro等〔7〕对初诊的12例恶性淋巴瘤(ML)患儿出现凝血和纤维蛋白沉淀的原因 进行了研究，发现患儿纤溶指标如血浆DD水平明显较对照组升高，而外周血单个核细胞培养 上清产生过多的抗纤溶因子，这种潜在的纤溶活性降低可能是其机制之一。Nakashima等 〔8〕对101例前列腺癌患者血清TNF和血浆DD水平同时进行了检测，发现TNF升高者DD水 平明显高于TNF不升高者，反之亦然，提示TNF对前列腺癌凝溶异常可能起重要作用。恶性肿 瘤导致凝溶异常的事实已被普遍接受，但其机理非常复杂，不同肿瘤机理不尽相同，对其深 入研究有助于指导临床治疗。
一些作者就恶性肿瘤临床诊断及分期等研究发现，DD虽非肿瘤特异性标志物，但其可能具有 广泛的临床应用价值。Adamson等〔9〕报道前列腺癌患者血浆DD水平与肿瘤特异性抗 原相关，对骨扫描阳性预测率高达91%。Bothaso等〔10〕报道了71例黑色素瘤(Ⅰ期4 5例，Ⅱ-Ⅳ期26例)患者血浆DD水平显著高于对照组，且Ⅱ-Ⅳ期患者显著高于Ⅰ期患者， 提示DD水平变化与黑色素瘤的临床分期有关。喇端端等〔11〕对30例卵巢癌和30例卵 巢良性肿瘤患者的研究显示，DD可作为鉴别卵巢良恶性肿瘤的参考指标，且与临床分期有关 ，并认为DD对卵巢癌诊断敏感性高于CA125，且DD对卵巢癌随访比CA125更具特 异性。DD虽非肿瘤的特异性标志物，但其对上述易出现早期转移的恶性肿瘤的诊断、分期等 可能具有较好的参考价值。
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Mamiya等〔17〕检测了36例慢性骨髓增生性疾病患者血浆凝溶指标，结果发现呈中度 凝血异常，而DD等纤溶指标仅几例升高。Cancelas等〔18〕对19例原发性血小板增多 症(ET)和14例真性红细胞增多症(PV)的凝溶指标的检测表明，ET纤溶活性降低，DD未见升高 ，而血浆素原激活抑制物1明显升高，这可能是ET易形成血栓或出血的原因之。上述报道提 示对慢性骨髓增生性疾病的高凝状态较纤溶状态更应重视。
总之，恶性肿瘤患者诊治过程中血浆DD水平的检测，有利于了解患者纤溶状态，对DIC和血 栓形成等并发症的诊断具有重要的参考价值，对某些恶性肿瘤如AL、ML、黑色素瘤、卵巢癌 、前列腺癌等作为诊断、临床分期及病情监测的参考指标，值得深入研究。
邮政编码：西安710030
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