造血干细胞移植早期霉菌感染的综合防治
作者：平宝红 孟凡义 刘启发 冯茹 伍柏松 徐兵 练英莲
单位：广州南方医院血液科
关键词：造血干细胞移植；霉菌感染；综合防治
临床血液学杂志990210 摘要 目的：综合防治造血干细胞移植(HSCT)早期的霉菌 感染。方法：对36例造血干细胞移植患者采用层流室隔离、无菌护理、肠道净化、G-CSF的 应用、口服氟康唑等综合防治感染措施。结果：仅1例可疑霉菌感染，经常规抗菌素治疗72 h无效，抗霉菌药物加大量，改为大扶康静滴后24 h内感染控制。其中3例出现轻度肝功能损 害，但程度轻，均在3周内恢复正常。结论：综合防治造血干细胞移植早期霉菌感染效果满 意。
造血干细胞移植患者因放化疗导致粒细胞减少、免疫抑制剂 的应用、导管的留置等，使真菌感染的机会大大增加，且一旦感染，很难控制，死亡率很高 ，影响HSCT成功率。本文对1995年5月～1998年5月综合防治36例HSCT早期霉菌感染情况作一 临床分析。
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1 病例与方法
1.1 病例资料 36例患者中，男20例，女16例，年龄14～49，中位年龄33岁，ANLL 16例，ALL 17 例，CML 18例，NHL 5例。预处理方案：16例行MAC+CCNU(Mel 160～180 mg/m2,Ara-C 1 ～2 g/m2,Cy 120 mg/kg CCNU 5 mg/kg)。20例TBI+CY(TBI 10GY分2次，CY 120 mg/kg)。
1.2 层流室 用福尔马林10 ml加高锰酸钾5 g/m2密闭熏蒸24 h，洗必泰和过氧乙酸擦洗地面 物品等。患者洗浴、体表消毒、换无菌衣入层流仓；1∶2000洗必泰漱口，擦鼻腔和会阴4次 /d，0.25%氯霉素点眼，擦鼻腔和外耳道4次/d，深静脉插管无菌护理1次/d。每日作室 内紫外线照身，工作人员按无菌操作要求按触病人。
, 百拇医药 术前5～10 d开始应用氟康唑50 mg/d，35 d～40 d。
1.3 支持疗法 Od～+5 d开始用粒细胞集落刺激因子300 μg/d，10～20 d，成分输血纠正严重贫血和血小板过低。对年龄偏大，体质差患者及时予 丙种球蛋白及广谱抗菌素，如泰能(0.5 3/d)预防感染。
2 结果
2.1 层流空间环境的检测 332例次空气沉降菌培养，五点法平均计算沉降菌<1个/90 mm/30 min(范围0～ 2个，中位数0个)，符合百级层流室标准。物品表面：186例次拭子细菌及真菌培养均阴性，说明全环境保护措施执行得当。
2.2 入仓至术后1日体表真菌监测情况 对患者口腔、鼻腔、手掌、肛周等部位进行体表真菌培养共725例次，其中咽部 白色念珠菌1例(1/330)，外耳道白色念珠菌1例(1/180)，肛周曲霉菌1例(1/220)，插管内血 块白色念珠菌1例(1/40)。
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2.3 外周血WBC BMT后+5.01±1.82 d降至<1.0×10/L，17±2.3达最低值(其 中13例未降至零)，±13.8±2.54 d回升至>1.0×10/L。
2.4 骨髓增生情况 BMT后骨髓恢复至活跃与明显活跃 时间为+20.2±3.62 d。
2.5 免疫重建情况 移植后第2周，第4周NK和Ea、Et 活性与移植前无差异(P>0.05)，血清IgG、IgA、IgM在移植后第2周，第4周与移植 前相比无差异(P>0.05)。
2.6 真菌感染发生情况 36例中仅1例于PBSCT+5 d出现高 热，体温达39.2℃，经泰能+丁胺卡那+丙种球蛋白联合抗感染48 h后无效，将口服氟康 唑改为大扶康0.2 g，2次/d，静滴，24 h后体温渐降。菌种不明，为可疑霉菌感染。
3 讨论
, 百拇医药
霉菌致病力相对较弱，仅于机体免疫功能降低时致病，造血干细胞移植患者因接 受大剂量的放化疗使粒细胞减少，免疫抑制剂及广谱抗生素的使用、导管的留致使霉菌感染 的机会大大增加，据统计，造血干细胞移植早期霉菌感染高可达4%，一旦感染，治疗很困难 ，霉菌败血症的死亡率高达46.8%〔1〕。本院通过综合防治霉菌感染36例患者仅 1例可疑真菌感染，感染率低，总结成功经验有以下几点：①重视体表，尤其是口腔、鼻腔 、外耳道、肛周等不易消毒部位的无菌护理。对深静脉插管处密切观察周围皮肤改变，发现 改变及时行细菌培养及时处理。②自术后0～+5 d使用G-CSF 5 μg/(kg*d)，10～20 d，与所报道不用G-CSF〔2〕第5天左 右WBC降至不能计数，第20天左右才升至1.0×109/相比较，WBC下降延缓，回升时间 加快，从而缩短粒缺期，减少霉菌感染的机会。③对体质稍差，年龄偏大患者在粒缺期预防 性用丙种球蛋白200 mg/(kg*d)，连续3 d，过程顺利，无1例出现细菌感染。对发热患者积 极应用广谱、强效抗菌素，如泰能的及时应用以及及时控制细菌感染也是防治出现真菌二重 感染的重要措施。④本组患者除以上综合预防措施外，均常规于移植术前-10～-5 d口服氟 康唑50 mg 1/d，35～40 d。氟康唑是一种更新的三唑类广谱抗霉菌药，其抗真菌机理为抑 制真菌细胞色素、P 450羟化反应和麦解固醇的生物合成，经过几年临床应用，其高效低毒 、浅部与深部兼效、可口服等已被充分认识，已有的观察和结果反复证实氟康唑对真菌治疗 效果明显〔3，4〕。
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邮政编码：广州，510515
参考文献
[1] Windard JR,et al.Asprgillus ipfections in bone marrow transpl antation Bone marrow Transplantation,1987,2:175
[2] 陆道培，白血病治疗学.北京：科学出版社，1992.337
[3] 田丁，李亚林，荆华，等.氟康唑治疗恶性血液病的真菌感染.白血病，1996；5(2)
[4] Anaissie E,Bodey GP,Kantarjian H,et al.Fluconazole therapy for chronic dissem inated candidiasis in patients with wukemia and prior amphotericin B therapy.Am J.Med,1991,91:142～150
(1998-06-16 收稿 1998-12-07 修回), 百拇医药
单位：广州南方医院血液科
关键词：造血干细胞移植；霉菌感染；综合防治
临床血液学杂志990210 摘要 目的：综合防治造血干细胞移植(HSCT)早期的霉菌 感染。方法：对36例造血干细胞移植患者采用层流室隔离、无菌护理、肠道净化、G-CSF的 应用、口服氟康唑等综合防治感染措施。结果：仅1例可疑霉菌感染，经常规抗菌素治疗72 h无效，抗霉菌药物加大量，改为大扶康静滴后24 h内感染控制。其中3例出现轻度肝功能损 害，但程度轻，均在3周内恢复正常。结论：综合防治造血干细胞移植早期霉菌感染效果满 意。
造血干细胞移植患者因放化疗导致粒细胞减少、免疫抑制剂 的应用、导管的留置等，使真菌感染的机会大大增加，且一旦感染，很难控制，死亡率很高 ，影响HSCT成功率。本文对1995年5月～1998年5月综合防治36例HSCT早期霉菌感染情况作一 临床分析。
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1 病例与方法
1.1 病例资料 36例患者中，男20例，女16例，年龄14～49，中位年龄33岁，ANLL 16例，ALL 17 例，CML 18例，NHL 5例。预处理方案：16例行MAC+CCNU(Mel 160～180 mg/m2,Ara-C 1 ～2 g/m2,Cy 120 mg/kg CCNU 5 mg/kg)。20例TBI+CY(TBI 10GY分2次，CY 120 mg/kg)。
1.2 层流室 用福尔马林10 ml加高锰酸钾5 g/m2密闭熏蒸24 h，洗必泰和过氧乙酸擦洗地面 物品等。患者洗浴、体表消毒、换无菌衣入层流仓；1∶2000洗必泰漱口，擦鼻腔和会阴4次 /d，0.25%氯霉素点眼，擦鼻腔和外耳道4次/d，深静脉插管无菌护理1次/d。每日作室 内紫外线照身，工作人员按无菌操作要求按触病人。
, 百拇医药 术前5～10 d开始应用氟康唑50 mg/d，35 d～40 d。
1.3 支持疗法 Od～+5 d开始用粒细胞集落刺激因子300 μg/d，10～20 d，成分输血纠正严重贫血和血小板过低。对年龄偏大，体质差患者及时予 丙种球蛋白及广谱抗菌素，如泰能(0.5 3/d)预防感染。
2 结果
2.1 层流空间环境的检测 332例次空气沉降菌培养，五点法平均计算沉降菌<1个/90 mm/30 min(范围0～ 2个，中位数0个)，符合百级层流室标准。物品表面：186例次拭子细菌及真菌培养均阴性，说明全环境保护措施执行得当。
2.2 入仓至术后1日体表真菌监测情况 对患者口腔、鼻腔、手掌、肛周等部位进行体表真菌培养共725例次，其中咽部 白色念珠菌1例(1/330)，外耳道白色念珠菌1例(1/180)，肛周曲霉菌1例(1/220)，插管内血 块白色念珠菌1例(1/40)。
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2.3 外周血WBC BMT后+5.01±1.82 d降至<1.0×10/L，17±2.3达最低值(其 中13例未降至零)，±13.8±2.54 d回升至>1.0×10/L。
2.4 骨髓增生情况 BMT后骨髓恢复至活跃与明显活跃 时间为+20.2±3.62 d。
2.5 免疫重建情况 移植后第2周，第4周NK和Ea、Et 活性与移植前无差异(P>0.05)，血清IgG、IgA、IgM在移植后第2周，第4周与移植 前相比无差异(P>0.05)。
2.6 真菌感染发生情况 36例中仅1例于PBSCT+5 d出现高 热，体温达39.2℃，经泰能+丁胺卡那+丙种球蛋白联合抗感染48 h后无效，将口服氟康 唑改为大扶康0.2 g，2次/d，静滴，24 h后体温渐降。菌种不明，为可疑霉菌感染。
3 讨论
, 百拇医药
霉菌致病力相对较弱，仅于机体免疫功能降低时致病，造血干细胞移植患者因接 受大剂量的放化疗使粒细胞减少，免疫抑制剂及广谱抗生素的使用、导管的留致使霉菌感染 的机会大大增加，据统计，造血干细胞移植早期霉菌感染高可达4%，一旦感染，治疗很困难 ，霉菌败血症的死亡率高达46.8%〔1〕。本院通过综合防治霉菌感染36例患者仅 1例可疑真菌感染，感染率低，总结成功经验有以下几点：①重视体表，尤其是口腔、鼻腔 、外耳道、肛周等不易消毒部位的无菌护理。对深静脉插管处密切观察周围皮肤改变，发现 改变及时行细菌培养及时处理。②自术后0～+5 d使用G-CSF 5 μg/(kg*d)，10～20 d，与所报道不用G-CSF〔2〕第5天左 右WBC降至不能计数，第20天左右才升至1.0×109/相比较，WBC下降延缓，回升时间 加快，从而缩短粒缺期，减少霉菌感染的机会。③对体质稍差，年龄偏大患者在粒缺期预防 性用丙种球蛋白200 mg/(kg*d)，连续3 d，过程顺利，无1例出现细菌感染。对发热患者积 极应用广谱、强效抗菌素，如泰能的及时应用以及及时控制细菌感染也是防治出现真菌二重 感染的重要措施。④本组患者除以上综合预防措施外，均常规于移植术前-10～-5 d口服氟 康唑50 mg 1/d，35～40 d。氟康唑是一种更新的三唑类广谱抗霉菌药，其抗真菌机理为抑 制真菌细胞色素、P 450羟化反应和麦解固醇的生物合成，经过几年临床应用，其高效低毒 、浅部与深部兼效、可口服等已被充分认识，已有的观察和结果反复证实氟康唑对真菌治疗 效果明显〔3，4〕。
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邮政编码：广州，510515
参考文献
[1] Windard JR,et al.Asprgillus ipfections in bone marrow transpl antation Bone marrow Transplantation,1987,2:175
[2] 陆道培，白血病治疗学.北京：科学出版社，1992.337
[3] 田丁，李亚林，荆华，等.氟康唑治疗恶性血液病的真菌感染.白血病，1996；5(2)
[4] Anaissie E,Bodey GP,Kantarjian H,et al.Fluconazole therapy for chronic dissem inated candidiasis in patients with wukemia and prior amphotericin B therapy.Am J.Med,1991,91:142～150
(1998-06-16 收稿 1998-12-07 修回), 百拇医药