骨髓细胞分裂指数和糖元反应在ALL病中的意义和相关性
作者：于秋菊 刘志洁
单位：辽宁省人民医院
关键词：白血病；骨髓细胞分裂指数；糖元反应；缓解率
临床血液学杂志990209 摘要 目的：探讨骨髓细胞分裂指数(MI)和糖元(PAS)反应 在判断急性淋巴细胞白血病(ALL)预后中的意义和二者的相关性。方法：对原有计数MI的方 法加以改进，测定63例ALL治疗前的MI，同时观察其PAS反应。结果：MI高者，PAS反应强者A LL的缓解率高，诱导达缓解所需时间短，反之亦然。ALL治疗前MI和PAS反应间呈正相关，经 检验相关性显著，回归方程Y=10.24+7.35 x。结论：测定ALL患儿治疗前的MI和PAS 反应强度可以预测治疗效果，为ALL的个体化治疗提供参考和依据。
现已证明白血病患儿是个异质群，利用其异质性，针对个例病人 的特点和其处于疾病的不同阶段设计治疗方案是提高疗效的关键，因而寻找和确定能够预测 白血病缓解率的指标具有重要的现实意义。我们比较了以往的3种骨髓细胞分裂指数(MI)计 数法并对其加以改进，在此基础上观察了63例急性淋巴细胞白血病ALL患儿的MI和糖元(PAS) 反应，并对二者的相关性及其与ALL缓解率和诱导缓解期的关系，做了进一步探讨。
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1 材料与方法
1.1 材料 经临床及细胞形态学和细胞化学确诊的初诊ALL患儿(L2)63例，男44例，女19例， 平均6.4岁(11个月～13岁)。所有患儿均经严格治疗>10周。诱导治疗以VP方案为主， 对连用2个疗程效果不佳的病人加用L-左旋门冬酰胺或6-巯基嘌呤。完会缓解率判定按199 7年苏州会议制定标准VP方案，诱导在10周内达缓解者定为缓解组，共44例，男37例，女7例 ，平均年龄6.8岁(11个月～13岁)。用VP方案或其他更强方案诱导10周后仍未达缓解者 定为未缓解组共19例，男11例，女8例，平均6.5岁(2岁～13岁)。对每例病人观察记录 临床特征、体征、血象、骨髓象及诱导达缓解所需时间(诱导缓解期)。
1.2 计数MI 选患者化疗前确诊时的髓片2张，瑞姬染色后油镜下连续计数视野内所见的原始和 幼稚淋巴细胞，每片计数原始、幼稚淋巴细胞1 000个，然后除以计数所见到的分裂中期细 胞个数。
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1.3 骨髓涂片PAS染色和观察 选与计数MI相同的髓片(经瑞姬染色)进行PAS染色，在显微镜下用油镜计数100个淋 巴细胞，根据胞浆中PAS阳性颗粒的多少将其划分为0～4级(积分分别为0～4分)。将100个淋巴细胞的积分相加之和作为该患PAS反应的积分数 。
1.4 统计学处理 对计量资料采用t检验，PAS反应与缓解率关系采用方差分析，其作作用χ2 方检验及相关性分析。
2 结果
2.1 MI与诱导缓解关系 ①MI与诱导缓解率的关系：根据MI值大小将病人分为MI≥5%和5%两组。前组13例， 缓解率92.0%，后组50例，缓解率64.0%，两组差异显著(P<0.05)。②缓 解与未缓解组MI值比较：缓解组44例，MI平均值2.72±2.27；未缓解组19例，MI平 均值1.15±1.7，差异性显著(P<0.05)。③MI与中数诱导缓解期：MI≥5% 组中数诱导缓解期35 d，MI<5%组中数诱导缓解期44 d，两组差异性显著(P<0.05 )。
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2.2 PAS染色反应与诱导缓解关系 ①PAS反应与诱导缓解率：根据PAS染色反应积分高低将ALL分3组，0～30分为弱阳 性组，31～90分为中间组，>91分为强阳性组。63例ALL中，弱阳生者46例，中间者12例， 强阳性者5例，各组的缓解率分别为60%，91%，100%。经检验各组间差异显著(P<0.0 5 )。②PAS反应与中数诱导缓解期：PAS反应强阳性组中数诱导缓解期最短33 d，弱阳性 组中数诱导缓解期最长44 d，两组差异显著(P<0.05)。
2.3 PAS反应与MI相关性 将测定的63例ALL患儿的MI与相庆的PAS积分进行相关性分析，结果显示二者呈正相 关，相关系数r=0.51(相关系数显著性检验P<0.05)，回归系数b=7.35 ，截距a=10.24，得回归方程y=10.24+7.35 x。
2.4 MI和PAS反应与其他因素的关系 MI及PAS反应与其他 因素的关系，如性别、年龄、外周血白细胞数、血红蛋白数、血小板数及临床表现，如有无 肝大、脾大、发烧、出血、骨痛等没有直接联系。
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3 讨论
就骨髓细胞分裂指数和PAS反应与ALL的缓解率关系问题国内外虽有些报道，但结论不 一。1964年Haygoe发现ALL细胞浆中的PAS阳性物质的数量和分布各有不同，此后相继有不同 学者试图探索PAS染色反应与ALL缓解率的关系，所得结论不一。有部分文献报道，测定治疗 前的PAS反应程度可以提示ALL缓解率高低，而另有文献报道与此观点相反。多数学者采用计 数PAS染色阳性细胞百分数法，其缺点为只观察了每1例ALL病例急淋细胞阳性与否，而忽略 了PAS阳性细胞反应程度如何。我们采用PAS反应积分法既反应了整个涂片阳性细胞多少，又 反应了细胞的阳性程度，因而更为合理。从实验结果看出，PAS染色积分高者缓解率高，积 分低者缓解率低，弱阳性组、中间组及强阳性缓解率分别为60%、91%、100%，强阳性组诱导 缓解期最短，弱阳性组最长，二者差异显著，提示PAS染色积分高者治疗效果好，这与Raney 等观察的结果一致。
PAS反应与ALL缓解率的关系的机理尚不清楚。有人猜测PAS反应强阳性ALL可能为一些对治疗 特别敏感的亚型。Lillegman观察到PAS强阳性是普通型ALL的特征，与细胞内空泡有关。提 示对治疗反应较好，其生存期长于PAS反应弱阳性者。我们观察的5例PAS反应呈强阳性者， 均达缓解。以往文献报道计数MI方法有3种：①计数每1 000个有核细胞中(包括淋巴细胞)的 分裂细胞数。②方法同1但有核细胞中除外淋巴细胞。③计数每1 000个有分裂增殖能力细胞 中的分裂细胞数。Wulfliaat〔3〕将3种方法同时作比较后认为方法3较优，我们在此 基础上作了改进，将其原分母的具有分裂增殖能力的细胞改为淋巴系统内具有分裂增殖能力 的细胞，即原始和幼稚淋巴细胞，改进后的计数MI法所测值能更真实的反应ALL细胞的增殖 情况。从实验结果看出，分裂指数高者ALL诱导缓解率明显高于分裂指数低者，且前者诱导 缓解期也较后者为短，经检验差异显著，说明MI高者ALL治疗效果好。MI高者治疗效果好的 机理可能为：MI高反应骨髓细胞的增殖能力高，说明处于分裂相的细胞多，即处于细胞周期 内的细胞多，而暂时静止期GO期细胞较少。而我们采用的化疗药物大多是针对增殖周期内的 细胞，GO期细胞对其不敏感，所以MI高的患儿对化疗敏感，其治疗效果也好。MI可以作为临 床选择药物依据之一。
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从整体看，MI值高者，PAS反应强者缓解率高，MI和PAS反应间呈正相关，回归方程为y=10 .24+7.35 x。MI和PAS反应都可作为预测ALL缓解率的指标，二者相比较而言，PAS染 色反应更易于掌握，MI因直接反应骨髓细胞增殖情况，可以指导临床用药，但要求细胞形态 识别技术较高，尤其对区分不同细胞系分裂相有困难的人更是如此。了解了MI和PAS反应间 具有相关性的规律就可以利用它，当仅知患者具有相关性的规律就可能利用它，当仅知患者 的PAS反应积分时，可利用已知的PAS反应积分来推测出其相应的MI，从而为临床制定个体化 治疗方案提供参考。在观查的63例ALL患儿中，有个别病例MI和PAS反应不呈正相关，我们进 一步分析了MI和PAS反应与其他因素如性别、年龄、白细胞计数、血小板、血红蛋白数及临 床特征等的关系，发现MI和PAS反应与这些因素无直接联系，但不能否认这些因素与缓解率 无关，因而也就不能否认这些因素在一定程度上掩盖或影响MI和PAS反应在预测缓解率中的 作用，所以对此个别病例考虑是多种因素影响的结果。由于这类疾病不多和条件所限，本文 对此未能做进一步分析，如能在今后工作中，结合免疫分型对类似的病例动态观察治疗过程 中MI和PAS反应的变化，追踪至ALL发生耐药时MI值是减少还是增高、PAS反应阳性细胞是较 原来减少还是增加，将有助于弄清MI和PAS染色反应间及其与ALL细胞本质间的关系。
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邮政编码：沈阳市，110015
参考文献
[1] Raney RB Jr,Festa RS,Waldman MT,et al.The periodic acidschif f reaction andprognosis in children with acute lymphoblastic leukemia.Am J Hemat il 1979,6(1):24-34
[2] Lilleyman JS,Britton JA,Anderson LM,et al.Periodic acid-Schiff reacrtion in children lymphoblastic leukemia.The Medical Research Council Working Party on Ch ildhood leukemia.J Clin Pathol,1994,47(8):689-692
[3] Wulffraat NM,de Waal Fc,Stambuis IH,et al.Bone Marrow Mitotic Index:a methodo logical study.Acta Haematol 1985,73(2):89-92
(1998-11-03 收稿), 百拇医药
单位：辽宁省人民医院
关键词：白血病；骨髓细胞分裂指数；糖元反应；缓解率
临床血液学杂志990209 摘要 目的：探讨骨髓细胞分裂指数(MI)和糖元(PAS)反应 在判断急性淋巴细胞白血病(ALL)预后中的意义和二者的相关性。方法：对原有计数MI的方 法加以改进，测定63例ALL治疗前的MI，同时观察其PAS反应。结果：MI高者，PAS反应强者A LL的缓解率高，诱导达缓解所需时间短，反之亦然。ALL治疗前MI和PAS反应间呈正相关，经 检验相关性显著，回归方程Y=10.24+7.35 x。结论：测定ALL患儿治疗前的MI和PAS 反应强度可以预测治疗效果，为ALL的个体化治疗提供参考和依据。
现已证明白血病患儿是个异质群，利用其异质性，针对个例病人 的特点和其处于疾病的不同阶段设计治疗方案是提高疗效的关键，因而寻找和确定能够预测 白血病缓解率的指标具有重要的现实意义。我们比较了以往的3种骨髓细胞分裂指数(MI)计 数法并对其加以改进，在此基础上观察了63例急性淋巴细胞白血病ALL患儿的MI和糖元(PAS) 反应，并对二者的相关性及其与ALL缓解率和诱导缓解期的关系，做了进一步探讨。
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1 材料与方法
1.1 材料 经临床及细胞形态学和细胞化学确诊的初诊ALL患儿(L2)63例，男44例，女19例， 平均6.4岁(11个月～13岁)。所有患儿均经严格治疗>10周。诱导治疗以VP方案为主， 对连用2个疗程效果不佳的病人加用L-左旋门冬酰胺或6-巯基嘌呤。完会缓解率判定按199 7年苏州会议制定标准VP方案，诱导在10周内达缓解者定为缓解组，共44例，男37例，女7例 ，平均年龄6.8岁(11个月～13岁)。用VP方案或其他更强方案诱导10周后仍未达缓解者 定为未缓解组共19例，男11例，女8例，平均6.5岁(2岁～13岁)。对每例病人观察记录 临床特征、体征、血象、骨髓象及诱导达缓解所需时间(诱导缓解期)。
1.2 计数MI 选患者化疗前确诊时的髓片2张，瑞姬染色后油镜下连续计数视野内所见的原始和 幼稚淋巴细胞，每片计数原始、幼稚淋巴细胞1 000个，然后除以计数所见到的分裂中期细 胞个数。
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1.3 骨髓涂片PAS染色和观察 选与计数MI相同的髓片(经瑞姬染色)进行PAS染色，在显微镜下用油镜计数100个淋 巴细胞，根据胞浆中PAS阳性颗粒的多少将其划分为0～4级(积分分别为0～4分)。将100个淋巴细胞的积分相加之和作为该患PAS反应的积分数 。
1.4 统计学处理 对计量资料采用t检验，PAS反应与缓解率关系采用方差分析，其作作用χ2 方检验及相关性分析。
2 结果
2.1 MI与诱导缓解关系 ①MI与诱导缓解率的关系：根据MI值大小将病人分为MI≥5%和5%两组。前组13例， 缓解率92.0%，后组50例，缓解率64.0%，两组差异显著(P<0.05)。②缓 解与未缓解组MI值比较：缓解组44例，MI平均值2.72±2.27；未缓解组19例，MI平 均值1.15±1.7，差异性显著(P<0.05)。③MI与中数诱导缓解期：MI≥5% 组中数诱导缓解期35 d，MI<5%组中数诱导缓解期44 d，两组差异性显著(P<0.05 )。
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2.2 PAS染色反应与诱导缓解关系 ①PAS反应与诱导缓解率：根据PAS染色反应积分高低将ALL分3组，0～30分为弱阳 性组，31～90分为中间组，>91分为强阳性组。63例ALL中，弱阳生者46例，中间者12例， 强阳性者5例，各组的缓解率分别为60%，91%，100%。经检验各组间差异显著(P<0.0 5 )。②PAS反应与中数诱导缓解期：PAS反应强阳性组中数诱导缓解期最短33 d，弱阳性 组中数诱导缓解期最长44 d，两组差异显著(P<0.05)。
2.3 PAS反应与MI相关性 将测定的63例ALL患儿的MI与相庆的PAS积分进行相关性分析，结果显示二者呈正相 关，相关系数r=0.51(相关系数显著性检验P<0.05)，回归系数b=7.35 ，截距a=10.24，得回归方程y=10.24+7.35 x。
2.4 MI和PAS反应与其他因素的关系 MI及PAS反应与其他 因素的关系，如性别、年龄、外周血白细胞数、血红蛋白数、血小板数及临床表现，如有无 肝大、脾大、发烧、出血、骨痛等没有直接联系。
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3 讨论
就骨髓细胞分裂指数和PAS反应与ALL的缓解率关系问题国内外虽有些报道，但结论不 一。1964年Haygoe发现ALL细胞浆中的PAS阳性物质的数量和分布各有不同，此后相继有不同 学者试图探索PAS染色反应与ALL缓解率的关系，所得结论不一。有部分文献报道，测定治疗 前的PAS反应程度可以提示ALL缓解率高低，而另有文献报道与此观点相反。多数学者采用计 数PAS染色阳性细胞百分数法，其缺点为只观察了每1例ALL病例急淋细胞阳性与否，而忽略 了PAS阳性细胞反应程度如何。我们采用PAS反应积分法既反应了整个涂片阳性细胞多少，又 反应了细胞的阳性程度，因而更为合理。从实验结果看出，PAS染色积分高者缓解率高，积 分低者缓解率低，弱阳性组、中间组及强阳性缓解率分别为60%、91%、100%，强阳性组诱导 缓解期最短，弱阳性组最长，二者差异显著，提示PAS染色积分高者治疗效果好，这与Raney 等观察的结果一致。
PAS反应与ALL缓解率的关系的机理尚不清楚。有人猜测PAS反应强阳性ALL可能为一些对治疗 特别敏感的亚型。Lillegman观察到PAS强阳性是普通型ALL的特征，与细胞内空泡有关。提 示对治疗反应较好，其生存期长于PAS反应弱阳性者。我们观察的5例PAS反应呈强阳性者， 均达缓解。以往文献报道计数MI方法有3种：①计数每1 000个有核细胞中(包括淋巴细胞)的 分裂细胞数。②方法同1但有核细胞中除外淋巴细胞。③计数每1 000个有分裂增殖能力细胞 中的分裂细胞数。Wulfliaat〔3〕将3种方法同时作比较后认为方法3较优，我们在此 基础上作了改进，将其原分母的具有分裂增殖能力的细胞改为淋巴系统内具有分裂增殖能力 的细胞，即原始和幼稚淋巴细胞，改进后的计数MI法所测值能更真实的反应ALL细胞的增殖 情况。从实验结果看出，分裂指数高者ALL诱导缓解率明显高于分裂指数低者，且前者诱导 缓解期也较后者为短，经检验差异显著，说明MI高者ALL治疗效果好。MI高者治疗效果好的 机理可能为：MI高反应骨髓细胞的增殖能力高，说明处于分裂相的细胞多，即处于细胞周期 内的细胞多，而暂时静止期GO期细胞较少。而我们采用的化疗药物大多是针对增殖周期内的 细胞，GO期细胞对其不敏感，所以MI高的患儿对化疗敏感，其治疗效果也好。MI可以作为临 床选择药物依据之一。
, 百拇医药
从整体看，MI值高者，PAS反应强者缓解率高，MI和PAS反应间呈正相关，回归方程为y=10 .24+7.35 x。MI和PAS反应都可作为预测ALL缓解率的指标，二者相比较而言，PAS染 色反应更易于掌握，MI因直接反应骨髓细胞增殖情况，可以指导临床用药，但要求细胞形态 识别技术较高，尤其对区分不同细胞系分裂相有困难的人更是如此。了解了MI和PAS反应间 具有相关性的规律就可以利用它，当仅知患者具有相关性的规律就可能利用它，当仅知患者 的PAS反应积分时，可利用已知的PAS反应积分来推测出其相应的MI，从而为临床制定个体化 治疗方案提供参考。在观查的63例ALL患儿中，有个别病例MI和PAS反应不呈正相关，我们进 一步分析了MI和PAS反应与其他因素如性别、年龄、白细胞计数、血小板、血红蛋白数及临 床特征等的关系，发现MI和PAS反应与这些因素无直接联系，但不能否认这些因素与缓解率 无关，因而也就不能否认这些因素在一定程度上掩盖或影响MI和PAS反应在预测缓解率中的 作用，所以对此个别病例考虑是多种因素影响的结果。由于这类疾病不多和条件所限，本文 对此未能做进一步分析，如能在今后工作中，结合免疫分型对类似的病例动态观察治疗过程 中MI和PAS反应的变化，追踪至ALL发生耐药时MI值是减少还是增高、PAS反应阳性细胞是较 原来减少还是增加，将有助于弄清MI和PAS染色反应间及其与ALL细胞本质间的关系。
, http://www.100md.com
邮政编码：沈阳市，110015
参考文献
[1] Raney RB Jr,Festa RS,Waldman MT,et al.The periodic acidschif f reaction andprognosis in children with acute lymphoblastic leukemia.Am J Hemat il 1979,6(1):24-34
[2] Lilleyman JS,Britton JA,Anderson LM,et al.Periodic acid-Schiff reacrtion in children lymphoblastic leukemia.The Medical Research Council Working Party on Ch ildhood leukemia.J Clin Pathol,1994,47(8):689-692
[3] Wulffraat NM,de Waal Fc,Stambuis IH,et al.Bone Marrow Mitotic Index:a methodo logical study.Acta Haematol 1985,73(2):89-92
(1998-11-03 收稿), 百拇医药