食管穿孔的诊断和治疗
作者：蔡开灿 杨锡耀 王武军 王文林 蔡瑞君
单位：第一军医大学南方医院胸心外科，广州，510515
关键词：食管穿孔；外科治疗
摘要摘要：目的 通过对20例食管穿孔的分析，探讨其病因、诊断和治疗的规律。方法 20例中行保守治疗5例，行食管修补7例，行引流术7例，行结肠代食管术1例。结果 16例痊愈，4例死亡，治愈率80%。结论 早期诊断和及时准确的处理是治疗食管穿孔的关键，应根据发病时间、病情程度选择不同的治疗措施。
中图分类号：R655.4
Diagnosis and treatment of esophageal perforation
Cai Kaican, Yang Xiyao, Wang Wujun, Wang Wenlin, Cai Ruijun
, http://www.100md.com
Department of Cardiovascular Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To investigate the etiology, and diagnostic and therapeutical rules of esophageal perforation. Methods Twenty cases of esophageal perforation were studied carefully. The 20 patients had been treated by various methods, which included: conservative therapy (n=5), repair of esophageal defect (n=7), drainage (n=7), esophageal replacement with colon (n=1). Results Eighty percent (16/20) of the patients recovered without any complications, but there was 20% (4/20) death rate. Conclusions Early diagnosis and instant and correct management were the key in repairing esophageal perforation. Different therapeutical methods should be chosen according to the time and the severity of the perforation.
, 百拇医药
Key words: esophageal perforation; surgery
食管穿孔是一种极其危重的疾病，如不及时诊断和治疗，可危及患者生命，目前死亡率仍较高[1,2]。我科自1980年8月至1998年10月共收治20例，现报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 20例患者，男15例，女5例，年龄11～70(平均33.5)岁。颈段食管损伤9例，胸段食管损伤11例。自发性食管穿孔4例，均于餐后呕吐引起。损伤性食管穿孔16例，其中9例为食管异物引起；2例为行食管镜检查、气囊扩张及放置支架后引起；4例为外伤后引起；1例为化学剂烧伤所致。
1.2临床表现 20例均有不同程度发热，白细胞总数升高，吞咽困难，其中16例伴颈胸部疼痛，2例伴呕血，8例伴呼吸困难，7例伴颈部肿胀压痛和皮下气肿。7例胸片示纵隔阴影增宽、纵隔气肿或液气纵隔，5例显示液气胸，13例经食管造影显示造影剂流入颈部软组织、纵隔或经胸腔引流管流出。
, 百拇医药
1.3治疗方法 本组病人单纯行禁食、静注有效抗生素及全身营养等保守治疗5例；经颈部切口行食管异物摘除并行食管修补术3例；开胸行食管修补术4例；开胸行全胸段食管剥离切除、脓腔清创引流加空肠造瘘，一个半月后再行结肠代食管术1例；行颈部脓肿切开引流和胃造瘘术2例；行纵隔引流加空肠造瘘术1例；行胸腔闭式引流加空造瘘术4例。
2 结果
本组20例痊愈16例(修补加重建7/8例、引流6/7例、保守3/5例)，死亡4例，治愈率80%，死亡率20%。
3 讨论
3.1病因 本组4例自发性食管穿孔均系饱餐后呕吐引起。而损伤性食管穿孔以异物损伤最多见，锐性异物易在食管生理狭窄处嵌顿或刺入壁内。陈胜秋等[3]报告29例损伤性食管穿孔中，异物引起者占62.1%，张合林等[2]报告为60.5%，本组为56.3%。边缘锐利或多角异物还可穿破食管邻近的气管或主动脉，尤其是主动脉破裂的致死性大出血，是食管穿孔最严重的并发症，至今仍是一个难以处理的问题，本组有1例因食管异物刺破主动脉大出血死亡。外伤性食管穿孔也不少见，张合林等报道为21.1%[2]，本组为20%。值得注意的是，医源性食管破裂的发生率有所提高，有报道为40%和63.3%[1,3]，本组为10%。
, 百拇医药
3.2诊断 食管穿孔的急诊处理关键是早期诊断，从而争取治疗时机。根据病史、症状、体征和胸部X线检查易作出诊断。误吞异物行内窥镜检查及外伤后出现吞咽疼痛或下咽困难，呕血，颈部、胸骨后或上腹部剧烈疼痛，发热，白细胞总数增多，颈部皮下气肿等，即应考虑食管穿孔。胸部X线检查发现纵隔液气肿、液气胸或食管造影剂分流入纵隔或胸腔，诊断即可确立。对已作胸腔闭式引流的可疑病例，口服美蓝是一种常用的简易方法。
3.3治疗 食管穿孔极易引起严重纵隔和/或胸腔感染，累及重要脏器和发生败血症，死亡率可高达35%[5]，本组为20%。因此，一旦确诊应积极采取各项治疗措施。治疗方案应在对损伤部位、时间、感染程度及患者的全身情况进行全面分析、综合考虑的基础上加以选择。对食管穿孔的病人，首先应予禁食、静注有效抗生素及静脉全营养等辅助治疗。对感染不重、穿孔较小的病例，经保守治疗也能治愈，本组5例经上述方法治疗后3例获痊愈。保守治疗效果欠佳，出现高热、纵隔感染较重或有脓肿形成时应尽早手术治疗。
, 百拇医药
3.3.1食管穿孔修补术 胸段食管穿孔，如纵隔胸膜已破，只要病人情况允许，应首选食管修补术。一般主张对发病24 h以内者作修补术[1,3,6]。若病人全身情况允许，局部感染尚不严重，即使发病时间已超过24 h以上，仍应争取手术修补。本组开胸行食管穿孔修补术4例，其中发病24 h以内者仅1例，24 h以上者3例，除1例于发病后5 d行开胸食管修补术，并于术后第10 d死于纵隔、胸腔严重感染及脓毒败血症外，余3例均痊愈。颈段食管穿孔行颈段食管修补术3例均获痊愈。不适于手术修补的患者可采用保守加引流术，待炎症局限后行延期修补或二期重建术。
3.3.2 脓肿或脓胸引流术 颈段食管穿孔，或胸段食管穿孔但感染只局限于纵隔，不能耐受修补术者，可采用引流术。颈部脓肿可经患侧胸锁乳突肌前缘切口行脓肿引流；纵隔脓肿则在相应部位经椎旁切口行胸膜外纵隔引流，但要注意保护胸膜，以免感染蔓延至胸腔；已形成脓胸者行胸腔闭式引流。
3.3.3 食管重建术 对胸腔感染严重，全身情况差，无修补条件者，可行颈部食管外置、胸腔闭式引流加空肠造瘘术，待病情好转后再行食管重建术，本组1例经此方法治愈。
, 百拇医药
参考文献
1 吴松昌，黄偶麟，周允中等. 食管穿孔的外科治疗.中华外科杂志，1985，23：230
2 张合林，白世祥，孟宪利等. 损伤性食管穿孔的诊断和治疗. 中华胸心血管外科杂志，1995，11：281
3 陈胜秋，刘 锟.食管穿孔的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1990，6：39
4 Grillo HC, Wilkins EW. Esophageal repair following late diagnosis of intrathoracic perforations. Ann Thorac Surg,1975,20:387
5 Sawyers JI, Lane CE, Foster JH et al. Esophageal perforation: An increasing challenge. Ann Thorac Surg, 1975, 9:233
6 Bladergroen MR, Lowe JE, Postlethwait RW. Diagnosis and recommend-ed management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg, 1986,42:235
(收稿日期：1998-10-31), http://www.100md.com
单位：第一军医大学南方医院胸心外科，广州，510515
关键词：食管穿孔；外科治疗
摘要摘要：目的 通过对20例食管穿孔的分析，探讨其病因、诊断和治疗的规律。方法 20例中行保守治疗5例，行食管修补7例，行引流术7例，行结肠代食管术1例。结果 16例痊愈，4例死亡，治愈率80%。结论 早期诊断和及时准确的处理是治疗食管穿孔的关键，应根据发病时间、病情程度选择不同的治疗措施。
中图分类号：R655.4
Diagnosis and treatment of esophageal perforation
Cai Kaican, Yang Xiyao, Wang Wujun, Wang Wenlin, Cai Ruijun
, http://www.100md.com
Department of Cardiovascular Surgery, Nanfang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To investigate the etiology, and diagnostic and therapeutical rules of esophageal perforation. Methods Twenty cases of esophageal perforation were studied carefully. The 20 patients had been treated by various methods, which included: conservative therapy (n=5), repair of esophageal defect (n=7), drainage (n=7), esophageal replacement with colon (n=1). Results Eighty percent (16/20) of the patients recovered without any complications, but there was 20% (4/20) death rate. Conclusions Early diagnosis and instant and correct management were the key in repairing esophageal perforation. Different therapeutical methods should be chosen according to the time and the severity of the perforation.
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Key words: esophageal perforation; surgery
食管穿孔是一种极其危重的疾病，如不及时诊断和治疗，可危及患者生命，目前死亡率仍较高[1,2]。我科自1980年8月至1998年10月共收治20例，现报告如下：
1 临床资料
1.1一般资料 20例患者，男15例，女5例，年龄11～70(平均33.5)岁。颈段食管损伤9例，胸段食管损伤11例。自发性食管穿孔4例，均于餐后呕吐引起。损伤性食管穿孔16例，其中9例为食管异物引起；2例为行食管镜检查、气囊扩张及放置支架后引起；4例为外伤后引起；1例为化学剂烧伤所致。
1.2临床表现 20例均有不同程度发热，白细胞总数升高，吞咽困难，其中16例伴颈胸部疼痛，2例伴呕血，8例伴呼吸困难，7例伴颈部肿胀压痛和皮下气肿。7例胸片示纵隔阴影增宽、纵隔气肿或液气纵隔，5例显示液气胸，13例经食管造影显示造影剂流入颈部软组织、纵隔或经胸腔引流管流出。
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1.3治疗方法 本组病人单纯行禁食、静注有效抗生素及全身营养等保守治疗5例；经颈部切口行食管异物摘除并行食管修补术3例；开胸行食管修补术4例；开胸行全胸段食管剥离切除、脓腔清创引流加空肠造瘘，一个半月后再行结肠代食管术1例；行颈部脓肿切开引流和胃造瘘术2例；行纵隔引流加空肠造瘘术1例；行胸腔闭式引流加空造瘘术4例。
2 结果
本组20例痊愈16例(修补加重建7/8例、引流6/7例、保守3/5例)，死亡4例，治愈率80%，死亡率20%。
3 讨论
3.1病因 本组4例自发性食管穿孔均系饱餐后呕吐引起。而损伤性食管穿孔以异物损伤最多见，锐性异物易在食管生理狭窄处嵌顿或刺入壁内。陈胜秋等[3]报告29例损伤性食管穿孔中，异物引起者占62.1%，张合林等[2]报告为60.5%，本组为56.3%。边缘锐利或多角异物还可穿破食管邻近的气管或主动脉，尤其是主动脉破裂的致死性大出血，是食管穿孔最严重的并发症，至今仍是一个难以处理的问题，本组有1例因食管异物刺破主动脉大出血死亡。外伤性食管穿孔也不少见，张合林等报道为21.1%[2]，本组为20%。值得注意的是，医源性食管破裂的发生率有所提高，有报道为40%和63.3%[1,3]，本组为10%。
, 百拇医药
3.2诊断 食管穿孔的急诊处理关键是早期诊断，从而争取治疗时机。根据病史、症状、体征和胸部X线检查易作出诊断。误吞异物行内窥镜检查及外伤后出现吞咽疼痛或下咽困难，呕血，颈部、胸骨后或上腹部剧烈疼痛，发热，白细胞总数增多，颈部皮下气肿等，即应考虑食管穿孔。胸部X线检查发现纵隔液气肿、液气胸或食管造影剂分流入纵隔或胸腔，诊断即可确立。对已作胸腔闭式引流的可疑病例，口服美蓝是一种常用的简易方法。
3.3治疗 食管穿孔极易引起严重纵隔和/或胸腔感染，累及重要脏器和发生败血症，死亡率可高达35%[5]，本组为20%。因此，一旦确诊应积极采取各项治疗措施。治疗方案应在对损伤部位、时间、感染程度及患者的全身情况进行全面分析、综合考虑的基础上加以选择。对食管穿孔的病人，首先应予禁食、静注有效抗生素及静脉全营养等辅助治疗。对感染不重、穿孔较小的病例，经保守治疗也能治愈，本组5例经上述方法治疗后3例获痊愈。保守治疗效果欠佳，出现高热、纵隔感染较重或有脓肿形成时应尽早手术治疗。
, 百拇医药
3.3.1食管穿孔修补术 胸段食管穿孔，如纵隔胸膜已破，只要病人情况允许，应首选食管修补术。一般主张对发病24 h以内者作修补术[1,3,6]。若病人全身情况允许，局部感染尚不严重，即使发病时间已超过24 h以上，仍应争取手术修补。本组开胸行食管穿孔修补术4例，其中发病24 h以内者仅1例，24 h以上者3例，除1例于发病后5 d行开胸食管修补术，并于术后第10 d死于纵隔、胸腔严重感染及脓毒败血症外，余3例均痊愈。颈段食管穿孔行颈段食管修补术3例均获痊愈。不适于手术修补的患者可采用保守加引流术，待炎症局限后行延期修补或二期重建术。
3.3.2 脓肿或脓胸引流术 颈段食管穿孔，或胸段食管穿孔但感染只局限于纵隔，不能耐受修补术者，可采用引流术。颈部脓肿可经患侧胸锁乳突肌前缘切口行脓肿引流；纵隔脓肿则在相应部位经椎旁切口行胸膜外纵隔引流，但要注意保护胸膜，以免感染蔓延至胸腔；已形成脓胸者行胸腔闭式引流。
3.3.3 食管重建术 对胸腔感染严重，全身情况差，无修补条件者，可行颈部食管外置、胸腔闭式引流加空肠造瘘术，待病情好转后再行食管重建术，本组1例经此方法治愈。
, 百拇医药
参考文献
1 吴松昌，黄偶麟，周允中等. 食管穿孔的外科治疗.中华外科杂志，1985，23：230
2 张合林，白世祥，孟宪利等. 损伤性食管穿孔的诊断和治疗. 中华胸心血管外科杂志，1995，11：281
3 陈胜秋，刘 锟.食管穿孔的诊断与治疗.中华胸心血管外科杂志，1990，6：39
4 Grillo HC, Wilkins EW. Esophageal repair following late diagnosis of intrathoracic perforations. Ann Thorac Surg,1975,20:387
5 Sawyers JI, Lane CE, Foster JH et al. Esophageal perforation: An increasing challenge. Ann Thorac Surg, 1975, 9:233
6 Bladergroen MR, Lowe JE, Postlethwait RW. Diagnosis and recommend-ed management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg, 1986,42:235
(收稿日期：1998-10-31), http://www.100md.com