开颅术后再出血21例分析
作者：李和平 杨海平 张荣勋
单位：河北省邯郸医学高等专科学校附属医院神经外科(邯郸 056002)
关键词：颅骨切开术；方法；止血，手术；脑出血；预防和控制
河北医科大学学报990226 中图号 R651.1
开颅术后再出血是神经外科一严重术后并发症,特别是对颅内损伤严重的患者,可能造成死亡。我院1993年12月～1996年12月开颅手术患者270例中有21例发生再出血,现就其发生原因及预防措施进行分析。
1 临床资料
本组21例(占同期开颅手术的7.8%),男性15例,女性6例。年龄18～72岁,平均51岁。脑外伤10例,均为脑挫裂伤,高血压脑出血9例,颅内肿瘤2例。再出血发生于脑实质内19例,硬脑膜下血肿1例,后颅窝血肿1例。血肿发生在术后24小时以内者15例,24～48小时者4例,48小时以上者2例。血肿量以田氏公式计算,30 ml以下者5例,30～50 ml者13例,50 ml以上者3例。再出血后手术15例,其中死亡9例,存活6例(重残4例,轻残2例);非手术治疗6例,死亡4例,重残2例。
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2 讨论
开颅术后再出血原因是多方面的,作者认为主要与下列因素有关。
2.1 术中止血不彻底[1,2]:术中彻底止血是避免术后再出血的关键,作者认为术中不能彻底止血受以下因素影响。①血肿或肿瘤清除后,对周围脑组织的挤压作用消失,受压脑组织恢复使残腔缩小,并使脑组织覆盖创面,渗血未能及时发现,以致术后形成血肿。②电凝止血不理想,电凝过小常使血管断端暂时收缩止血,术后血压的搏动等因素可使血管重新出血;电凝过大易造成创面炭化结痂而小血管断裂回缩,术后痂下渗血形成血肿。③术中损伤重要血管,使用明胶海绵勉强压迫止血,术后血压的搏动及颅内压的改变造成破裂血管重新出血形成血肿。
在脑外科手术中,1个出血点常需多次反复止血才能有效,因此要求术者要有熟练的止血技巧和有足够的耐心,并在直视下暴露整个创面,彻底有效的止血,不能因任何原因匆忙结束手术。本组21例中有15例24小时内发生再出血,考虑与术中不能彻底止血有一定的关系,6例高血压脑出血患者在术后短时内(4小时内)原位发生血肿与术中止血不彻底似有直接关系。另外在术中应对重要血管加以保护,一旦损伤应尽可能电凝或应用银夹夹闭止血。
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2.2 广泛脑挫裂伤[2]:脑挫裂伤,特别是脑内有多发出血灶时,受伤脑组织面积大,单一骨瓣开颅术野不能包括所有出血灶,术中只能清除术野内的血肿,术后由于局部减压,邻近小出血灶已止血的血管重新出血,甚至多个出血灶融合形成较大血肿。本组10例外伤患者中有8例为面积较广泛的脑挫裂伤,术后患者意识曾一度好转,随即逐渐恶化,复查CT见邻近部位形成新的血肿,考虑与脑挫裂伤面积大,周边小出血灶继续出血融合有关。故对此类患者,应尽可能对每个小出血灶进行妥善处理,骨瓣不能包括所有出血灶时应扩大骨窗以求彻底止血。
2.3 术中控制性降压,术后创面渗血[1]:对脑挫裂伤,高血压脑出血患者,为了减轻术中脑肿胀,降低颅内压,常使用术中控制性低血压,这样术后血压恢复后可使不彻底止血的创面重新出血逐渐形成新的血肿。故对术中控制性降压患者除创面彻底止血外,手术结束前应将患者血压恢复至正常或同时压迫同侧颈内静脉20 s,创面确无出血后,再关颅结束手术。
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2.4 术中减压使桥静脉断裂[1]:开颅手术患者由于血肿或肿瘤的清除,使局部压力突然下降,脑组织塌陷,皮层和硬脑膜之间的桥静脉撕裂形成急性硬膜下血肿。本组1例右顶叶脑膜瘤患者,术后未能按时苏醒且一侧瞳孔散大,复查CT为同侧急性硬膜下血肿,再次开颅清除血肿80 ml,而原瘤腔未见明显出血点,考虑为桥静脉破裂所致。
2.5 术后患者血压的搏动:开颅手术患者病情重,常有昏迷、躁动,为保持患者呼吸道通畅常需翻身、吸痰等护理,这些都可导致患者血压在短时间内异常升高,造成术中已止血的创面重新出血。尤其是高血压脑出血患者本身基础血压较高,而护理过程中的刺激又使血压再度升高。本组9例高血压脑出血患者中,有3例患者术后血压搏动明显,且意识状态自术后第2天逐渐恶化,复查CT发现颅内血肿复发,考虑和术后患者血压异常搏动有关,故术后患者血压的平稳或适当降低,护理过程中减轻对患者的刺激也是避免再出血的重要因素。
2.6 年龄因素:开颅术后再出血可发生于任何年龄,但对那些年龄较高伴严重动脉硬化的患者,其再出血的危险性更会增加。主要是由于硬化血管自动收缩止血功能差,术后局部压力减低及血压升高等因素都可引起再出血。本组21例中,除9例高血压脑出血外,其余12例中有长期高血压史者7例。故对年龄较大有高血压史的患者,术后应特别注意再出血的发生,密切观察意识状态和瞳孔的变化。
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另外,患者本身的凝血机制也是不可忽视的因素,如患者是否曾进行溶栓治疗,或长期口服抗凝药物,这些均易造成术后再出血。
总之,开颅术后再出血的原因是多方面的,但术中妥善的止血和术后精心的护理是避免和减少再出血的关键因素。开颅术后一旦发生再出血,不管采取手术或非手术治疗,其病死率和致残率均较高。因此,术后应密切观察患者的意识及瞳孔变化,及时发现再出血,并对不同患者采取有效治疗措施也是改善预后的重要环节。
参考文献
1.涂通今,主编.急症神经外科学.北京:人民卫生出版社,1995.167
2.赵治,赵家书,高宝山,等.开颅术后再出血原因分析.中国实用外科杂志,1996,16(9):557
(1997-10-22 收稿), http://www.100md.com
单位：河北省邯郸医学高等专科学校附属医院神经外科(邯郸 056002)
关键词：颅骨切开术；方法；止血，手术；脑出血；预防和控制
河北医科大学学报990226 中图号 R651.1
开颅术后再出血是神经外科一严重术后并发症,特别是对颅内损伤严重的患者,可能造成死亡。我院1993年12月～1996年12月开颅手术患者270例中有21例发生再出血,现就其发生原因及预防措施进行分析。
1 临床资料
本组21例(占同期开颅手术的7.8%),男性15例,女性6例。年龄18～72岁,平均51岁。脑外伤10例,均为脑挫裂伤,高血压脑出血9例,颅内肿瘤2例。再出血发生于脑实质内19例,硬脑膜下血肿1例,后颅窝血肿1例。血肿发生在术后24小时以内者15例,24～48小时者4例,48小时以上者2例。血肿量以田氏公式计算,30 ml以下者5例,30～50 ml者13例,50 ml以上者3例。再出血后手术15例,其中死亡9例,存活6例(重残4例,轻残2例);非手术治疗6例,死亡4例,重残2例。
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2 讨论
开颅术后再出血原因是多方面的,作者认为主要与下列因素有关。
2.1 术中止血不彻底[1,2]:术中彻底止血是避免术后再出血的关键,作者认为术中不能彻底止血受以下因素影响。①血肿或肿瘤清除后,对周围脑组织的挤压作用消失,受压脑组织恢复使残腔缩小,并使脑组织覆盖创面,渗血未能及时发现,以致术后形成血肿。②电凝止血不理想,电凝过小常使血管断端暂时收缩止血,术后血压的搏动等因素可使血管重新出血;电凝过大易造成创面炭化结痂而小血管断裂回缩,术后痂下渗血形成血肿。③术中损伤重要血管,使用明胶海绵勉强压迫止血,术后血压的搏动及颅内压的改变造成破裂血管重新出血形成血肿。
在脑外科手术中,1个出血点常需多次反复止血才能有效,因此要求术者要有熟练的止血技巧和有足够的耐心,并在直视下暴露整个创面,彻底有效的止血,不能因任何原因匆忙结束手术。本组21例中有15例24小时内发生再出血,考虑与术中不能彻底止血有一定的关系,6例高血压脑出血患者在术后短时内(4小时内)原位发生血肿与术中止血不彻底似有直接关系。另外在术中应对重要血管加以保护,一旦损伤应尽可能电凝或应用银夹夹闭止血。
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2.2 广泛脑挫裂伤[2]:脑挫裂伤,特别是脑内有多发出血灶时,受伤脑组织面积大,单一骨瓣开颅术野不能包括所有出血灶,术中只能清除术野内的血肿,术后由于局部减压,邻近小出血灶已止血的血管重新出血,甚至多个出血灶融合形成较大血肿。本组10例外伤患者中有8例为面积较广泛的脑挫裂伤,术后患者意识曾一度好转,随即逐渐恶化,复查CT见邻近部位形成新的血肿,考虑与脑挫裂伤面积大,周边小出血灶继续出血融合有关。故对此类患者,应尽可能对每个小出血灶进行妥善处理,骨瓣不能包括所有出血灶时应扩大骨窗以求彻底止血。
2.3 术中控制性降压,术后创面渗血[1]:对脑挫裂伤,高血压脑出血患者,为了减轻术中脑肿胀,降低颅内压,常使用术中控制性低血压,这样术后血压恢复后可使不彻底止血的创面重新出血逐渐形成新的血肿。故对术中控制性降压患者除创面彻底止血外,手术结束前应将患者血压恢复至正常或同时压迫同侧颈内静脉20 s,创面确无出血后,再关颅结束手术。
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2.4 术中减压使桥静脉断裂[1]:开颅手术患者由于血肿或肿瘤的清除,使局部压力突然下降,脑组织塌陷,皮层和硬脑膜之间的桥静脉撕裂形成急性硬膜下血肿。本组1例右顶叶脑膜瘤患者,术后未能按时苏醒且一侧瞳孔散大,复查CT为同侧急性硬膜下血肿,再次开颅清除血肿80 ml,而原瘤腔未见明显出血点,考虑为桥静脉破裂所致。
2.5 术后患者血压的搏动:开颅手术患者病情重,常有昏迷、躁动,为保持患者呼吸道通畅常需翻身、吸痰等护理,这些都可导致患者血压在短时间内异常升高,造成术中已止血的创面重新出血。尤其是高血压脑出血患者本身基础血压较高,而护理过程中的刺激又使血压再度升高。本组9例高血压脑出血患者中,有3例患者术后血压搏动明显,且意识状态自术后第2天逐渐恶化,复查CT发现颅内血肿复发,考虑和术后患者血压异常搏动有关,故术后患者血压的平稳或适当降低,护理过程中减轻对患者的刺激也是避免再出血的重要因素。
2.6 年龄因素:开颅术后再出血可发生于任何年龄,但对那些年龄较高伴严重动脉硬化的患者,其再出血的危险性更会增加。主要是由于硬化血管自动收缩止血功能差,术后局部压力减低及血压升高等因素都可引起再出血。本组21例中,除9例高血压脑出血外,其余12例中有长期高血压史者7例。故对年龄较大有高血压史的患者,术后应特别注意再出血的发生,密切观察意识状态和瞳孔的变化。
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另外,患者本身的凝血机制也是不可忽视的因素,如患者是否曾进行溶栓治疗,或长期口服抗凝药物,这些均易造成术后再出血。
总之,开颅术后再出血的原因是多方面的,但术中妥善的止血和术后精心的护理是避免和减少再出血的关键因素。开颅术后一旦发生再出血,不管采取手术或非手术治疗,其病死率和致残率均较高。因此,术后应密切观察患者的意识及瞳孔变化,及时发现再出血,并对不同患者采取有效治疗措施也是改善预后的重要环节。
参考文献
1.涂通今,主编.急症神经外科学.北京:人民卫生出版社,1995.167
2.赵治,赵家书,高宝山,等.开颅术后再出血原因分析.中国实用外科杂志,1996,16(9):557
(1997-10-22 收稿), http://www.100md.com