小剂量吗啡硬膜外腔注射在剖宫产术后镇痛的应用

http://www.100md.com 《广州医学院学报》 1999年第2期

     作者：马桂英 曹自华 林桂珍 杨少玲

    单位：马桂英 林桂珍 茂名市人民医院妇产科，茂名 525000；曹自华 杨少玲 茂名市人民医院麻醉科

    关键词：吗啡；硬膜外腔；剖宫产；术后镇痛

    广州医学院学报990226

    中图分类号 R719.8

    近年来硬膜外腔注药镇痛在国内外日趋广泛，对硬膜外镇痛药的研究亦日趋深入^[1]，但对小剂量吗啡在妇产科术后镇痛特别是对剖宫产术后镇痛效果，泌乳功能的影响，母乳喂养情况及肛门排气等的综合报道极少见。1995年9月～1997年4月，我们将硬膜外腔注射小剂量吗啡，用于剖宫产术后镇痛，取得良好效果，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 选择119例 ASA Ⅰ-Ⅱ级择期或急诊剖宫产孕妇，随机分为二组，观察组71例，其中年龄最小22岁，最大42岁，平均26岁，第一次剖宫产宫产40例，第二次剖宫产11例，剖宫产并子宫全切除术1例，剖宫产并肌瘤剔除术1例，并妊娠高血压综合征11例，并多胎妊娠7例；对照48例，年龄22岁～41岁，平均25岁。第一次剖宫产32例，第二次剖宫产8例，合并妊娠高血压综合征4例，双胎妊娠4例。两组间一般情况经统计学处理，差异无显著性(P>0.05)。

    1.2 方法 采用硬膜外麻醉的急诊或择期剖宫产术孕妇，且无局麻药和吗啡，度冷丁禁忌。观察组于手术结束后留置硬膜外导管，当出现切口痛疼有止痛要求时，由麻醉师经硬膜外管注入镇痛配方(生理盐水6ml+吗啡2mg)并观察20～30min；对照组手术拔除硬膜外导管，当出现切口痛疼有止痛要求时，常规肌注度冷丁注射液50mg～75mg。观察两组镇痛效果、泌乳及母乳喂养情况；肛门排气时间；呼吸意识变化；恶心、呕吐及皮疹等情况。

    1.3 判定标准 优：镇痛期间无伤口疼痛，可以随意翻身，坐起哺乳，能感到子宫收缩，但无痛感；良：在镇痛期间基本无疼痛，能忍受，不需用镇痛药；差：镇痛期间仍有疼痛，不敢翻身、坐起，且需镇痛药者。

    2 结果

    2.1 镇痛效果 观察组优29例，占40.85%，良42例，占59.15；差：0例，镇痛优良率为100%。对照组优4例，占8.33%，良32例，占66.6%。差12例，优良率为75%，P<0.01，差异显著。

    2.2 泌乳情况 观察组术后24h内有乳汁分泌9例占12.68%，术后24h～48h内有乳汁分泌15例，占21.12%，术后48h～72h内有乳汁分泌31例，占43.66%，术后72h～6d有乳汁分泌14例，占19.72%；对照组术后24h内有乳汁分泌6例，占12.5%，术后24h～48h内有乳汁分泌8例，占16.66%，术后48h～72h内有乳汁分泌16例，占33.32%，术后72h～6d有乳汁分泌14例，占29.16%，P>0.05，差异无显著性。对照组2例因切口疼痛，肌注杜冷丁75mg后嗜睡、疲乏、拒绝母乳喂养，2例因妊娠高血压综合征，术后持续高血压(20～24/13.5～15kPa)4d行监护治疗，母乳喂养失败。两组的乳汁分泌情况与经阴道分娩的产妇乳汁分泌情况相比无显著差异^[2]。

    2.3 肛门排气时间 观察组最长40h，最短18h，平均36h；对照组最长42h，最短20h，平均38.4h，P>0.05，差异无显著性。

    2.4 呼吸抑制情况 观察组未发现明显的呼吸抑制，嗜睡、思睡4例，占5.78%，无需特殊处理；对照组20例，占43.7%，肌注度冷丁注射液50mg～75mg后15min不同程度地出现思睡、疲乏但亦无明显的呼吸抑制，P<0.01，差异显著。

    2.5 其它 观察组皮疹与抓痒4例，占5.78%。恶心、呕吐3例，占12%；观察组11例合并妊娠高血压综合征产妇，术后安静无痛，未出现血压明显升高等现象。

    3 讨论

    临床实践证明，硬膜外腔注射吗啡1～2mg可有长时间的术后镇痛作用^[3]，且与局麻药有协同作用^[4]，本文也表明，剖宫产术后2mg吗啡用于术后镇痛疗效可靠，优良率100%，比传统的肌注度冷丁术后止痛的优良率75%有明显的优势，且产妇均能早期翻身活动，肠功能恢复较快，消除了疼痛引起的应激，同时有利于乳汁的正常分泌，促进母乳喂养^[5]，提高了术后恢复的质量。对照组，肌注度冷丁后即思睡疲乏，哺乳时仍有不同程度的疼痛不适，影响产后恢复的质量。

    研究结果显示，硬膜外布比卡因、利多卡因、吗啡等镇痛期间授乳是安全的^[6]。剖宫产术后伤口疼痛影响乳汁的正常分泌和母乳喂养的成功率，对照组2例因疼痛致母乳喂养失败。观察组优良的镇痛为乳汁的正常分泌和早期母乳喂养提供了条件。

    椎管内应用阿片类制剂，潜在的危险是迟发性呼吸抑制，本组虽未观察到明显的呼吸抑制，但仍要严密观察呼吸情况。

    肛门排气时间及恶心、呕吐等受手术操作、术程及术中、术后用药等因素影响，与术后镇痛并无必然联系。

    硬膜外腔术后镇痛有控制重度妊娠高血压综合征术后血压和制止高血压危象的满意效果^[7]，观察组11例合并妊娠高血压综合征者，取得了良好的效果，术后有明显的镇静、降压作用和充分的镇痛作用，建议剖宫产合并妊娠高血压综合征者给予常规术后镇痛。

    总之，剖宫产术后小剂量吗啡镇痛，安全、可靠，对于妊娠高血压综合征者术后的治疗，防止产后子痫的发生、促进母乳喂养、提高术后产妇的生活质量等都有积极的意义，值得推广。

    参考文献

    1 张立生.国外医学.麻醉学与复苏分册，19992；13：363

    2 《临床产科学》编委会.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1994：600～640

    3 苗宇.椎管内注射阿片类镇痛药的作用机理(综述).国外医学.麻醉学与复苏分册，1984；5(6)：241

    4 汪正平节译.术后镇痛方法.国外医学.麻醉学与复苏分册，1991；12(4)：246

    5 罗毅.硬膜外吗啡术后镇痛对应激的影响.中华麻醉学杂志.《疼痛治疗专刊》，1990：8

    6 艾乐飞.哺乳与麻醉.国外医学.麻醉学与复苏分册，1995；16(1)：27～29

    7 王志刚，应诗达等.布比卡因-吗啡混合液硬膜外腔注射用于术后控制重度妊娠高血压综合征的观察，临床麻醉学杂志，1995；11(1)：461～47

    (本文承蒙广东医学院孙显斌教授审阅，谨表谢意)

    (收稿：1999-03-10)

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