脑灰质异位与癫痫及脑电异常关系的探讨
作者：廖丽芳 何小诗 廖卫平
单位：廖丽芳 顺德市第一人民医院儿科，顺德 528300；何小诗 廖卫平 广州医学院神经科学研究所
关键词：癫痫；脑灰质异位；脑电图描记术；磁共振
广州医学院学报990216
中图分类号 R742
灰质异位症(Heterotopic gray matter,HGM)是神经元移行异常的一种先天畸形，可与其它脑先天畸形并存。临床上较突出的表现为癫痫，以前多报道为药物难以控制的癫痫，但近年来发现其表现等方面有许多特殊性。现将我院经MRI证实的HGM 4例，就其临床表现、与癫痫的关系及脑电图和MRI的特点分析报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 4例均住院观察治疗，病例简介如下：
例1 男，1岁3个月，生后2个月开始有反复发作右侧肢体局限抽搐，严重时出现意识丧失及四肢抽搐，1～3次/天。体查示右肢轻瘫。脑电图示左额、中央、顶区痫性放电，左侧半球慢波较右侧波频慢，波幅高。CT示左顶区一结节状灰质块，与皮质相连(见图a)；半年后复查CT同时见脑室旁钙化影(见图b)；MRI(见图c)。经用丙戊酸钠(VPA)治疗一度抽搐控制，随访1年多后(未停药)又再出现抽搐发作，1～2次/天，加用VPA至0.4/日得以控制，双面颊部渐出现多颗皮脂腺瘤，智能较同龄儿发育差。诊断为灰质异位，结节性硬化。
图1 例1病儿的CT及MRI图片
, http://www.100md.com
a.半岁时CT检查示左顶叶脑室旁一灰质块，与皮质相连；b.1岁时复查CT见右侧脑室旁多个小钙化影；c.MRI更清楚地显示了异位灰质的内部结构及与皮质的联系，其信号强度与皮质相同。
例2 男，32岁，3年前出现发作性右上肢抽搐，1次/月。半年后有继发泛化强直一阵挛性发作，不规则服用VPA效果不佳，改用卡马西平(CBZ)0.2/日抽搐发作控制，后擅自停药又再出现抽搐发作而入院。体查神经系统未见异常。脑电图显示右后额、中央区稍多慢波，右后额区偶见单个可疑小尖波。脑MRI见右额顶叶有一异位灰质从皮层伸入脑白质内侧至脑室旁，其信号与灰质信号相同。诊断为灰质异位。经用CBZ 0.3/日治疗后抽搐控制，随诊2年余无复发。
例3 女，19岁，14岁时开始有反复意识丧失、四肢抽搐发作，每数月有1～2天内发作，频繁连续多次发作。经苯妥英钠(PHT)治疗发作很快控制，但后来病人擅自停药，而再次癫痫频繁发作，并伴有发作性视觉模糊、幻视、视野缺损，发作时一侧肢体麻木及抽搐(左右均有)。体查神经系统检查未发现异常。脑电图示背景弥散性慢活动，右侧显著，右顶、枕区可见痫性放电。脑MRI示右额叶皮层薄，脑回小，皮层下斑点样与皮质密度一致信号影，与皮质相连。诊断为灰质异位，脑发育不良(额、枕)。经用CBZ 0.5/日治疗10天后抽搐控制，未再复发。
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例4 女，16岁，2年前开始出现反复意识丧失，每次约半分钟，约每天1次。外院用PHT及奋乃静治疗发作未能控制。脑电图示右侧半球弥漫性慢活动，并可见频繁痫性放电，以右枕、前额、中央区明显。MRI示右侧脑室体后部外侧尖角状突起，密度与灰质相符，并与之相连。诊断为脑灰质异位。后行γ-刀治疗后仍有发作，而在当地继续用抗癫痫药(具体用药不详)，发作次数减少。
4例患者父母均健康，家族中无类似病人，均足月顺产，无产伤及窒息史。
1.2 患者临床表现及脑电图与影像学定位的关系见表1。
表1 HGM病人临床表现、脑电图与影像学定位关系小结 序
号
主要临床表现
脑电图
, 百拇医药
MRI
抽搐起
始部位
精神发
育迟缓
运动系
统受损
痫性放
电位置
灰质异
位部位
其它发育
1
, http://www.100md.com
右侧
明显
右侧偏瘫
左侧额、中
央、顶区
左顶叶
脑室旁钙
化(CT)
2
右上肢
无
无
右后额区
, 百拇医药
右额顶
无
3
不定
轻度
无
右顶枕
右额
右额、枕
发育不良
4
不明(复杂
部分性发作)
, 百拇医药 记忆力下降
无
右半球
右顶枕区
无
2 讨论
2.1 在大脑发育过程中皮质神经元来自胚胎脑室表面增殖区的神经母细胞，通过移行至大脑表面，在胚胎6个月时才形成大脑皮层的6层结构。这一过程的任何阶段受某些异常因素的影响，都可能使神经元移行受阻而产生灰质异位，或称神经元移行障碍(neuronal migration disorders)。异位的灰质可能在皮质下的区域，也可能在脑室周围。其形态可为结节型和板型。MRI上病灶密度(包括T1、T2加权象及自旋密度象)与皮质相同[1～3]。脑灰质异位症可与其他脑发育畸形并存，包括先天性脑积水、胼胝体发育不良或缺如、多小脑回或巨脑回等，故有时统称为皮质发育畸形(Cortical developmental malformation)。临床上，灰质异位主要表现为癫痫、不同程度的智力障碍和神经缺失征象，取决于灰质异位及所并发发育畸形的严重和广泛性，并最终主要取决于移行受损的时间。一般来说，在脑发育较早阶段受损，通常导致更严重和弥散的灰质异位或畸形，并且导致不同程度发育迟滞和更明显的癫痫；反之，在怀孕后期或分娩时受损则畸形较为局限，但HGM与其他脑发育畸形临床上存在一定差异，后者往往易同时合并精神发育迟滞和运动系统受损。但有时该病的临床表现的严重性与病理异常的程度也不一定相关[4，5]。
, 百拇医药
2.2 脑灰质异位症的最主要临床表现之一为癫痫[1，2，4，6]，不少学者认为，HGM可能是癫痫发作的原发病灶。从本组几例病人资料分析，脑电图的癫痫放电与灰质异位的部位基本相符，但也可能与合并的其它异常关系更密切(如例3)。本组患者的癫痫发作均为部分性发作或继发泛化，但其起源与灰质异位的关系很难确定，与病人可能合并的其它异常及目前观察手段的局限性等有关。灰质异位所合并的癫痫的机理比较复杂，近年有报道认为灰质异位有可能合并良性癫痫[4]，本组中的例2肢体抽搐与异位灰质定位不符，很小剂量卡马西平就完全控制了发作，有可能属这种情况。所以有关HGM并发癫痫的治疗，过去文献报道多是药物难治性癫痫，亦有作者主张手术治疗，现在值得重新评价。从目前追踪的结果看(例4非我科用药)，病人对药物的反应较好，说明HGM并非一定是药物难治性癫痫，是否需手术治疗要慎重考虑。HGM所导致的癫痫过去文献报道多始于儿童期[3]，但据我们观察的资料所见，癫痫可首发于不同年龄，近年也有报道甚至可起病于更大年龄[5，6]。所以，对原因不明的癫痫发作，不管在哪个年龄段都应注意本病的可能。
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2.3 灰质异位症在过去有被误诊为结节性硬化的报道。特别是异位灰质较弥散、不规则地沿着侧脑室壁分布时。但异位灰质不会发生钙化，病灶密度与皮质相同。结节性硬化亦有癫痫发作，但多数在1岁前首发，而皮脂腺瘤却多在4～5岁出现，多有明显智力下降，头颅CT均见室管膜下结节性钙化，临床诊断不困难。本文中例1有较明确的单个的异位灰质块，以后在脑室旁另发现多个小钙化灶，且随访中出现皮脂腺瘤。诊断为灰质异位症与结节性硬化共存，以前文献中未见报道。
参考文献
1 Smith AS,Weinstein MA,Quencer RM,et al.Association of heterotopia gray matter with seizures:MR imaging.Radioligy,1968；168:195
2 孙圣刚，孔样泉，童萼塘等.脑灰质异位症的临床表现与磁共振成像.中华神经科杂志，1996；2(29)：83
, http://www.100md.com
3 Barkovich AJ,Jachson DE,Boyer RS.Band heterotopias:a newly recognized neuronal migration anomaly.Radiology,1989；171:455
4 Aicardi J.Clinical feattures and syndromes:Infants.Epilepsia,1995；36(S3):99
5 Ruben Kuzniecky.Cortical developmental malformation:Clinical features in children and adults.Epilepsia,1995；36(S3):274
6 Huttenlocher PR,Taravath S,Mojtahedi S.Periventricular heterotopia and epilepsy.Neurology,1994；44:51
(收稿：1999-01-20), 百拇医药
单位：廖丽芳 顺德市第一人民医院儿科，顺德 528300；何小诗 廖卫平 广州医学院神经科学研究所
关键词：癫痫；脑灰质异位；脑电图描记术；磁共振
广州医学院学报990216
中图分类号 R742
灰质异位症(Heterotopic gray matter,HGM)是神经元移行异常的一种先天畸形，可与其它脑先天畸形并存。临床上较突出的表现为癫痫，以前多报道为药物难以控制的癫痫，但近年来发现其表现等方面有许多特殊性。现将我院经MRI证实的HGM 4例，就其临床表现、与癫痫的关系及脑电图和MRI的特点分析报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 4例均住院观察治疗，病例简介如下：
例1 男，1岁3个月，生后2个月开始有反复发作右侧肢体局限抽搐，严重时出现意识丧失及四肢抽搐，1～3次/天。体查示右肢轻瘫。脑电图示左额、中央、顶区痫性放电，左侧半球慢波较右侧波频慢，波幅高。CT示左顶区一结节状灰质块，与皮质相连(见图a)；半年后复查CT同时见脑室旁钙化影(见图b)；MRI(见图c)。经用丙戊酸钠(VPA)治疗一度抽搐控制，随访1年多后(未停药)又再出现抽搐发作，1～2次/天，加用VPA至0.4/日得以控制，双面颊部渐出现多颗皮脂腺瘤，智能较同龄儿发育差。诊断为灰质异位，结节性硬化。
图1 例1病儿的CT及MRI图片
, http://www.100md.com
a.半岁时CT检查示左顶叶脑室旁一灰质块，与皮质相连；b.1岁时复查CT见右侧脑室旁多个小钙化影；c.MRI更清楚地显示了异位灰质的内部结构及与皮质的联系，其信号强度与皮质相同。
例2 男，32岁，3年前出现发作性右上肢抽搐，1次/月。半年后有继发泛化强直一阵挛性发作，不规则服用VPA效果不佳，改用卡马西平(CBZ)0.2/日抽搐发作控制，后擅自停药又再出现抽搐发作而入院。体查神经系统未见异常。脑电图显示右后额、中央区稍多慢波，右后额区偶见单个可疑小尖波。脑MRI见右额顶叶有一异位灰质从皮层伸入脑白质内侧至脑室旁，其信号与灰质信号相同。诊断为灰质异位。经用CBZ 0.3/日治疗后抽搐控制，随诊2年余无复发。
例3 女，19岁，14岁时开始有反复意识丧失、四肢抽搐发作，每数月有1～2天内发作，频繁连续多次发作。经苯妥英钠(PHT)治疗发作很快控制，但后来病人擅自停药，而再次癫痫频繁发作，并伴有发作性视觉模糊、幻视、视野缺损，发作时一侧肢体麻木及抽搐(左右均有)。体查神经系统检查未发现异常。脑电图示背景弥散性慢活动，右侧显著，右顶、枕区可见痫性放电。脑MRI示右额叶皮层薄，脑回小，皮层下斑点样与皮质密度一致信号影，与皮质相连。诊断为灰质异位，脑发育不良(额、枕)。经用CBZ 0.5/日治疗10天后抽搐控制，未再复发。
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例4 女，16岁，2年前开始出现反复意识丧失，每次约半分钟，约每天1次。外院用PHT及奋乃静治疗发作未能控制。脑电图示右侧半球弥漫性慢活动，并可见频繁痫性放电，以右枕、前额、中央区明显。MRI示右侧脑室体后部外侧尖角状突起，密度与灰质相符，并与之相连。诊断为脑灰质异位。后行γ-刀治疗后仍有发作，而在当地继续用抗癫痫药(具体用药不详)，发作次数减少。
4例患者父母均健康，家族中无类似病人，均足月顺产，无产伤及窒息史。
1.2 患者临床表现及脑电图与影像学定位的关系见表1。
表1 HGM病人临床表现、脑电图与影像学定位关系小结 序
号
主要临床表现
脑电图
, 百拇医药
MRI
抽搐起
始部位
精神发
育迟缓
运动系
统受损
痫性放
电位置
灰质异
位部位
其它发育
1
, http://www.100md.com
右侧
明显
右侧偏瘫
左侧额、中
央、顶区
左顶叶
脑室旁钙
化(CT)
2
右上肢
无
无
右后额区
, 百拇医药
右额顶
无
3
不定
轻度
无
右顶枕
右额
右额、枕
发育不良
4
不明(复杂
部分性发作)
, 百拇医药 记忆力下降
无
右半球
右顶枕区
无
2 讨论
2.1 在大脑发育过程中皮质神经元来自胚胎脑室表面增殖区的神经母细胞，通过移行至大脑表面，在胚胎6个月时才形成大脑皮层的6层结构。这一过程的任何阶段受某些异常因素的影响，都可能使神经元移行受阻而产生灰质异位，或称神经元移行障碍(neuronal migration disorders)。异位的灰质可能在皮质下的区域，也可能在脑室周围。其形态可为结节型和板型。MRI上病灶密度(包括T1、T2加权象及自旋密度象)与皮质相同[1～3]。脑灰质异位症可与其他脑发育畸形并存，包括先天性脑积水、胼胝体发育不良或缺如、多小脑回或巨脑回等，故有时统称为皮质发育畸形(Cortical developmental malformation)。临床上，灰质异位主要表现为癫痫、不同程度的智力障碍和神经缺失征象，取决于灰质异位及所并发发育畸形的严重和广泛性，并最终主要取决于移行受损的时间。一般来说，在脑发育较早阶段受损，通常导致更严重和弥散的灰质异位或畸形，并且导致不同程度发育迟滞和更明显的癫痫；反之，在怀孕后期或分娩时受损则畸形较为局限，但HGM与其他脑发育畸形临床上存在一定差异，后者往往易同时合并精神发育迟滞和运动系统受损。但有时该病的临床表现的严重性与病理异常的程度也不一定相关[4，5]。
, 百拇医药
2.2 脑灰质异位症的最主要临床表现之一为癫痫[1，2，4，6]，不少学者认为，HGM可能是癫痫发作的原发病灶。从本组几例病人资料分析，脑电图的癫痫放电与灰质异位的部位基本相符，但也可能与合并的其它异常关系更密切(如例3)。本组患者的癫痫发作均为部分性发作或继发泛化，但其起源与灰质异位的关系很难确定，与病人可能合并的其它异常及目前观察手段的局限性等有关。灰质异位所合并的癫痫的机理比较复杂，近年有报道认为灰质异位有可能合并良性癫痫[4]，本组中的例2肢体抽搐与异位灰质定位不符，很小剂量卡马西平就完全控制了发作，有可能属这种情况。所以有关HGM并发癫痫的治疗，过去文献报道多是药物难治性癫痫，亦有作者主张手术治疗，现在值得重新评价。从目前追踪的结果看(例4非我科用药)，病人对药物的反应较好，说明HGM并非一定是药物难治性癫痫，是否需手术治疗要慎重考虑。HGM所导致的癫痫过去文献报道多始于儿童期[3]，但据我们观察的资料所见，癫痫可首发于不同年龄，近年也有报道甚至可起病于更大年龄[5，6]。所以，对原因不明的癫痫发作，不管在哪个年龄段都应注意本病的可能。
, http://www.100md.com
2.3 灰质异位症在过去有被误诊为结节性硬化的报道。特别是异位灰质较弥散、不规则地沿着侧脑室壁分布时。但异位灰质不会发生钙化，病灶密度与皮质相同。结节性硬化亦有癫痫发作，但多数在1岁前首发，而皮脂腺瘤却多在4～5岁出现，多有明显智力下降，头颅CT均见室管膜下结节性钙化，临床诊断不困难。本文中例1有较明确的单个的异位灰质块，以后在脑室旁另发现多个小钙化灶，且随访中出现皮脂腺瘤。诊断为灰质异位症与结节性硬化共存，以前文献中未见报道。
参考文献
1 Smith AS,Weinstein MA,Quencer RM,et al.Association of heterotopia gray matter with seizures:MR imaging.Radioligy,1968；168:195
2 孙圣刚，孔样泉，童萼塘等.脑灰质异位症的临床表现与磁共振成像.中华神经科杂志，1996；2(29)：83
, http://www.100md.com
3 Barkovich AJ,Jachson DE,Boyer RS.Band heterotopias:a newly recognized neuronal migration anomaly.Radiology,1989；171:455
4 Aicardi J.Clinical feattures and syndromes:Infants.Epilepsia,1995；36(S3):99
5 Ruben Kuzniecky.Cortical developmental malformation:Clinical features in children and adults.Epilepsia,1995；36(S3):274
6 Huttenlocher PR,Taravath S,Mojtahedi S.Periventricular heterotopia and epilepsy.Neurology,1994；44:51
(收稿：1999-01-20), 百拇医药