胸腰椎骨折脊柱重建及椎间植骨的改进
作者：张旭 李德毅
单位：四川省巴中市人民医院骨科 巴中市 635500
关键词：
川北医学院学报/990234文章编号：1005-3697(1999)02-0048-02 中图分类号：R683.2 文献标识码：A
胸腰椎骨折脱位在脊柱损伤中占首位，对其合并脊髓损伤的治疗，近20年有了较大进展，脊髓前方或侧前方减压及椎间植骨内固定术被认为是切实有效的手术方法。我院自1991～1998年行胸腰段椎管前路减压+Kaneda器械内固定+带血管蒂的肋骨瓣椎间植骨术41例，使椎管减压与脊椎重建术一次完成。经过术后随访疗效满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例中：男性32例，女性9例。年龄17～64岁。新鲜骨折31例，陈旧性骨折10例。损伤平面：T 28例、L10例、L3例。
, 百拇医药
1.2 放射学情况 屈曲压缩13例，骨折脱位11例，爆裂骨折17例，均存在后凸畸形，新鲜骨折Cobb角5～25度，陈旧性10～25度。CT检查结果显示压迫来自脊髓前方，致压物为骨折块及椎间盘。
1.3 神经功能按Frankel分级 新鲜骨折A级3例，B级6例，C级9例，D级12例，E级1例伴后脱位11度，并有胸背痛及双下肢麻木、疼痛。陈旧性骨折B级3例，C级2例，D级5例。
2 手术方法
插管全麻侧卧位，除截瘫以神经受压重侧入路外，均采用左侧入路，沿胸腹膜外途径。在同一切口内距该肋上缘0.5～1厘米处切开肋间肌，在肋骨与肋软骨交界处切断软组织及肋骨，进入十二肋下缘，保护肋骨骨膜及肋间血管，仔细向内侧分离血管束，切断后肋骨及肋骨与肋软骨处血管神经束，肋骨游离，唯近端血管神经束相连。用盐水纱布包裹置于一旁。在直视下于椎体侧方正中结扎节段血管，暴露病椎及上下各一椎体之侧前方。沿脊神经根进入椎管，完全清除突入椎管之骨质及椎间盘，减压应达对侧椎弓根，以保证脊髓达到彻底减压。
, 百拇医药
切除损伤椎体的上下椎间盘软骨板，利于植骨后脊柱的融合。在伤椎上下正常椎体侧方正中置入Kaneda器械之椎体钢片，板孔分别钻入螺钉，其应与椎体终板平行。前方螺钉在冠状面上横穿椎体，后方螺钉钻入器矫正旋转、成角与侧方移位。与上下椎体之上下缘凿一骨槽，安装前后棒，前棒撑开后，修剪带血管蒂的肋骨合适当度，嵌入骨槽中。如有后脱位，后棒撑开，一般前棒撑开，后棒适当压缩，最后在二棒之间安装横向棒桥，增加三维稳定性，在硬脊膜表面用薄层脂肪片覆盖，术后均给予激素及脱水剂治疗3～4d。
3 治疗结果
伤口均1期愈合。随访6个月～3年，平均21个月。后凸畸形矫正明显，新鲜骨折Coobb角由术前5～25度，恢复0～5度；陈旧性骨折由10～25度，恢复至5～10度。椎间植骨肋骨瓣除1例断裂、塌陷外均骨性融合。神经功能变化：结果见表1，除1例A级(术前为完全截瘫)、2例B级及1例C级无改善外，均有1～2级以上恢复。1例E级脊柱畸形完全纠正，症状消失。
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4 讨 论
4.1 1984年Dnis发现造成脊髓受压的因素很多来自硬膜的前方。近年来，随着CT及MRI的应用，这一观点普遍为人接受。结合我院本组病例，我们发现来自前方的压迫因素包括：①骨折脱位时向后移位的伤椎后上缘椎间盘。②屈曲型压缩骨折、爆裂型骨折时向后膨隆的椎体后份。③向后移位的伤椎后上角骨碎块及椎间盘。传统的后路脊髓减压操作是从后侧绕至脊髓前方减压，难以完全解除脊髓及神经根的前方致压物。而前路手术直视下去除脊髓的压迫物，减压直接彻底，使受损脊髓在无张力状态下进行骨折复位。增加脊髓轴浆流动，减少缺血，使神经功能恢复。同时尚可作椎体间融合固定术，是解除前方压迫的理想方法。
表1 41例随访结果(按Frankel分级) 术前
例数
术后
A
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B
C
D
E
A
3
1
2
0
0
0
B
9
0
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2
3
3
1
C
11
0
0
1
8
3
D
17
0
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0
0
0
17
E
1
0
0
0
0
0
4.2 前路减压必然造成骨缺损，易产生脊柱不稳定，畸形加重及植骨块脱出，前路内固定器可减少这些并发症。笔者认为Kaneda器械固定可靠，装置失败率低，固定节段短。它有足够的强度保持椎体部分切除减压后的脊柱稳定性，且可根据手术者的需要调节复位之优点。Gurr、Shono等多位学者的生物力学实验结果表明，同为脊柱三节段内固定器械，Kaneda较后路Dick、Steffee、C-D等，其三维稳定能力最好。前路靠近人体的重心线，相同应力状态下，力矩明显小于后路。同时，前路手术在重建脊椎受损的支承结构时并未进一步破坏后路的稳定结构。本组41例术后随访最长2.5年脊柱未再脱位，畸形也未再加重，未发现断棒及脱钉。并有术后可借助简单的外固定早期下床康复治疗之优点。
4.3 在椎间植骨方面 笔者改变传统自体髂骨行椎间植骨，取带血管蒂的肋骨瓣植骨。其优点：①肋骨血管口径粗、恒定、压力大、供血可靠，易定位分离。②保留肋间动、静脉的带蒂肋骨瓣移植有融合快、骨块很少吸收，甚至可随时间延长植骨块增粗。③使骨愈合过程的“爬行替代”转化为骨折的自然愈合过程，有效地减少了椎间融合失败率。④同一切口内解剖血管及肋骨瓣时间短，可避免取髂骨而增加病人痛苦。 (收稿日期：1999-02-24), http://www.100md.com
单位：四川省巴中市人民医院骨科 巴中市 635500
关键词：
川北医学院学报/990234文章编号：1005-3697(1999)02-0048-02 中图分类号：R683.2 文献标识码：A
胸腰椎骨折脱位在脊柱损伤中占首位，对其合并脊髓损伤的治疗，近20年有了较大进展，脊髓前方或侧前方减压及椎间植骨内固定术被认为是切实有效的手术方法。我院自1991～1998年行胸腰段椎管前路减压+Kaneda器械内固定+带血管蒂的肋骨瓣椎间植骨术41例，使椎管减压与脊椎重建术一次完成。经过术后随访疗效满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组41例中：男性32例，女性9例。年龄17～64岁。新鲜骨折31例，陈旧性骨折10例。损伤平面：T 28例、L10例、L3例。
, 百拇医药
1.2 放射学情况 屈曲压缩13例，骨折脱位11例，爆裂骨折17例，均存在后凸畸形，新鲜骨折Cobb角5～25度，陈旧性10～25度。CT检查结果显示压迫来自脊髓前方，致压物为骨折块及椎间盘。
1.3 神经功能按Frankel分级 新鲜骨折A级3例，B级6例，C级9例，D级12例，E级1例伴后脱位11度，并有胸背痛及双下肢麻木、疼痛。陈旧性骨折B级3例，C级2例，D级5例。
2 手术方法
插管全麻侧卧位，除截瘫以神经受压重侧入路外，均采用左侧入路，沿胸腹膜外途径。在同一切口内距该肋上缘0.5～1厘米处切开肋间肌，在肋骨与肋软骨交界处切断软组织及肋骨，进入十二肋下缘，保护肋骨骨膜及肋间血管，仔细向内侧分离血管束，切断后肋骨及肋骨与肋软骨处血管神经束，肋骨游离，唯近端血管神经束相连。用盐水纱布包裹置于一旁。在直视下于椎体侧方正中结扎节段血管，暴露病椎及上下各一椎体之侧前方。沿脊神经根进入椎管，完全清除突入椎管之骨质及椎间盘，减压应达对侧椎弓根，以保证脊髓达到彻底减压。
, 百拇医药
切除损伤椎体的上下椎间盘软骨板，利于植骨后脊柱的融合。在伤椎上下正常椎体侧方正中置入Kaneda器械之椎体钢片，板孔分别钻入螺钉，其应与椎体终板平行。前方螺钉在冠状面上横穿椎体，后方螺钉钻入器矫正旋转、成角与侧方移位。与上下椎体之上下缘凿一骨槽，安装前后棒，前棒撑开后，修剪带血管蒂的肋骨合适当度，嵌入骨槽中。如有后脱位，后棒撑开，一般前棒撑开，后棒适当压缩，最后在二棒之间安装横向棒桥，增加三维稳定性，在硬脊膜表面用薄层脂肪片覆盖，术后均给予激素及脱水剂治疗3～4d。
3 治疗结果
伤口均1期愈合。随访6个月～3年，平均21个月。后凸畸形矫正明显，新鲜骨折Coobb角由术前5～25度，恢复0～5度；陈旧性骨折由10～25度，恢复至5～10度。椎间植骨肋骨瓣除1例断裂、塌陷外均骨性融合。神经功能变化：结果见表1，除1例A级(术前为完全截瘫)、2例B级及1例C级无改善外，均有1～2级以上恢复。1例E级脊柱畸形完全纠正，症状消失。
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4 讨 论
4.1 1984年Dnis发现造成脊髓受压的因素很多来自硬膜的前方。近年来，随着CT及MRI的应用，这一观点普遍为人接受。结合我院本组病例，我们发现来自前方的压迫因素包括：①骨折脱位时向后移位的伤椎后上缘椎间盘。②屈曲型压缩骨折、爆裂型骨折时向后膨隆的椎体后份。③向后移位的伤椎后上角骨碎块及椎间盘。传统的后路脊髓减压操作是从后侧绕至脊髓前方减压，难以完全解除脊髓及神经根的前方致压物。而前路手术直视下去除脊髓的压迫物，减压直接彻底，使受损脊髓在无张力状态下进行骨折复位。增加脊髓轴浆流动，减少缺血，使神经功能恢复。同时尚可作椎体间融合固定术，是解除前方压迫的理想方法。
表1 41例随访结果(按Frankel分级) 术前
例数
术后
A
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4.2 前路减压必然造成骨缺损，易产生脊柱不稳定，畸形加重及植骨块脱出，前路内固定器可减少这些并发症。笔者认为Kaneda器械固定可靠，装置失败率低，固定节段短。它有足够的强度保持椎体部分切除减压后的脊柱稳定性，且可根据手术者的需要调节复位之优点。Gurr、Shono等多位学者的生物力学实验结果表明，同为脊柱三节段内固定器械，Kaneda较后路Dick、Steffee、C-D等，其三维稳定能力最好。前路靠近人体的重心线，相同应力状态下，力矩明显小于后路。同时，前路手术在重建脊椎受损的支承结构时并未进一步破坏后路的稳定结构。本组41例术后随访最长2.5年脊柱未再脱位，畸形也未再加重，未发现断棒及脱钉。并有术后可借助简单的外固定早期下床康复治疗之优点。
4.3 在椎间植骨方面 笔者改变传统自体髂骨行椎间植骨，取带血管蒂的肋骨瓣植骨。其优点：①肋骨血管口径粗、恒定、压力大、供血可靠，易定位分离。②保留肋间动、静脉的带蒂肋骨瓣移植有融合快、骨块很少吸收，甚至可随时间延长植骨块增粗。③使骨愈合过程的“爬行替代”转化为骨折的自然愈合过程，有效地减少了椎间融合失败率。④同一切口内解剖血管及肋骨瓣时间短，可避免取髂骨而增加病人痛苦。 (收稿日期：1999-02-24), http://www.100md.com