食管贲门癌手术吻合口瘘的预防
作者：马顺然 杨绍福 赵泽良 赖应龙
单位：川北医学院附院胸心外科 南充 637000
关键词：食管贲门癌；吻合口瘘；预防
川北医学院学报/990231提 要 吻合口瘘是食管贲门癌手术最严重的并发症[1]。随着吻合器的使用以及吻合技术的提高，其发生率已明显降低。本文总结我科1991～1997年手术治疗的食管贲门癌478例临床资料，就如何预防吻合口瘘进行讨论。
文章编号：1005-3697(1999)02-0044-02 中图分类号：R735.1 文献标识码：A
吻合口瘘是食管贲门癌手术三大并发症之一，一旦发生，治疗十分困难，死亡率达50%，对其预防十分重要。随着吻合器的应用，以及对吻合口张力、血供的认识提高，其发生率明显降低。
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1 临床资料
本组食管贲门癌478例，男360例，女118例，年龄33～81岁(其中50～60岁占82%)；食管癌318例(其中胸上段食管癌13例，胸中段216例，胸下段89例)，贲门癌160例；手工吻合29例(其中颈部吻合25例)，吻合器吻合449例(其中弓上吻合226例，弓下吻合210例，右胸顶吻合8例，左颈部吻合3例，经腹径路纵膈内吻合2例)。器械吻合均采用国产GF-1型吻合器，多数采用26、28号吻合器，少数食管壁扩张肥厚者用31号。食管胃吻合46例，空肠代胃术14例，结肠代胃术4例。
2 结 果
颈部吻合口瘘2例，均为手工吻合者，经引流后治愈。胸内吻合口瘘3例，均为器械吻合者，1例带瘘生存达30个月，2例因感染衰竭于术后1月内死亡，本组吻合口瘘发生率1.04%(5/478)，器械吻合吻合口瘘发生率0.66%(3/449)。
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3 讨 论
3.1 使用及正确使用吻合器 吻合口瘘是食管贲门癌手术最严重的并发症，尤其是胸内吻合瘘，其死亡率达50%，国内文献[2]报告使用器械吻合可使吻合口瘘发生率降低，为0.8%左右，本组为0.66%，与文献基本相符。器械吻合可以使暴露欠佳，操作困难的吻合如胸顶吻合、弓上吻合变得容易；减少组织尤其是吻合口边缘组织的刺激牵扯挤压，有利组织愈合；钽钉钉合牢靠、安全，钽钉排列均匀、整齐，吻合口四周张力均匀，吻合口内口切割均匀、完整；吻合时间缩短。由于吻合器具有以上优点，保证吻合的血供，使吻合口瘘发生率明显下降。所以，除非食管及代胃空肠、结肠腔径太小外，应尽可能使用吻合器。1997年我院曾对颈部吻合3例使用器械吻合，未出现吻合口瘘及狭窄，效果满意。
如何正确使用吻合器是预防吻合口瘘的关键。首先应选择适当的吻合器型号，吻合器型号过大易使食管壁或代胃空肠、结肠撕裂，粘膜过份挤压，甚至全层裂开；型号过小，易使食管组织皱缩吻合时切割不全，钽钉成型差。笔者体会，吻合口狭窄与吻合器型号无明显关系，企图用大型号吻合器减少吻合口狭窄的想法值得商榷。其次需掌握正确的吻合操作方法。选择好吻合器后，应仔细检查抵钉座内是否放置塑料垫圈，吻合钉及推针片是否完整，游标是否正确，弹簧是否存在，钉座标识和器身标识是否对齐。放置抵钉座环扎食管残端为吻合前准备，需修剪多余的食管残端组织，应保留适当的数量的组织。保留太多，多余组织嵌入吻合口中，同时可造成吻合口切割不全，钽钉成型差，钉合不牢靠；保留太少，食道粘膜可能回缩，使食道端在吻合口处不能全层吻合，易发生吻合口瘘，旋紧中心杆时，食道端与胃壁间要术松紧适度，过紧影响吻合口血供同时组织挤压重；间距过大，又使钽钉不完全钉合，切割不全。旋紧程度主要根据估计食管与胃壁的厚度，游标及手感进行调节。击发吻合器前应检查是否有组织(如大网膜、肺等)或敷料嵌入吻合口。如切割不全退出抵钉座困难时可经残胃充分显露吻合口内口用刀或剪刀将未完整切割的组织切割后可退出抵钉座，切不可强行硬扯，否则将致吻合口撕裂。
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吻合器吻合后，对吻合满意者一般将胃行望远镜式包套食管残端一周，对钽钉成型差，外露明显，脱落者需行食管胃全层加强缝合后再用胃包套残端。有时在吻合处覆盖大网膜，曾对34例器械吻合患者术后经胸片了解其成型情况。结果27例钽钉成型良好，为“B”字型连接一周，4例部份钽钉不成“B”字型，但钽钉相连一周；3例钽钉脱落，其中一例脱落达1/2周，由于对术中发现成型差者采用了加强及包套缝合，避免了吻合口瘘的发生。
3.2 使吻合口处于无张力状态 根据吻合部位充分游离松解胃、胃结肠韧带，必要时松解十二指肠侧腹壁，如胃容积小，可将胃缝合成管状。吻合完毕后可行胃纵膈胸膜固定，胃膈固定以减少吻合口张力。通常认为以腹行贲门癌切除确对患者打击小有利于术后恢复，但此种手术方式存在以下缺点：由于解剖暴露不充分以及对吻合口张力的顾虑，可能切除食道下端不充分，易致癌残留；吻合时将食道向下牵拉，吻合后食道在纵膈内回缩增加了吻合口张力；由于暴露困难，对吻合不满意者不能加强及包套缝合，从而增加了吻合口瘘的发生。
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3.3 术前后负氮平衡的纠正 术后有效的胃肠减压，正确的进食对吻合口瘘的预防都具有一定的作用。
大部份食管贲门癌患者术前存在程度不同的吞咽困难，术后禁食较久，易出现负氮平衡，手术前应积极纠正。有效的胃肠减压，可避免吻合口浸泡在胃酸胆汁胰液等消化液中，有利于吻合的愈合。食道贲门癌患者饥饿感明显，易于不遵医嘱早期进硬食及暴饮暴食，易使食物阻塞于吻合口，严重者可致吻合口破裂，危及生命。曾经一例术后10d患者在医护人员及陪伴不知道情况下吃米花糖致吻合口破裂，最后因感染衰竭死亡，应引以为戒。所以应向患者及家属讲明进食的注意事项，早期尽量避免口服药片。
参考文献
1 李保田，食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防，中华胸心血管外科杂志，1996；(12)：339
2 卫功铨，食管重建术应用器械吻合的经验及其评价，中华胸心血管外科杂志，1996；(2)：42.
(收稿日期：1999-03-25), 百拇医药
单位：川北医学院附院胸心外科 南充 637000
关键词：食管贲门癌；吻合口瘘；预防
川北医学院学报/990231提 要 吻合口瘘是食管贲门癌手术最严重的并发症[1]。随着吻合器的使用以及吻合技术的提高，其发生率已明显降低。本文总结我科1991～1997年手术治疗的食管贲门癌478例临床资料，就如何预防吻合口瘘进行讨论。
文章编号：1005-3697(1999)02-0044-02 中图分类号：R735.1 文献标识码：A
吻合口瘘是食管贲门癌手术三大并发症之一，一旦发生，治疗十分困难，死亡率达50%，对其预防十分重要。随着吻合器的应用，以及对吻合口张力、血供的认识提高，其发生率明显降低。
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1 临床资料
本组食管贲门癌478例，男360例，女118例，年龄33～81岁(其中50～60岁占82%)；食管癌318例(其中胸上段食管癌13例，胸中段216例，胸下段89例)，贲门癌160例；手工吻合29例(其中颈部吻合25例)，吻合器吻合449例(其中弓上吻合226例，弓下吻合210例，右胸顶吻合8例，左颈部吻合3例，经腹径路纵膈内吻合2例)。器械吻合均采用国产GF-1型吻合器，多数采用26、28号吻合器，少数食管壁扩张肥厚者用31号。食管胃吻合46例，空肠代胃术14例，结肠代胃术4例。
2 结 果
颈部吻合口瘘2例，均为手工吻合者，经引流后治愈。胸内吻合口瘘3例，均为器械吻合者，1例带瘘生存达30个月，2例因感染衰竭于术后1月内死亡，本组吻合口瘘发生率1.04%(5/478)，器械吻合吻合口瘘发生率0.66%(3/449)。
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3 讨 论
3.1 使用及正确使用吻合器 吻合口瘘是食管贲门癌手术最严重的并发症，尤其是胸内吻合瘘，其死亡率达50%，国内文献[2]报告使用器械吻合可使吻合口瘘发生率降低，为0.8%左右，本组为0.66%，与文献基本相符。器械吻合可以使暴露欠佳，操作困难的吻合如胸顶吻合、弓上吻合变得容易；减少组织尤其是吻合口边缘组织的刺激牵扯挤压，有利组织愈合；钽钉钉合牢靠、安全，钽钉排列均匀、整齐，吻合口四周张力均匀，吻合口内口切割均匀、完整；吻合时间缩短。由于吻合器具有以上优点，保证吻合的血供，使吻合口瘘发生率明显下降。所以，除非食管及代胃空肠、结肠腔径太小外，应尽可能使用吻合器。1997年我院曾对颈部吻合3例使用器械吻合，未出现吻合口瘘及狭窄，效果满意。
如何正确使用吻合器是预防吻合口瘘的关键。首先应选择适当的吻合器型号，吻合器型号过大易使食管壁或代胃空肠、结肠撕裂，粘膜过份挤压，甚至全层裂开；型号过小，易使食管组织皱缩吻合时切割不全，钽钉成型差。笔者体会，吻合口狭窄与吻合器型号无明显关系，企图用大型号吻合器减少吻合口狭窄的想法值得商榷。其次需掌握正确的吻合操作方法。选择好吻合器后，应仔细检查抵钉座内是否放置塑料垫圈，吻合钉及推针片是否完整，游标是否正确，弹簧是否存在，钉座标识和器身标识是否对齐。放置抵钉座环扎食管残端为吻合前准备，需修剪多余的食管残端组织，应保留适当的数量的组织。保留太多，多余组织嵌入吻合口中，同时可造成吻合口切割不全，钽钉成型差，钉合不牢靠；保留太少，食道粘膜可能回缩，使食道端在吻合口处不能全层吻合，易发生吻合口瘘，旋紧中心杆时，食道端与胃壁间要术松紧适度，过紧影响吻合口血供同时组织挤压重；间距过大，又使钽钉不完全钉合，切割不全。旋紧程度主要根据估计食管与胃壁的厚度，游标及手感进行调节。击发吻合器前应检查是否有组织(如大网膜、肺等)或敷料嵌入吻合口。如切割不全退出抵钉座困难时可经残胃充分显露吻合口内口用刀或剪刀将未完整切割的组织切割后可退出抵钉座，切不可强行硬扯，否则将致吻合口撕裂。
, 百拇医药
吻合器吻合后，对吻合满意者一般将胃行望远镜式包套食管残端一周，对钽钉成型差，外露明显，脱落者需行食管胃全层加强缝合后再用胃包套残端。有时在吻合处覆盖大网膜，曾对34例器械吻合患者术后经胸片了解其成型情况。结果27例钽钉成型良好，为“B”字型连接一周，4例部份钽钉不成“B”字型，但钽钉相连一周；3例钽钉脱落，其中一例脱落达1/2周，由于对术中发现成型差者采用了加强及包套缝合，避免了吻合口瘘的发生。
3.2 使吻合口处于无张力状态 根据吻合部位充分游离松解胃、胃结肠韧带，必要时松解十二指肠侧腹壁，如胃容积小，可将胃缝合成管状。吻合完毕后可行胃纵膈胸膜固定，胃膈固定以减少吻合口张力。通常认为以腹行贲门癌切除确对患者打击小有利于术后恢复，但此种手术方式存在以下缺点：由于解剖暴露不充分以及对吻合口张力的顾虑，可能切除食道下端不充分，易致癌残留；吻合时将食道向下牵拉，吻合后食道在纵膈内回缩增加了吻合口张力；由于暴露困难，对吻合不满意者不能加强及包套缝合，从而增加了吻合口瘘的发生。
, http://www.100md.com
3.3 术前后负氮平衡的纠正 术后有效的胃肠减压，正确的进食对吻合口瘘的预防都具有一定的作用。
大部份食管贲门癌患者术前存在程度不同的吞咽困难，术后禁食较久，易出现负氮平衡，手术前应积极纠正。有效的胃肠减压，可避免吻合口浸泡在胃酸胆汁胰液等消化液中，有利于吻合的愈合。食道贲门癌患者饥饿感明显，易于不遵医嘱早期进硬食及暴饮暴食，易使食物阻塞于吻合口，严重者可致吻合口破裂，危及生命。曾经一例术后10d患者在医护人员及陪伴不知道情况下吃米花糖致吻合口破裂，最后因感染衰竭死亡，应引以为戒。所以应向患者及家属讲明进食的注意事项，早期尽量避免口服药片。
参考文献
1 李保田，食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防，中华胸心血管外科杂志，1996；(12)：339
2 卫功铨，食管重建术应用器械吻合的经验及其评价，中华胸心血管外科杂志，1996；(2)：42.
(收稿日期：1999-03-25), 百拇医药