急性心肌梗死后心室重构的发生机理和治疗研究进展
作者：罗继健 麦家志
单位：罗继健 王风 广西区人民医院心内科(邮编：530021)； 麦家志 广西区江滨医院心内科(邮编：530021)
关键词：
广西医学990228 王风 审校
1935年Ternnat和Wiggers描述了冠状动脉结扎后局部心肌运动发生改变，促使对急性心肌缺血和心肌梗死后的病理生理变化的进一步认识。越来越多的研究发现急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)后，尤其是大面积的透壁性心肌梗死可导致包括梗死区和非梗死区心室结构发生复杂变化，即心室重构(Ventricular remodeling)，其能全面地影响心室的功能及生存预后，因而改善心室功能和临床后果的研究逐渐成为引人注目的研究热点。现就有关AMI后心室重构发生机理以及治疗方面研究的进展作一综述。
, 百拇医药
1 AMI后心室重构发生机理
1.1 梗死区扩展(Infarct expansion):AMI早期，疤痕形成前梗死区呈局限性心脏膨胀，Hutchins(1)等称为梗死区扩展，这一变化通常见于前壁和前间壁梗死。临床观察到这一过程发生在心梗后3天至数周。在超声心动图表现为无收缩区变长。梗死区扩展结果出现心室舒张容量增加和充盈压增加 。这些变化与病死率增加和后期室壁瘤形成呈重要相关(2)。
1.2 非梗死区心肌容量超负荷性肥厚(Volume overload hypertrophy):Weisman(3)等报道，在大鼠模型心肌梗死后出现包括梗死区和非梗死区结构发生改变，即左室重构出现。相类似的研究发现心肌梗塞后期存活残留的心肌细胞肥大(4)。Pfeffer(5)等观察冠状动脉结扎后第2、21、100天大鼠心脏，发现其舒张末期心室壁压力增加，可启动心肌容量超负荷性肥厚。由此导致心肌收缩性降低，心力衰竭。这种改变亦可能在早期增加收缩期射血。用X线胸片观察发现AMI后病人病死率与心室扩大呈正相关，心室扩大者高三倍于心影正常者(24%VS8%)(6)。多项分析结果显示(2，4，6)，左室容量是生存率降低的重要预测指标。
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AMI后心室扩张与心室重构导致的心室容积过大，可能造成心脏血栓、心力衰竭和心律失常恶化。对预后有极不良影响。AMI后心室重构的发生发展机制如附图。
附图 AMI后心室重构的发生发展机制
2 影响心室重构的治疗措施
目前研究认为(7，8)，影响AMI后心室重构进程的有三个相互关联的因素：①梗死面积；②梗死恢复；③室壁张力(Ventricular wall stress)。
2.1 再灌注疗法：众多文献报道，AMI后使冠状动脉再通，恢复梗死区的血流供应，可挽救一些濒于死亡的心肌细胞，减轻透壁性损害，减轻进行性梗塞区扩展和左室扩张，从而改善局部和整体的心室功能。AMI患者行经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)后左心室功能明显长期性提高(9)。而进行溶栓治疗的AMI病人的心室容量小于未进行溶栓治疗者，因此减缓心室重构。再灌注治疗可挽救一些濒于死亡心肌细胞，减轻心室功能损害，减少病死率18%～47%(10～12)。
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2.2 血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotension coverting enzyme inhibitor,ACEI)：近年来临床研究显示ACEI治疗阻止左室重构扩大，改善心室功能，对左室重构有明显的保护作用，改善心室功能(7，13)。我国多中心临床试验观察到卡托普利使前壁梗死者的病死率明显降低，死亡危险性减少15%，但下壁梗死者的病死率及低血压发生率略增高。CONSESUS-Ⅱ研究在AMI24h内开始静脉或口服依那普利，低血压的发生率明显增高(14)，致使病死率增高，AMI后开始ACEI治疗的理想时间，尚无统一认识。
2.3 钙通道阻滞剂：钙通道阻断剂可纠正心肌细胞钙离子代谢紊乱，扩张冠状动脉，改善左室舒张功能。AMI后是否应用尚有争议。Boden(15)等分析2377例AMI后患者应用硫氮唑酮的不同疗效发现，首次下壁Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死患者服药后较对照组在随访过程中心源性病死率明显下降，而首次前壁Q波心肌梗死服药后心源性病死率较对照组略有所上升。钙通道阻滞剂对AMI后心室重构的作用有待进一步研究。
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2.4 β-受体阻滞剂：临床研究表明，AMI后应用β-受体阻滞剂可缩小梗塞面积，缓解心绞痛，防止室性心律失常，降低病死率20%～25%(16，17)。β-受体阻滞剂在AMI临床治疗中广泛应用。在急性心肌梗死动物模型中长期应用β-受体阻滞剂(氨酰心胺)，使左室扩张加重，改变动物模型的血流动力学变化，显示β-受体阻滞剂对AMI后心室重构有恶化作用，其意义有待认识(18)。是否提示在较年轻的AMI患者通常是由于血栓栓塞和冠状动脉痉挛所致，长期应用β-受体阻滞剂可能恶化心室重构，有待进一步研究。
2.5 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物能迅速有效地缩小梗塞面积，AMI后长期应用硝酸酯可控制左心室肥大，降低充血性心力衰竭的发生率。静脉应用硝酸甘油呈剂量依赖性，减低心室充盈压、主动脉压，促进局部心肌血流量，减少梗塞面积，改善远期预后，目前仍作为临床常规用药。但GISSI(11)和ISIS-Ⅳ(19)研究表明，接受硝酸酯类药物治疗组与对照组比较，病死率无明显差异。AMI后的病人长期应用的效果尚未清楚。
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2.6 抗炎药物：应用抗炎药物可影响心肌梗死的全过程，连续观察发现联合应用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物在AMI早期能导致心肌梗死疤痕变薄，梗死区扩展(11)。Jugdatt(20)等新近研究也表明急性心肌梗死病人在心梗早期应用布洛芬和消炎痛，可以使梗死区进一步扩大，疤痕变薄。但令人感兴趣的是阿斯匹林无类似作用(13)，因此阿斯匹林在AMI早期为有益的抗炎药物(21)。
3 结语
AMI后的心室重构，影响心室功能和预后。治疗减少梗死面积，促进疤痕形成，防止和减少梗塞区扩展，降低心室壁张力，有益于AMI后心室结构改变。加强AMI后心室重构的基础与临床研究，包括提高再灌注治疗效果，寻找新的安全有效的药物，对改善AMI病人的预后有重要意义。
参考文献
, 百拇医药
[1]Hutchins GM,Bulkley BH.Infarct expansion versus extension:two different complications of acute myocardial infarction.Am J Cardiol 1978;41:1127
[2]Raymond G,Mckay,Marc A,et al.Left ventricular remodeling after myocardial infarction:acorollary to infarct expansion.Circulation 1986;47:693
[3]Weisman HF,Bush DE,Mannis JA,et al.Global cardiac remodeling after myocardial infarction:a study in the rat model.J Am Coll Cardiol 1985;5:1355
, 百拇医药
[4]Anverson P,Lond AV,Levicky V,et al.Left ventricular failure induced by myocardial infarction I,myocyte hypetrophy.Am J Physiol 1985;248:H876
[5]Pfeffer JM,Pfeffer MA,Mirsky J,et al.Progressive ventricular dilatation and diastolic wall stress in rats with myocardial infarction and failure.Circulation 1982;66 supplⅡ:66
[6]Kostuk WR,Kazamias TM,Gawder MP,et al.Left ventricular size after myocardial infarction:serial changes and their prognostic singnificance.Circulation 1973;47:1174
, 百拇医药
[7]Pfeffer MA,Braunwald E.Ventricular remodeling after myocardial infarction,experimental observations and clinical implications.Circultiom 1990;81(4):1161
[8]White HD,Norris RM,Brown MA,et al.Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction.Circulation 1987;76:44
[9]Linderer T,Gubl B,Spieberg C,et al.Effect on global and regional left ventricular functions by percutaneous translumial coronary angioplasty in the chronic stage after myocardial infarction.Am J Cardiol 1992;69(12):997
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[10]Anderson JL,Marshall HW,Ashins JC,et al.A randomized trial of intravenous and intracoronary streptokinase in patients with acute myocardial infarction.Circulation 1984;74:606
[11]Marino P,Zonolla L,Zardini P.Effect of streptokinase on left ventricualr remodeling and function after myocardial infarction:GISSI trial.J Am Coll Cardiol 1989;14:1149
[12]Bonaduce D,Petretta M,Villari B,et al.Effects of late administration of tissue-type plasminogen activation on left ventricular remodeling and function after myocardial infarction .J Am Coll Cardiol 1990;14:1149
, http://www.100md.com
[13]Pfeffer MA,Braunwald E,Moye LA,et al.Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventriculr dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med 1992;327:669
[14]中国CEI-AMI临床研究协作组.卡托普利对前壁与下壁心肌梗塞作用差异的临床试验.中华心血管病杂志 1995；23(3)：165
[15]Boden WE,Krone Rj,Oades D,et al.Electrocardiographic subset analysis of diltiazem administration on longterm outcome after acute myocardial infarction.Am J Cardiol 1991;67(5):335
, 百拇医药
[16]ISIS-I Collaborative Group.A randomized trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction.Lancet 1986;2:57
[17]Yusuf S,Peto R,Lewis J,et al.Beta blockade during and after myocardial infarction;an overview of the randomized trials.Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335
[18]Kenei S,Toshio N,Takhiho K,et al.Effect of prolonged Beta-adrenergic blockade induced by atenolol on left ventricular remodeling after acute myocardial infarction in the rat.JPN Heart J 1995;36:81
, 百拇医药
[19]Ferguson JJ.ISIS-Ⅳ study.Meeting highlights.Circulation 1994;89:545
[20]Jugdutt BI,Basualdo CA.Myocardial infarct expansion during indomethacin or ibuprofen therapy for other pharmacologic agents during remodeling.Can J Cardiol 1989;5:211
[21]Brown EJ,Kloner RA,Schoen FJ,et al.Scar thinning due to ibuprofen administration after experimental myocardial infarction.Am J Cardiol 1983;51:877, 百拇医药
单位：罗继健 王风 广西区人民医院心内科(邮编：530021)； 麦家志 广西区江滨医院心内科(邮编：530021)
关键词：
广西医学990228 王风 审校
1935年Ternnat和Wiggers描述了冠状动脉结扎后局部心肌运动发生改变，促使对急性心肌缺血和心肌梗死后的病理生理变化的进一步认识。越来越多的研究发现急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)后，尤其是大面积的透壁性心肌梗死可导致包括梗死区和非梗死区心室结构发生复杂变化，即心室重构(Ventricular remodeling)，其能全面地影响心室的功能及生存预后，因而改善心室功能和临床后果的研究逐渐成为引人注目的研究热点。现就有关AMI后心室重构发生机理以及治疗方面研究的进展作一综述。
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1 AMI后心室重构发生机理
1.1 梗死区扩展(Infarct expansion):AMI早期，疤痕形成前梗死区呈局限性心脏膨胀，Hutchins(1)等称为梗死区扩展，这一变化通常见于前壁和前间壁梗死。临床观察到这一过程发生在心梗后3天至数周。在超声心动图表现为无收缩区变长。梗死区扩展结果出现心室舒张容量增加和充盈压增加 。这些变化与病死率增加和后期室壁瘤形成呈重要相关(2)。
1.2 非梗死区心肌容量超负荷性肥厚(Volume overload hypertrophy):Weisman(3)等报道，在大鼠模型心肌梗死后出现包括梗死区和非梗死区结构发生改变，即左室重构出现。相类似的研究发现心肌梗塞后期存活残留的心肌细胞肥大(4)。Pfeffer(5)等观察冠状动脉结扎后第2、21、100天大鼠心脏，发现其舒张末期心室壁压力增加，可启动心肌容量超负荷性肥厚。由此导致心肌收缩性降低，心力衰竭。这种改变亦可能在早期增加收缩期射血。用X线胸片观察发现AMI后病人病死率与心室扩大呈正相关，心室扩大者高三倍于心影正常者(24%VS8%)(6)。多项分析结果显示(2，4，6)，左室容量是生存率降低的重要预测指标。
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AMI后心室扩张与心室重构导致的心室容积过大，可能造成心脏血栓、心力衰竭和心律失常恶化。对预后有极不良影响。AMI后心室重构的发生发展机制如附图。
附图 AMI后心室重构的发生发展机制
2 影响心室重构的治疗措施
目前研究认为(7，8)，影响AMI后心室重构进程的有三个相互关联的因素：①梗死面积；②梗死恢复；③室壁张力(Ventricular wall stress)。
2.1 再灌注疗法：众多文献报道，AMI后使冠状动脉再通，恢复梗死区的血流供应，可挽救一些濒于死亡的心肌细胞，减轻透壁性损害，减轻进行性梗塞区扩展和左室扩张，从而改善局部和整体的心室功能。AMI患者行经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)后左心室功能明显长期性提高(9)。而进行溶栓治疗的AMI病人的心室容量小于未进行溶栓治疗者，因此减缓心室重构。再灌注治疗可挽救一些濒于死亡心肌细胞，减轻心室功能损害，减少病死率18%～47%(10～12)。
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2.2 血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotension coverting enzyme inhibitor,ACEI)：近年来临床研究显示ACEI治疗阻止左室重构扩大，改善心室功能，对左室重构有明显的保护作用，改善心室功能(7，13)。我国多中心临床试验观察到卡托普利使前壁梗死者的病死率明显降低，死亡危险性减少15%，但下壁梗死者的病死率及低血压发生率略增高。CONSESUS-Ⅱ研究在AMI24h内开始静脉或口服依那普利，低血压的发生率明显增高(14)，致使病死率增高，AMI后开始ACEI治疗的理想时间，尚无统一认识。
2.3 钙通道阻滞剂：钙通道阻断剂可纠正心肌细胞钙离子代谢紊乱，扩张冠状动脉，改善左室舒张功能。AMI后是否应用尚有争议。Boden(15)等分析2377例AMI后患者应用硫氮唑酮的不同疗效发现，首次下壁Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死患者服药后较对照组在随访过程中心源性病死率明显下降，而首次前壁Q波心肌梗死服药后心源性病死率较对照组略有所上升。钙通道阻滞剂对AMI后心室重构的作用有待进一步研究。
, 百拇医药
2.4 β-受体阻滞剂：临床研究表明，AMI后应用β-受体阻滞剂可缩小梗塞面积，缓解心绞痛，防止室性心律失常，降低病死率20%～25%(16，17)。β-受体阻滞剂在AMI临床治疗中广泛应用。在急性心肌梗死动物模型中长期应用β-受体阻滞剂(氨酰心胺)，使左室扩张加重，改变动物模型的血流动力学变化，显示β-受体阻滞剂对AMI后心室重构有恶化作用，其意义有待认识(18)。是否提示在较年轻的AMI患者通常是由于血栓栓塞和冠状动脉痉挛所致，长期应用β-受体阻滞剂可能恶化心室重构，有待进一步研究。
2.5 硝酸酯类药物：硝酸酯类药物能迅速有效地缩小梗塞面积，AMI后长期应用硝酸酯可控制左心室肥大，降低充血性心力衰竭的发生率。静脉应用硝酸甘油呈剂量依赖性，减低心室充盈压、主动脉压，促进局部心肌血流量，减少梗塞面积，改善远期预后，目前仍作为临床常规用药。但GISSI(11)和ISIS-Ⅳ(19)研究表明，接受硝酸酯类药物治疗组与对照组比较，病死率无明显差异。AMI后的病人长期应用的效果尚未清楚。
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2.6 抗炎药物：应用抗炎药物可影响心肌梗死的全过程，连续观察发现联合应用糖皮质激素和非甾体类抗炎药物在AMI早期能导致心肌梗死疤痕变薄，梗死区扩展(11)。Jugdatt(20)等新近研究也表明急性心肌梗死病人在心梗早期应用布洛芬和消炎痛，可以使梗死区进一步扩大，疤痕变薄。但令人感兴趣的是阿斯匹林无类似作用(13)，因此阿斯匹林在AMI早期为有益的抗炎药物(21)。
3 结语
AMI后的心室重构，影响心室功能和预后。治疗减少梗死面积，促进疤痕形成，防止和减少梗塞区扩展，降低心室壁张力，有益于AMI后心室结构改变。加强AMI后心室重构的基础与临床研究，包括提高再灌注治疗效果，寻找新的安全有效的药物，对改善AMI病人的预后有重要意义。
参考文献
, 百拇医药
[1]Hutchins GM,Bulkley BH.Infarct expansion versus extension:two different complications of acute myocardial infarction.Am J Cardiol 1978;41:1127
[2]Raymond G,Mckay,Marc A,et al.Left ventricular remodeling after myocardial infarction:acorollary to infarct expansion.Circulation 1986;47:693
[3]Weisman HF,Bush DE,Mannis JA,et al.Global cardiac remodeling after myocardial infarction:a study in the rat model.J Am Coll Cardiol 1985;5:1355
, 百拇医药
[4]Anverson P,Lond AV,Levicky V,et al.Left ventricular failure induced by myocardial infarction I,myocyte hypetrophy.Am J Physiol 1985;248:H876
[5]Pfeffer JM,Pfeffer MA,Mirsky J,et al.Progressive ventricular dilatation and diastolic wall stress in rats with myocardial infarction and failure.Circulation 1982;66 supplⅡ:66
[6]Kostuk WR,Kazamias TM,Gawder MP,et al.Left ventricular size after myocardial infarction:serial changes and their prognostic singnificance.Circulation 1973;47:1174
, 百拇医药
[7]Pfeffer MA,Braunwald E.Ventricular remodeling after myocardial infarction,experimental observations and clinical implications.Circultiom 1990;81(4):1161
[8]White HD,Norris RM,Brown MA,et al.Left ventricular end-systolic volume as the major determinant of survival after recovery from myocardial infarction.Circulation 1987;76:44
[9]Linderer T,Gubl B,Spieberg C,et al.Effect on global and regional left ventricular functions by percutaneous translumial coronary angioplasty in the chronic stage after myocardial infarction.Am J Cardiol 1992;69(12):997
, http://www.100md.com
[10]Anderson JL,Marshall HW,Ashins JC,et al.A randomized trial of intravenous and intracoronary streptokinase in patients with acute myocardial infarction.Circulation 1984;74:606
[11]Marino P,Zonolla L,Zardini P.Effect of streptokinase on left ventricualr remodeling and function after myocardial infarction:GISSI trial.J Am Coll Cardiol 1989;14:1149
[12]Bonaduce D,Petretta M,Villari B,et al.Effects of late administration of tissue-type plasminogen activation on left ventricular remodeling and function after myocardial infarction .J Am Coll Cardiol 1990;14:1149
, http://www.100md.com
[13]Pfeffer MA,Braunwald E,Moye LA,et al.Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventriculr dysfunction after myocardial infarction.N Engl J Med 1992;327:669
[14]中国CEI-AMI临床研究协作组.卡托普利对前壁与下壁心肌梗塞作用差异的临床试验.中华心血管病杂志 1995；23(3)：165
[15]Boden WE,Krone Rj,Oades D,et al.Electrocardiographic subset analysis of diltiazem administration on longterm outcome after acute myocardial infarction.Am J Cardiol 1991;67(5):335
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[16]ISIS-I Collaborative Group.A randomized trial of intravenous atenolol among 16027 cases of suspected acute myocardial infarction.Lancet 1986;2:57
[17]Yusuf S,Peto R,Lewis J,et al.Beta blockade during and after myocardial infarction;an overview of the randomized trials.Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335
[18]Kenei S,Toshio N,Takhiho K,et al.Effect of prolonged Beta-adrenergic blockade induced by atenolol on left ventricular remodeling after acute myocardial infarction in the rat.JPN Heart J 1995;36:81
, 百拇医药
[19]Ferguson JJ.ISIS-Ⅳ study.Meeting highlights.Circulation 1994;89:545
[20]Jugdutt BI,Basualdo CA.Myocardial infarct expansion during indomethacin or ibuprofen therapy for other pharmacologic agents during remodeling.Can J Cardiol 1989;5:211
[21]Brown EJ,Kloner RA,Schoen FJ,et al.Scar thinning due to ibuprofen administration after experimental myocardial infarction.Am J Cardiol 1983;51:877, 百拇医药