直肠癌盆腔清扫术后带蒂回肠段修复阴道
作者：袁石初 陆家齐 焦华波
单位：解放军第304医院普外科(北京，100037)
关键词：直肠癌；盆腔清扫；阴道修复
中国修复/990207 【摘 要】 目的 探讨直肠癌行扩大的后盆腔清扫术，其全阴道切除或后侧壁切除后修复阴道的方法。方法 1990年～1997年，对5例直肠癌行盆腔后清扫术，采用带蒂回肠段修复阴道，其中带蒂回肠段修复全阴道2例，带蒂回肠段，从对系膜缘剪开作阴道后侧壁修复3例。结果 5例手术均获成功。随访6个月～6年，修复后的阴道宽度适当，壁较厚，弹性良好，周围瘢痕组织少。结论 用带蒂回肠段作阴道修复，取材简便，回肠系膜血管弓有足够的长度可将回肠段移位至会阴部。回肠血供良好，易于愈合，是直肠癌后盆腔清扫术后阴道成形的理想方法。
REPAIR OF VAGINA WITH SEGMENT OF VASCULARIZED ILEAL GRAFT FOLLOWING PELVIC EXENTERATION FOR CARCINOMA OF RECTUM
, 百拇医药
YUAN Shi-chu, LU Jia-qi, JIAO Hua-bo.
Department of General Surgery, 304 th Hospital of PLA. Beijing, P.R.China 100037
【Abstract】 Objective To introduce a method to repair the vagina following pelvic exenteration for carcinoma of rectum in which the posterior wall of the vagina and cervix of the uterus were often involved.Methods From 1990 to 1997 segment of the vascularized ileum was used to repair the vagina in 5 cases, and in 2 of which the whole vagina was repaired while in the other 3 cases only the posterior wall of the vagina was repaired. Results All of the patients had successful results after operation repair.Conclusion Vascularized graft was an ideal material for the repair of vagina defect following pelvic exenteration for carcinoma of rectum, because this material was easily accessible, and its vascular pedicle was long enough for its transfering to the perineal region and the ileum had good blood supply which made healing easy. The vagina following repair had a thick posterior wall, good elasticity and very little scar tissue surrounded.
, http://www.100md.com
【Key words】 Carcinoma of rectum Pelvic exenteration Repair of vagina
女性中晚期直肠癌常浸润阴道后壁或后侧壁甚至累及子宫颈。此时需行扩大的后盆腔清扫术。除切除直肠、部分乙状结肠及盆底肌肉、淋巴组织外，还需切除部分或全部阴道壁，阴道的修复常遇到困难。1990年～1997年，我们对5例直肠癌行扩大后盆腔清扫术后，采用带蒂回肠段修复阴道。术后效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组5例，年龄36～53岁。均为中低位直肠癌。其中有2例肿瘤浸润阴道后壁及侧壁，行后盆腔清扫术加全阴道切除，1例行子宫全切除，1例则保留子宫，用带蒂回肠段修复阴道。余3例肿瘤均浸润阴道后侧壁，其中1例浸润至子宫颈，均行全子宫及阴道后侧壁切除，保留阴道前壁，采用带蒂回肠段修补阴道后侧壁作阴道成形。
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1.2 手术方法
本组患者均为中、晚期中低位直肠癌，行腹会阴联合手术。方法：①按后盆腔清扫手术的要求从起始部切断肠系膜下动脉，游离部分乙状结肠及直肠，清扫盆腔淋巴、脂肪组织。切除部分乙状结肠、直肠和肛门周围组织。行乙状结肠造瘘。根据肿瘤浸润的程度切除全子宫、全阴道，或只作阴道后侧壁切除，保留与膀胱后壁紧贴的阴道前壁，原则是切除整块肿瘤组织。②选择回肠末端血管弓，游离末端回肠约10 cm，充分保留该肠段的血管弓使其有良好的血供，设计好血管弓有充分的长度，能移位至会阴部。③如行保留子宫的全阴道切除，则行带蒂回肠段近端与阴道残端用3/0可吸收线作连续缝合，回肠段远端与会阴部皮肤切口作间断缝合；如行阴道后侧壁切除，将带蒂回肠段从对系膜缘剪开，生理盐水冲洗，用3/0可吸收线与阴道前壁的残留部分作连续缝合。④回肠末端作端端吻合，修复系膜孔。移位后的回肠系膜与后腹膜作间断缝合，消除系膜后裂隙，以防内疝形成。手术操作中注意必须选择好血管弓，使其有足够的长度能将游离后的回肠段顺利移位至会阴部，且张力不可过大；游离的回肠段必须血供良好；该回肠段不宜过长，以7～10 cm为宜。
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1.3 疗效评估
本组有3例死亡，分别存活2年3个月、3年1个月和3年5个月。2例存活，其中1例6年以上，1例6个月。患者存活期长短与多种因素有关，在此不作讨论。5例阴道修复全部获得成功，阴道内创口均Ⅰ期愈合，新成形的阴道能容2指余，阴道松紧适中，柔软。手术后平均往院15天。随访6个月～6年，反映良好。3例阴道分泌物较多，需每日清洗1～2次，无不适感。
2 讨论
浸润周围器官的直肠癌约占结、直肠癌的5%[1]临床上并不少见。位于直肠前壁的中低位直肠癌常可浸润阴道后壁或后侧壁。位于直肠中上段癌或手术后复发性直肠癌，肿瘤常可浸润子宫颈及阴道后侧壁。此类患者如能作较为彻底的切除，预后仍较良好[2]。如肿瘤仅部分累及阴道后壁，可将阴道后壁作局部切除，予以缝合。若肿瘤较多地累及阴道后壁、侧壁或累及子宫颈周围，则必须作扩大的后盆腔清扫。在后盆腔清扫术的基础上切除全子宫、全阴道或切除全阴道保留子宫及阴道穹窿部或行阴道后侧壁切除保留与膀胱后壁紧贴的部分阴道前壁。当行阴道后侧壁切除时，缝合均较困难，勉强缝合容易造成阴道缩窄，或缝合处裂开。如不予缝合，让其自行愈合，则时间较长。我们有2例直肠癌行后盆腔清扫术加阴道后侧壁切除，1例未行缝合，1例缝合后裂开，均经换药达5个月之久才逐渐愈合。愈合后的阴道壁弹性差，瘢痕多。因此必须行阴道成形术。阴道成形术有多种方法[3，4]，主要是治疗先天性畸形。对于直肠癌盆腔组织广泛切除后造成的阴道缺损，曾有学者报道采用子宫后侧肌壁反折作阴道后壁修复。但对中、晚期直肠癌或复发性直肠癌常累及子宫颈周围，难以利用子宫后侧肌壁作阴道成形。我们设计的带蒂回肠段修复阴道其优点为：①取材简便，游离后的回肠系膜血管弓完全有足够的长度将回肠段移位至会阴部；②回肠段血供良好，与阴道残壁吻合后容易愈合；③采用回肠段或回肠片成形后的阴道，壁较厚，弹性良好，且周围无较多的瘢痕。缺点为分泌物稍多，每天如能清洗，患者无不适感。为减少分泌物，回肠段一般不宜超过10 cm。
, 百拇医药
3 参考文献
[1] Marks ST, Charles RS, Grant WC, et al. Locally advanced carcinoma of the colon and rectum involving the urinary bladder. Surgery Gynecology Obstetrics, 1993;177(4):481
[2] Hafner GH, Herrera L, Petrelli NJ. Morbidity and mortality after pelvic exenteration for colonrectal adenocarcinoma. Ann Surg, 1992;215(2):63
[3] JMR Serra, J Sanz, A Ballesteros, et al. Surgical treatment for congenital absence of the vagina using tissue expansion. Surgery Gynecology Obstetrics, 1993;177(2):158
[4] Ingrid F, Toon AMT, Frans JMH, et al. A modified technique to create a neovagina with an isolated segment of sigmoid colon. Surgery Gynecology Obstetrics, 1992;174(1):11, http://www.100md.com
单位：解放军第304医院普外科(北京，100037)
关键词：直肠癌；盆腔清扫；阴道修复
中国修复/990207 【摘 要】 目的 探讨直肠癌行扩大的后盆腔清扫术，其全阴道切除或后侧壁切除后修复阴道的方法。方法 1990年～1997年，对5例直肠癌行盆腔后清扫术，采用带蒂回肠段修复阴道，其中带蒂回肠段修复全阴道2例，带蒂回肠段，从对系膜缘剪开作阴道后侧壁修复3例。结果 5例手术均获成功。随访6个月～6年，修复后的阴道宽度适当，壁较厚，弹性良好，周围瘢痕组织少。结论 用带蒂回肠段作阴道修复，取材简便，回肠系膜血管弓有足够的长度可将回肠段移位至会阴部。回肠血供良好，易于愈合，是直肠癌后盆腔清扫术后阴道成形的理想方法。
REPAIR OF VAGINA WITH SEGMENT OF VASCULARIZED ILEAL GRAFT FOLLOWING PELVIC EXENTERATION FOR CARCINOMA OF RECTUM
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YUAN Shi-chu, LU Jia-qi, JIAO Hua-bo.
Department of General Surgery, 304 th Hospital of PLA. Beijing, P.R.China 100037
【Abstract】 Objective To introduce a method to repair the vagina following pelvic exenteration for carcinoma of rectum in which the posterior wall of the vagina and cervix of the uterus were often involved.Methods From 1990 to 1997 segment of the vascularized ileum was used to repair the vagina in 5 cases, and in 2 of which the whole vagina was repaired while in the other 3 cases only the posterior wall of the vagina was repaired. Results All of the patients had successful results after operation repair.Conclusion Vascularized graft was an ideal material for the repair of vagina defect following pelvic exenteration for carcinoma of rectum, because this material was easily accessible, and its vascular pedicle was long enough for its transfering to the perineal region and the ileum had good blood supply which made healing easy. The vagina following repair had a thick posterior wall, good elasticity and very little scar tissue surrounded.
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【Key words】 Carcinoma of rectum Pelvic exenteration Repair of vagina
女性中晚期直肠癌常浸润阴道后壁或后侧壁甚至累及子宫颈。此时需行扩大的后盆腔清扫术。除切除直肠、部分乙状结肠及盆底肌肉、淋巴组织外，还需切除部分或全部阴道壁，阴道的修复常遇到困难。1990年～1997年，我们对5例直肠癌行扩大后盆腔清扫术后，采用带蒂回肠段修复阴道。术后效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组5例，年龄36～53岁。均为中低位直肠癌。其中有2例肿瘤浸润阴道后壁及侧壁，行后盆腔清扫术加全阴道切除，1例行子宫全切除，1例则保留子宫，用带蒂回肠段修复阴道。余3例肿瘤均浸润阴道后侧壁，其中1例浸润至子宫颈，均行全子宫及阴道后侧壁切除，保留阴道前壁，采用带蒂回肠段修补阴道后侧壁作阴道成形。
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1.2 手术方法
本组患者均为中、晚期中低位直肠癌，行腹会阴联合手术。方法：①按后盆腔清扫手术的要求从起始部切断肠系膜下动脉，游离部分乙状结肠及直肠，清扫盆腔淋巴、脂肪组织。切除部分乙状结肠、直肠和肛门周围组织。行乙状结肠造瘘。根据肿瘤浸润的程度切除全子宫、全阴道，或只作阴道后侧壁切除，保留与膀胱后壁紧贴的阴道前壁，原则是切除整块肿瘤组织。②选择回肠末端血管弓，游离末端回肠约10 cm，充分保留该肠段的血管弓使其有良好的血供，设计好血管弓有充分的长度，能移位至会阴部。③如行保留子宫的全阴道切除，则行带蒂回肠段近端与阴道残端用3/0可吸收线作连续缝合，回肠段远端与会阴部皮肤切口作间断缝合；如行阴道后侧壁切除，将带蒂回肠段从对系膜缘剪开，生理盐水冲洗，用3/0可吸收线与阴道前壁的残留部分作连续缝合。④回肠末端作端端吻合，修复系膜孔。移位后的回肠系膜与后腹膜作间断缝合，消除系膜后裂隙，以防内疝形成。手术操作中注意必须选择好血管弓，使其有足够的长度能将游离后的回肠段顺利移位至会阴部，且张力不可过大；游离的回肠段必须血供良好；该回肠段不宜过长，以7～10 cm为宜。
, 百拇医药
1.3 疗效评估
本组有3例死亡，分别存活2年3个月、3年1个月和3年5个月。2例存活，其中1例6年以上，1例6个月。患者存活期长短与多种因素有关，在此不作讨论。5例阴道修复全部获得成功，阴道内创口均Ⅰ期愈合，新成形的阴道能容2指余，阴道松紧适中，柔软。手术后平均往院15天。随访6个月～6年，反映良好。3例阴道分泌物较多，需每日清洗1～2次，无不适感。
2 讨论
浸润周围器官的直肠癌约占结、直肠癌的5%[1]临床上并不少见。位于直肠前壁的中低位直肠癌常可浸润阴道后壁或后侧壁。位于直肠中上段癌或手术后复发性直肠癌，肿瘤常可浸润子宫颈及阴道后侧壁。此类患者如能作较为彻底的切除，预后仍较良好[2]。如肿瘤仅部分累及阴道后壁，可将阴道后壁作局部切除，予以缝合。若肿瘤较多地累及阴道后壁、侧壁或累及子宫颈周围，则必须作扩大的后盆腔清扫。在后盆腔清扫术的基础上切除全子宫、全阴道或切除全阴道保留子宫及阴道穹窿部或行阴道后侧壁切除保留与膀胱后壁紧贴的部分阴道前壁。当行阴道后侧壁切除时，缝合均较困难，勉强缝合容易造成阴道缩窄，或缝合处裂开。如不予缝合，让其自行愈合，则时间较长。我们有2例直肠癌行后盆腔清扫术加阴道后侧壁切除，1例未行缝合，1例缝合后裂开，均经换药达5个月之久才逐渐愈合。愈合后的阴道壁弹性差，瘢痕多。因此必须行阴道成形术。阴道成形术有多种方法[3，4]，主要是治疗先天性畸形。对于直肠癌盆腔组织广泛切除后造成的阴道缺损，曾有学者报道采用子宫后侧肌壁反折作阴道后壁修复。但对中、晚期直肠癌或复发性直肠癌常累及子宫颈周围，难以利用子宫后侧肌壁作阴道成形。我们设计的带蒂回肠段修复阴道其优点为：①取材简便，游离后的回肠系膜血管弓完全有足够的长度将回肠段移位至会阴部；②回肠段血供良好，与阴道残壁吻合后容易愈合；③采用回肠段或回肠片成形后的阴道，壁较厚，弹性良好，且周围无较多的瘢痕。缺点为分泌物稍多，每天如能清洗，患者无不适感。为减少分泌物，回肠段一般不宜超过10 cm。
, 百拇医药
3 参考文献
[1] Marks ST, Charles RS, Grant WC, et al. Locally advanced carcinoma of the colon and rectum involving the urinary bladder. Surgery Gynecology Obstetrics, 1993;177(4):481
[2] Hafner GH, Herrera L, Petrelli NJ. Morbidity and mortality after pelvic exenteration for colonrectal adenocarcinoma. Ann Surg, 1992;215(2):63
[3] JMR Serra, J Sanz, A Ballesteros, et al. Surgical treatment for congenital absence of the vagina using tissue expansion. Surgery Gynecology Obstetrics, 1993;177(2):158
[4] Ingrid F, Toon AMT, Frans JMH, et al. A modified technique to create a neovagina with an isolated segment of sigmoid colon. Surgery Gynecology Obstetrics, 1992;174(1):11, http://www.100md.com