脾肺固定术降低小儿门静脉高压的疗效观察
作者：胡廷泽 刘文英 蒋小平 冯杰雄 李福玉
单位：胡廷泽 刘文英 蒋小平 冯杰雄 李福玉 华西医科大学附属第一医院小儿外科(成都，610041)
关键词：儿童；门静脉高压症；脾肺固定术
中国修复/990206 【摘 要】 目的 进一步了解脾肺固定术后脾肺血流循环建立情况，以及临床疗效。方法 1993年3月～1998年4月，采用脾肺固定术治疗6例门静脉高压症反复上消化道大出血的患儿。4例术后随访2～4年，经彩色超声多普勒、消化道钡餐及同位素等检查建立的脾肺之间血流分流情况。结果 患儿症状缓解，原食道下端严重曲张的静脉逐渐减轻，且随时间延长而越明显，脾肺之间能维持有效血液分流，亦无肺部并发症出现，脾功能亢进症状缓解。结论 脾肺固定术是治疗小儿门静脉高压的一种操作简便、安全有效的术式。
THE RESULT OF SPLENOPNEUMOPEXY
, http://www.100md.com
ON PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN
HU Ting-ze, LIU Wen-ying, JIANG Xiao-ping, et al.
Department of Pediatric Surgery, The First University Hospital, West China University of Medical Sciences. Chengdu Sichuan, P.R.China 610041
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to study the effect of splenopneumopexy for patients with portal hypertension in children.Methods From March 1993 to April 1998, splenopneumopexy was performed on six children with portal hypertension. Doppler ultrasound and radionuclide were used to demonstrate the portopulmonary shunt after operation. Results The bleeding from the esophageal varices was controlled and the esophageal varices were eliminated gradually. The symptoms pertaining to hypertension were disappeared. The patency of the shunt was maintained without the formation of thrombosis. No pulmonary complication was observed. Conclusion The results indicated that splenopneumopexy was a safe and effective procedure for patients with portal hypertension in children.
, 百拇医药
【Key words】 Children Portal hypertension Splenopneumopexy
小儿门静脉高压症相对较成人少见。虽然门静脉高压症与成人近似，但小儿病因以肝外型为主，肝功能大多良好，由于小儿尚处于生长发育阶段，有建立新的门体侧支的潜力；脾脏在小儿免疫系统中担负着较重要的作用，因此对小儿门静脉高压症的外科治疗，有不同于成人的特点和要求。
我们采用脾肺固定术治疗了6例门静脉高压症反复上消化大出血的患儿，均有效地缓解了症状，成功的降低了门静脉压力，现将其结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1993年3月～1998年4月，6例门静脉高压症患儿接受了脾肺固定术治疗。男5例，女1例。年龄4～10岁。术前患儿均反复发生呕血等上消化道大出血症状，病程最长者7年，最短者1年。术前4例经纤维胃镜检查，3例经消化道钡餐检查，均证实有食道下端静脉曲张，其中2例胃镜检查时仍见活动性出血。术前2例彩色超声多普勒检查显示门静脉及脾静脉增粗，门静脉系统血流速度减慢，肝左右静脉变细，提示为肝外型门静脉高压症存在。
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1.2 手术方法
经上腹正中切口。术中结扎脾动脉，结扎及切断曲张粗大的冠状静脉和食道下端贲门区血管，结束腹腔内部分手术后关腹。再经左侧第8肋间隙开胸，切开脾顶区上膈肌(使膈肌缺口呈卵圆形)，最大直径约7 cm。将膈肌切缘与脾顶周边缝合固定，仔细剥离裸露于左胸内之脾顶包膜，如有出血，盐水纱布稍加敷压即止。将左肺下叶膈面部分锉磨至微出血后，与膈肌切缘间断缝合一周，使肺底与脾顶去包膜区紧贴，常规放置胸腔闭式引流后关胸，结束手术。
1.3 结果
6例患儿均在术后停止出血，顺利恢复出院。有4例获得2～4年随访，生长发育良好，无再因门静脉高压症发生上消化道大出血等表现。其中1例曾在术后3年呕血一次，但经上消化道钡餐及彩色超声多普勒检查证实其术前严重的食道下端及胃底静脉曲张已缓解，脾肺之间血液分流仍保持通畅，门静脉压力较术前已降低；再追问病史系在呕血前治“感冒”服用了较多量的Aspirin类药物，经观察治疗1天后即愈，考虑系药物刺激胃粘膜导致的出血。以后随访未再发生类似现象。
, 百拇医药
3例术后作彩色超声多普勒检查，显示门静脉血流为双向，即部分流入肝脏，部分经脾流向肺(其中2例在术后1周检查时即已发现脾肺之间有血液分流)。术后1年以上，彩色超声多普勒检查证实脾肺之间仍维持有效血液分流。1例在术后约4个月曾作同位素检查，显示肝、脾、肺均有同位素分布，左膈区有穿膈静脉血流。3例在术后6个月～2年以上多次作钡餐检查，结果显示食道下端静脉曲张程度随时间延长而逐渐减轻，甚至完全消失。
由于本组患儿均为肝外型门静脉高压症，术前肝功能均正常，术中亦证实肝脏质软、颜色正常，无受损表现。术后复查肝功能，均保持正常。其中4例脾脏肿大伴脾功能亢进，术后半年以上复查时显示脾脏缩小，血小板计数亦逐渐恢复正常。本组术后无一例发生肺部感染、咯血或肺功能不足的症状。
2 讨论
小儿门静脉高压症，系由先天性门静脉海绵状瘤样变异、脐部感染(脐炎等)以及新生儿败血症等所致[1，2]。其主要症状为呕血或黑大便，可危及生命。因此，止血和降低门静脉压力是治疗的主要目的。但由于小儿自身的特点和条件，门静脉高压症以肝外型为主，肝功能一般良好，处于生长发育阶段，有建立新的门体侧支的潜力；免疫系统对脾脏依赖性较重，应尽力保存；小儿血管口径细小，作血管吻合易发生栓塞，以及对大而复杂的手术耐受性差等，使得对小儿门静脉高压症的手术治疗指征的掌握更为严格[3，4]。一般均主张在急症期首先采用各种非手术治疗方法止血，上述方法无效时方考虑手术治疗。而外科治疗应力求简便，能达到止血效果即可。本组6例均有反复上消化道大出血历史，且经多次保守治疗无缓解。其中3例因多次上消化道大出血致失血性休克而入院抢救，有明确手术指征。
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在术式选择上，门奇静脉断流术效果不能持久，可能再次出血。其它门体分流术式(如脾肾分流术、肠腔静脉分流术等)因上述小儿的特点应用受到限制。我们采用的脾肺固定术治疗门静脉高压症患儿，术后随访显示效果均较满意，无一例因门静脉高压导致复发性上消化道大出血。经彩色超声多普勒、消化道钡餐及同位素等检查证实：①脾肺固定术在短时间内即可建立门肺分流通道，并可长期保持开放不阻塞，有效地降低了门静脉系统的压力。②食道下端静脉曲张在术后逐渐减轻，并随时间延长而愈加明显，有效防止了因静脉曲张破裂导致的上消化道出血。③脾肺固定术后门肺分流是由脾肺之间渐进性生长的新血管所建立并维持，能保持开放而无栓塞之虞[4，5]，门肺之间的分流量由门肺间的压力差经脾脏来调节，分流量可达肝血总量的20%，即能有效降低门静脉的压力，又可维持肝脏的血液灌注，避免了肝脏损害，亦不会导致肺部疾患。④对伴有脾功能亢进患儿，不需作脾切除术，脾动脉结扎既可有效缓解其症状。本组6例术后随访中也证明脾脏缩小，脾功能改善。由于保存了脾脏，避免了对免疫系统的打击和干扰，对小儿尤其重要。⑤手术操作较安全、简便，不需作血管移植吻合，较小患儿也能耐受手术。在急性出血期可附加胃底血管断离术来达到迅速止血效果。
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我们认为，对于小儿门静脉高压症，尤其为肝外型者，脾肺固定术是一种安全、有效，操作简便，且值得推广的术式。
3 参考文献
[1] 胡廷泽，陈绍基，彭明惺，等.小儿门静脉高压症.武汉新医学，1976；6(2)：63
[2] 胡廷泽，陈绍基，彭明惺，等.肠腔静脉分流术治疗小儿静脉高压症.武汉新医学，1978；8(1)：7
[3] Boles JrET, Boley S. Portal hypertension in rob and smith's operative surgery. Pediatric Surgery. Ed4, London: Buterworth, 1988:426～430
[4] Sakoda K, Ono J, Kawate T, et al. Portopulmonary shunt by splenopneumopexy for portal hypertension in children. J Pediatr Surg, 1988;23(4):323
[5] 胡廷泽，韦福康，刘文英，等.分流术治疗小儿门脉高压症.中华外科杂志，1994；32(12)：718, http://www.100md.com
单位：胡廷泽 刘文英 蒋小平 冯杰雄 李福玉 华西医科大学附属第一医院小儿外科(成都，610041)
关键词：儿童；门静脉高压症；脾肺固定术
中国修复/990206 【摘 要】 目的 进一步了解脾肺固定术后脾肺血流循环建立情况，以及临床疗效。方法 1993年3月～1998年4月，采用脾肺固定术治疗6例门静脉高压症反复上消化道大出血的患儿。4例术后随访2～4年，经彩色超声多普勒、消化道钡餐及同位素等检查建立的脾肺之间血流分流情况。结果 患儿症状缓解，原食道下端严重曲张的静脉逐渐减轻，且随时间延长而越明显，脾肺之间能维持有效血液分流，亦无肺部并发症出现，脾功能亢进症状缓解。结论 脾肺固定术是治疗小儿门静脉高压的一种操作简便、安全有效的术式。
THE RESULT OF SPLENOPNEUMOPEXY
, http://www.100md.com
ON PATIENTS WITH PORTAL HYPERTENSION IN CHILDREN
HU Ting-ze, LIU Wen-ying, JIANG Xiao-ping, et al.
Department of Pediatric Surgery, The First University Hospital, West China University of Medical Sciences. Chengdu Sichuan, P.R.China 610041
【Abstract】 Objective The purpose of this study was to study the effect of splenopneumopexy for patients with portal hypertension in children.Methods From March 1993 to April 1998, splenopneumopexy was performed on six children with portal hypertension. Doppler ultrasound and radionuclide were used to demonstrate the portopulmonary shunt after operation. Results The bleeding from the esophageal varices was controlled and the esophageal varices were eliminated gradually. The symptoms pertaining to hypertension were disappeared. The patency of the shunt was maintained without the formation of thrombosis. No pulmonary complication was observed. Conclusion The results indicated that splenopneumopexy was a safe and effective procedure for patients with portal hypertension in children.
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【Key words】 Children Portal hypertension Splenopneumopexy
小儿门静脉高压症相对较成人少见。虽然门静脉高压症与成人近似，但小儿病因以肝外型为主，肝功能大多良好，由于小儿尚处于生长发育阶段，有建立新的门体侧支的潜力；脾脏在小儿免疫系统中担负着较重要的作用，因此对小儿门静脉高压症的外科治疗，有不同于成人的特点和要求。
我们采用脾肺固定术治疗了6例门静脉高压症反复上消化大出血的患儿，均有效地缓解了症状，成功的降低了门静脉压力，现将其结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1993年3月～1998年4月，6例门静脉高压症患儿接受了脾肺固定术治疗。男5例，女1例。年龄4～10岁。术前患儿均反复发生呕血等上消化道大出血症状，病程最长者7年，最短者1年。术前4例经纤维胃镜检查，3例经消化道钡餐检查，均证实有食道下端静脉曲张，其中2例胃镜检查时仍见活动性出血。术前2例彩色超声多普勒检查显示门静脉及脾静脉增粗，门静脉系统血流速度减慢，肝左右静脉变细，提示为肝外型门静脉高压症存在。
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1.2 手术方法
经上腹正中切口。术中结扎脾动脉，结扎及切断曲张粗大的冠状静脉和食道下端贲门区血管，结束腹腔内部分手术后关腹。再经左侧第8肋间隙开胸，切开脾顶区上膈肌(使膈肌缺口呈卵圆形)，最大直径约7 cm。将膈肌切缘与脾顶周边缝合固定，仔细剥离裸露于左胸内之脾顶包膜，如有出血，盐水纱布稍加敷压即止。将左肺下叶膈面部分锉磨至微出血后，与膈肌切缘间断缝合一周，使肺底与脾顶去包膜区紧贴，常规放置胸腔闭式引流后关胸，结束手术。
1.3 结果
6例患儿均在术后停止出血，顺利恢复出院。有4例获得2～4年随访，生长发育良好，无再因门静脉高压症发生上消化道大出血等表现。其中1例曾在术后3年呕血一次，但经上消化道钡餐及彩色超声多普勒检查证实其术前严重的食道下端及胃底静脉曲张已缓解，脾肺之间血液分流仍保持通畅，门静脉压力较术前已降低；再追问病史系在呕血前治“感冒”服用了较多量的Aspirin类药物，经观察治疗1天后即愈，考虑系药物刺激胃粘膜导致的出血。以后随访未再发生类似现象。
, 百拇医药
3例术后作彩色超声多普勒检查，显示门静脉血流为双向，即部分流入肝脏，部分经脾流向肺(其中2例在术后1周检查时即已发现脾肺之间有血液分流)。术后1年以上，彩色超声多普勒检查证实脾肺之间仍维持有效血液分流。1例在术后约4个月曾作同位素检查，显示肝、脾、肺均有同位素分布，左膈区有穿膈静脉血流。3例在术后6个月～2年以上多次作钡餐检查，结果显示食道下端静脉曲张程度随时间延长而逐渐减轻，甚至完全消失。
由于本组患儿均为肝外型门静脉高压症，术前肝功能均正常，术中亦证实肝脏质软、颜色正常，无受损表现。术后复查肝功能，均保持正常。其中4例脾脏肿大伴脾功能亢进，术后半年以上复查时显示脾脏缩小，血小板计数亦逐渐恢复正常。本组术后无一例发生肺部感染、咯血或肺功能不足的症状。
2 讨论
小儿门静脉高压症，系由先天性门静脉海绵状瘤样变异、脐部感染(脐炎等)以及新生儿败血症等所致[1，2]。其主要症状为呕血或黑大便，可危及生命。因此，止血和降低门静脉压力是治疗的主要目的。但由于小儿自身的特点和条件，门静脉高压症以肝外型为主，肝功能一般良好，处于生长发育阶段，有建立新的门体侧支的潜力；免疫系统对脾脏依赖性较重，应尽力保存；小儿血管口径细小，作血管吻合易发生栓塞，以及对大而复杂的手术耐受性差等，使得对小儿门静脉高压症的手术治疗指征的掌握更为严格[3，4]。一般均主张在急症期首先采用各种非手术治疗方法止血，上述方法无效时方考虑手术治疗。而外科治疗应力求简便，能达到止血效果即可。本组6例均有反复上消化道大出血历史，且经多次保守治疗无缓解。其中3例因多次上消化道大出血致失血性休克而入院抢救，有明确手术指征。
, http://www.100md.com
在术式选择上，门奇静脉断流术效果不能持久，可能再次出血。其它门体分流术式(如脾肾分流术、肠腔静脉分流术等)因上述小儿的特点应用受到限制。我们采用的脾肺固定术治疗门静脉高压症患儿，术后随访显示效果均较满意，无一例因门静脉高压导致复发性上消化道大出血。经彩色超声多普勒、消化道钡餐及同位素等检查证实：①脾肺固定术在短时间内即可建立门肺分流通道，并可长期保持开放不阻塞，有效地降低了门静脉系统的压力。②食道下端静脉曲张在术后逐渐减轻，并随时间延长而愈加明显，有效防止了因静脉曲张破裂导致的上消化道出血。③脾肺固定术后门肺分流是由脾肺之间渐进性生长的新血管所建立并维持，能保持开放而无栓塞之虞[4，5]，门肺之间的分流量由门肺间的压力差经脾脏来调节，分流量可达肝血总量的20%，即能有效降低门静脉的压力，又可维持肝脏的血液灌注，避免了肝脏损害，亦不会导致肺部疾患。④对伴有脾功能亢进患儿，不需作脾切除术，脾动脉结扎既可有效缓解其症状。本组6例术后随访中也证明脾脏缩小，脾功能改善。由于保存了脾脏，避免了对免疫系统的打击和干扰，对小儿尤其重要。⑤手术操作较安全、简便，不需作血管移植吻合，较小患儿也能耐受手术。在急性出血期可附加胃底血管断离术来达到迅速止血效果。
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我们认为，对于小儿门静脉高压症，尤其为肝外型者，脾肺固定术是一种安全、有效，操作简便，且值得推广的术式。
3 参考文献
[1] 胡廷泽，陈绍基，彭明惺，等.小儿门静脉高压症.武汉新医学，1976；6(2)：63
[2] 胡廷泽，陈绍基，彭明惺，等.肠腔静脉分流术治疗小儿静脉高压症.武汉新医学，1978；8(1)：7
[3] Boles JrET, Boley S. Portal hypertension in rob and smith's operative surgery. Pediatric Surgery. Ed4, London: Buterworth, 1988:426～430
[4] Sakoda K, Ono J, Kawate T, et al. Portopulmonary shunt by splenopneumopexy for portal hypertension in children. J Pediatr Surg, 1988;23(4):323
[5] 胡廷泽，韦福康，刘文英，等.分流术治疗小儿门脉高压症.中华外科杂志，1994；32(12)：718, http://www.100md.com