硝酸甘油并普乐林治疗冠心病心功能不全的效果
作者：宫亚玲
单位：淄博市临淄区人民医院内科(山东省淄博市255400)
关键词：冠状动脉疾病；心功能不全；药物疗法
齐鲁医学杂志/990233 中国图书馆分类法分类号 R541.4
1998年1月～1998年6月，我们共收治冠心病并发心功能不全病人32例，应用硝酸甘油和普乐林联合静滴治疗获得满意效果，总有效率为97%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例均系住院病人，男11例，女21例；年龄32～83岁，平均64.8岁，60岁以上者27例(84.6%)。按照NYHA心功能分级标准，将心功能不全分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级，32例病人中，Ⅳ级12例，Ⅲ级13例，Ⅱ级7例。32例中，急性心肌梗塞死7例,急性心肌梗死按Killip分级，7例中Ⅲ级5例，Ⅱ级2例;陈旧性心肌梗死2例，合并心房纤颤6例，左束支传导阻滞3例，室性期前收缩2例，Ⅰ度房室传导阻滞11例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。左心房和左心室均扩大7例，单纯左心房扩大者5例，右心室扩大1例(合并慢性支气管炎)。并发慢性支气管炎5例，并发原发性高血压7例。临床均表现为不同程度的胸闷、憋气，稳定性心绞痛4例，不稳定性心绞痛3例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
口服阿司匹林75mg，每天1次，消心痛10mg，每天3次，心功能Ⅲ级以上者口服或静脉应用利尿剂，口服卡托普利12.5～25.0mg，每天3次。32例均用50g/L葡萄糖注射液500mL，加硝酸甘油10mg，普乐林0.5g静滴，10～14d为1疗程。心功能Ⅳ级者有4例入院时静脉注射西地兰0.2mg，应用1～2次；1例口服地高辛0.25mg，每天1次；1例急性心肌梗死病人静脉滴注米力农5mg，每天1次，共5d.
1.3 治疗结果
经治疗后Ⅳ级心功能不全者有8例改善为Ⅲ级，4例改善为Ⅱ级，Ⅲ级心功能不全改善为Ⅱ级者8例，余均改善为Ⅰ级，1例猝死。
2 讨论
硝酸酯类药是治疗冠心病心绞痛首选药物，其主要心血管效应是松弛动、静脉血管平滑肌，以扩张静脉为主。其作用机制包括：①激活血管平滑肌细胞的鸟苷环化酶，使三磷酸鸟苷转变为环式一磷酸鸟苷，蛋白激酶磷酸化，使细胞内钙减少，血管扩张，达到改善冠状动脉血流量的作用〔1〕；②通过扩张小静脉，增加体循环静脉容量床的膨胀性，减少回心血量，使心腔容积缩小，室壁张力减少，这时心脏射血时间缩短，心脏做功减少，使心肌耗氧量减少。同时，较大剂量的硝酸酯类药亦使肌型动脉扩张，使外周阻力降低，减轻心脏负荷，从而减轻了心肌需氧量，使心绞痛得以控制。这也是治疗心力衰竭的药理学基础。③该药还能扩张较大的冠状动脉及其侧支血管，使心肌血液供应重新分配，从而增加心内膜的灌注，即正常血流经侧支循环进入缺血区，改善病变区的供血、供氧；还可扩张狭窄的冠状动脉节段，对偏心性病变的扩张作用大于同心性病变，还可以解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血，从而改善心功能。④硝酸酯类药物对心排血量的影响取决于剂量的大小及左心室充盈压的高低。在较大剂量输注硝酸甘油时，左心室充盈压高及心排血量低的病人心排血量增加，但左心室充盈压正常或偏低者由于静脉扩张，可致心排血量降低，血压下降，并引起反射性心动过速。
, 百拇医药
普乐林的主要成分是葛根素，葛根素是从豆科植物野葛的干燥根中提取的异黄酮有效成分，是单体异黄酮化合物，分子式为C21H20O9，具有抗血小板聚集、提高纤溶活性、抑制平滑肌细胞增生和成纤维细胞合成DNA的作用〔2〕。已有动物实验及临床研究表明，葛根素可以扩张冠状动脉改善心肌供血，动物实验表明它还有β-受体阻滞作用，对循环系统有减慢心率，使左心室压力上升速度降低，从而降低心肌耗氧，无负性肌力作用〔3〕。心衰病人大部分都有心率加快，应用硝酸甘油时，由于血压下降可引起反射性心动过速，普乐林的β-受体阻滞作用可弥补。
本组病人发生心功能不全的基础是心肌供血不足。冠心病心力衰竭早期，尤其是急性心肌梗死早期，主要是舒张功能不全，因此，改善心脏供血应是基本治疗，在此基础上应用血管扩张剂，减轻心脏前后负荷，从而改善心脏功能。硝酸酯类药不仅能改善冠状动脉供血，还能减轻心脏前后负荷，普乐林有很好的扩血管尤其是扩张冠状动脉改善心肌供血的作用，其减慢心率作用可弥补硝酸甘油的不足。本组31例病人不仅心功能改善，心肌缺血也有明显改善，除个别有轻微头痛外，无低血压等副作用。
参考文献
1 海 滨.硝酸酯耐药性.国外医学心血管疾病分册，1993，20(2)：88
2 阴 健，郭力弓主编.中药现代研究与临床应用(Ⅰ).北京：学苑出版社，1993.626
3 陈学林.葛根素治疗冠心病心绞痛的临床评价.临床心血管病杂志，1997，13(3)：167
(1998-12-22收稿 1999-04-28修回), 百拇医药
单位：淄博市临淄区人民医院内科(山东省淄博市255400)
关键词：冠状动脉疾病；心功能不全；药物疗法
齐鲁医学杂志/990233 中国图书馆分类法分类号 R541.4
1998年1月～1998年6月，我们共收治冠心病并发心功能不全病人32例，应用硝酸甘油和普乐林联合静滴治疗获得满意效果，总有效率为97%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例均系住院病人，男11例，女21例；年龄32～83岁，平均64.8岁，60岁以上者27例(84.6%)。按照NYHA心功能分级标准，将心功能不全分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ级，32例病人中，Ⅳ级12例，Ⅲ级13例，Ⅱ级7例。32例中，急性心肌梗塞死7例,急性心肌梗死按Killip分级，7例中Ⅲ级5例，Ⅱ级2例;陈旧性心肌梗死2例，合并心房纤颤6例，左束支传导阻滞3例，室性期前收缩2例，Ⅰ度房室传导阻滞11例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。左心房和左心室均扩大7例，单纯左心房扩大者5例，右心室扩大1例(合并慢性支气管炎)。并发慢性支气管炎5例，并发原发性高血压7例。临床均表现为不同程度的胸闷、憋气，稳定性心绞痛4例，不稳定性心绞痛3例。
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1.2 治疗方法
口服阿司匹林75mg，每天1次，消心痛10mg，每天3次，心功能Ⅲ级以上者口服或静脉应用利尿剂，口服卡托普利12.5～25.0mg，每天3次。32例均用50g/L葡萄糖注射液500mL，加硝酸甘油10mg，普乐林0.5g静滴，10～14d为1疗程。心功能Ⅳ级者有4例入院时静脉注射西地兰0.2mg，应用1～2次；1例口服地高辛0.25mg，每天1次；1例急性心肌梗死病人静脉滴注米力农5mg，每天1次，共5d.
1.3 治疗结果
经治疗后Ⅳ级心功能不全者有8例改善为Ⅲ级，4例改善为Ⅱ级，Ⅲ级心功能不全改善为Ⅱ级者8例，余均改善为Ⅰ级，1例猝死。
2 讨论
硝酸酯类药是治疗冠心病心绞痛首选药物，其主要心血管效应是松弛动、静脉血管平滑肌，以扩张静脉为主。其作用机制包括：①激活血管平滑肌细胞的鸟苷环化酶，使三磷酸鸟苷转变为环式一磷酸鸟苷，蛋白激酶磷酸化，使细胞内钙减少，血管扩张，达到改善冠状动脉血流量的作用〔1〕；②通过扩张小静脉，增加体循环静脉容量床的膨胀性，减少回心血量，使心腔容积缩小，室壁张力减少，这时心脏射血时间缩短，心脏做功减少，使心肌耗氧量减少。同时，较大剂量的硝酸酯类药亦使肌型动脉扩张，使外周阻力降低，减轻心脏负荷，从而减轻了心肌需氧量，使心绞痛得以控制。这也是治疗心力衰竭的药理学基础。③该药还能扩张较大的冠状动脉及其侧支血管，使心肌血液供应重新分配，从而增加心内膜的灌注，即正常血流经侧支循环进入缺血区，改善病变区的供血、供氧；还可扩张狭窄的冠状动脉节段，对偏心性病变的扩张作用大于同心性病变，还可以解除冠状动脉痉挛，增加心肌供血，从而改善心功能。④硝酸酯类药物对心排血量的影响取决于剂量的大小及左心室充盈压的高低。在较大剂量输注硝酸甘油时，左心室充盈压高及心排血量低的病人心排血量增加，但左心室充盈压正常或偏低者由于静脉扩张，可致心排血量降低，血压下降，并引起反射性心动过速。
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普乐林的主要成分是葛根素，葛根素是从豆科植物野葛的干燥根中提取的异黄酮有效成分，是单体异黄酮化合物，分子式为C21H20O9，具有抗血小板聚集、提高纤溶活性、抑制平滑肌细胞增生和成纤维细胞合成DNA的作用〔2〕。已有动物实验及临床研究表明，葛根素可以扩张冠状动脉改善心肌供血，动物实验表明它还有β-受体阻滞作用，对循环系统有减慢心率，使左心室压力上升速度降低，从而降低心肌耗氧，无负性肌力作用〔3〕。心衰病人大部分都有心率加快，应用硝酸甘油时，由于血压下降可引起反射性心动过速，普乐林的β-受体阻滞作用可弥补。
本组病人发生心功能不全的基础是心肌供血不足。冠心病心力衰竭早期，尤其是急性心肌梗死早期，主要是舒张功能不全，因此，改善心脏供血应是基本治疗，在此基础上应用血管扩张剂，减轻心脏前后负荷，从而改善心脏功能。硝酸酯类药不仅能改善冠状动脉供血，还能减轻心脏前后负荷，普乐林有很好的扩血管尤其是扩张冠状动脉改善心肌供血的作用，其减慢心率作用可弥补硝酸甘油的不足。本组31例病人不仅心功能改善，心肌缺血也有明显改善，除个别有轻微头痛外，无低血压等副作用。
参考文献
1 海 滨.硝酸酯耐药性.国外医学心血管疾病分册，1993，20(2)：88
2 阴 健，郭力弓主编.中药现代研究与临床应用(Ⅰ).北京：学苑出版社，1993.626
3 陈学林.葛根素治疗冠心病心绞痛的临床评价.临床心血管病杂志，1997，13(3)：167
(1998-12-22收稿 1999-04-28修回), 百拇医药