肺挫伤的诊断与治疗
作者：国大鹏 薛卫青 陶丰海
单位：平度市人民医院胸外科(山东省平度市 266700)
关键词：肺挫伤；诊断；治疗学
齐鲁医学杂志/990225 中国图书馆分类法分类号 R655.3
肺挫伤是胸部创伤中最常见的肺实质损伤。近年来我院共收治289例，现就其诊断及治疗体会总结报告如下。
1 临床资料
肺挫伤病人289例，男205例，女84例；年龄5～78岁。一侧肺挫伤205例，双侧肺挫伤84例；中下肺挫伤占80%；闭合性损伤245例，开放性损伤44例。所有肺挫伤病人均伴有其他部位损伤。合并肋骨骨折272例，胸骨骨折6例，其他部位骨折43例；血气胸165例，心脏伤4例，胸腹联合伤48例，膈肌破裂膈疝22例，颅脑外伤15例，成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)32例，休克97例。治疗方法：行心脏修补、心包引流4例，剖胸肺修补48例，肺叶切除7例，膈肌修补22例，脾切除、胃肠修补43例，胸骨、肋骨钢丝固定28例，胸壁肋骨缺损自体肋移植修补3例，胸腔引流及穿刺102例，应用呼吸机治疗81例。治疗结果：本组共治愈267例，治愈率92.39%；病死22例，病死率7.61%.
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2 讨论
2.1 肺挫伤的诊断
2.1.1 肺挫伤的临床表现 单纯肺挫伤病人的典型症状为胸痛，呼吸困难，血痰或泡沫样血性痰。听诊可闻及患侧湿性
音，呼吸音减弱甚至消失。胸部X线片示肺野内有斑片状边缘模糊的阴影，范围可由小的局限的区域到一侧或双侧肺广泛的一致性阴影，这是由于肺泡内或肺间质出血渗出所致；另一不常见的类型是沿支气管周围呈线状分布不规则的浸润，是由于小支气管及血管周围出血所致。肺挫伤的X线表现多在伤后1h内出现。个别病人伤后近10h才显现，而且挫伤程度与X线表现时间没有明显关系〔1〕。
2.1.2 肺挫伤的诊断 应对暴力的强度、作用部位综合分析，肺挫伤大多为胸部的强暴力所致。暴力局限时，往往仅产生小面积的肺实质损伤，较大的暴力可引起一侧或双侧肺实质损伤，而且多合并其他部位的损伤，而肺挫伤的征象往往被掩盖。当合并有多发性肋骨骨折、胸骨骨折、膈肌破裂及腹腔脏器损伤时，均应想到肺挫伤的存在；合并浮动胸壁时首先应诊断肺挫伤；合并血气胸病人应在手术或闭式引流后常规行X线胸部摄片，尤其对血气胸处理妥善后呼吸功能不改善，首先要考虑肺挫伤的存在。对合并昏迷病人除仔细查体外，辅助检查尤应全面，胸部CT，肺扫描是肺挫伤及其他合并症行之有效的诊断手段。
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2.2 肺挫伤的治疗
2.2.1 肺挫伤的综合治疗 胸部外伤病人，应在纠正休克，处理血气胸等胸腹部并发症的同时，处理肺挫伤。我们认为肺挫伤综合治疗的要点如下：①保持呼吸道通畅。常规雾化吸入，应用镇静止痛、祛痰药物，痰多无力咳出者可吸痰，重症应及时行气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。②充分供氧。一般轻症给予鼻导管吸氧，稍重者，面罩及呼吸机辅助，重症低氧血症明显者应使用呼吸机；ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压呼吸。本组肺挫伤应用呼吸机治疗81例，占28.03%.在呼吸机的应用中，我们认为应注意以下几点：保持足够大的潮气量,以克服胸壁软化，有利于胸壁稳定和肋骨骨折的愈合，有效地防止胸腔缩小和胸廓畸形，并能保证足够的潮气量进入肺泡内。而正压通气持续的时间和具体方式应根据病情和血气监测结果来决定。人机对抗时，适量应用镇静或肌松药物。严格掌握应用呼吸机的禁忌证，如低血容量性休克，未经引流的气胸，大咯血、窒息未疏通气道者等。呼吸机应用过程中，加强呼吸道管理，做好胸部理疗，监测血气分析，适时调整呼吸模式及呼吸机参数。适时逐步停机，以防发生呼吸机综合征。拔除气管插管前应用激素，以防喉头水肿造成窒息。③限制输液量，应用利尿剂。休克一旦纠正，应严格控制液体入量，限制钠盐，输全血、红细胞或血浆，液体量每天20～30mL/kg体质量。适时应用速尿。随时复查血生化，维持水、电解质、酸碱平衡。④糖皮质激素的应用。激素宜早期、短程、大剂量静脉给予。⑤应用抗生素防治感染。⑥严密观察病情，重症者应监护各种呼吸循环指标以指导治疗。
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2.2.2 肺挫伤合并症的处理 肺挫伤最常见的合并症为肋骨骨折，一般不需特殊处理。对于浮动胸壁，以往认为胸壁软化、反常呼吸是造成缺氧的主要原因，多主张胸壁固定。近来越来越多的人认为低氧血症主要是由于肺挫伤所致，应对浮动胸壁采取非固定疗法，肋骨骨折多在开胸手术中附带固定。但对于胸壁软化，形如孤岛，反常呼吸幅度大，且伴有响声，病人呼吸窘迫，则行手术固定。其次为血气胸，以闭合性血气胸为主，我们主张对于中量以上均宜行胸腔闭式引流，一为治疗，二为观察病情；中量以下应根据伤情、受伤时间综合分析，密切观察，适时行床旁X线检查。合并心、肺、膈及腹腔脏器破裂者，诊断一经确立，立即手术。
参考文献
1 蒋耀光.胸部创伤.重庆：科学技术出版社重庆分社，1984.212
(1999-01-05收稿 1999-05-21修回), 百拇医药
单位：平度市人民医院胸外科(山东省平度市 266700)
关键词：肺挫伤；诊断；治疗学
齐鲁医学杂志/990225 中国图书馆分类法分类号 R655.3
肺挫伤是胸部创伤中最常见的肺实质损伤。近年来我院共收治289例，现就其诊断及治疗体会总结报告如下。
1 临床资料
肺挫伤病人289例，男205例，女84例；年龄5～78岁。一侧肺挫伤205例，双侧肺挫伤84例；中下肺挫伤占80%；闭合性损伤245例，开放性损伤44例。所有肺挫伤病人均伴有其他部位损伤。合并肋骨骨折272例，胸骨骨折6例，其他部位骨折43例；血气胸165例，心脏伤4例，胸腹联合伤48例，膈肌破裂膈疝22例，颅脑外伤15例，成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)32例，休克97例。治疗方法：行心脏修补、心包引流4例，剖胸肺修补48例，肺叶切除7例，膈肌修补22例，脾切除、胃肠修补43例，胸骨、肋骨钢丝固定28例，胸壁肋骨缺损自体肋移植修补3例，胸腔引流及穿刺102例，应用呼吸机治疗81例。治疗结果：本组共治愈267例，治愈率92.39%；病死22例，病死率7.61%.
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2 讨论
2.1 肺挫伤的诊断
2.1.1 肺挫伤的临床表现 单纯肺挫伤病人的典型症状为胸痛，呼吸困难，血痰或泡沫样血性痰。听诊可闻及患侧湿性
音，呼吸音减弱甚至消失。胸部X线片示肺野内有斑片状边缘模糊的阴影，范围可由小的局限的区域到一侧或双侧肺广泛的一致性阴影，这是由于肺泡内或肺间质出血渗出所致；另一不常见的类型是沿支气管周围呈线状分布不规则的浸润，是由于小支气管及血管周围出血所致。肺挫伤的X线表现多在伤后1h内出现。个别病人伤后近10h才显现，而且挫伤程度与X线表现时间没有明显关系〔1〕。2.1.2 肺挫伤的诊断 应对暴力的强度、作用部位综合分析，肺挫伤大多为胸部的强暴力所致。暴力局限时，往往仅产生小面积的肺实质损伤，较大的暴力可引起一侧或双侧肺实质损伤，而且多合并其他部位的损伤，而肺挫伤的征象往往被掩盖。当合并有多发性肋骨骨折、胸骨骨折、膈肌破裂及腹腔脏器损伤时，均应想到肺挫伤的存在；合并浮动胸壁时首先应诊断肺挫伤；合并血气胸病人应在手术或闭式引流后常规行X线胸部摄片，尤其对血气胸处理妥善后呼吸功能不改善，首先要考虑肺挫伤的存在。对合并昏迷病人除仔细查体外，辅助检查尤应全面，胸部CT，肺扫描是肺挫伤及其他合并症行之有效的诊断手段。
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2.2 肺挫伤的治疗
2.2.1 肺挫伤的综合治疗 胸部外伤病人，应在纠正休克，处理血气胸等胸腹部并发症的同时，处理肺挫伤。我们认为肺挫伤综合治疗的要点如下：①保持呼吸道通畅。常规雾化吸入，应用镇静止痛、祛痰药物，痰多无力咳出者可吸痰，重症应及时行气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。②充分供氧。一般轻症给予鼻导管吸氧，稍重者，面罩及呼吸机辅助，重症低氧血症明显者应使用呼吸机；ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压呼吸。本组肺挫伤应用呼吸机治疗81例，占28.03%.在呼吸机的应用中，我们认为应注意以下几点：保持足够大的潮气量,以克服胸壁软化，有利于胸壁稳定和肋骨骨折的愈合，有效地防止胸腔缩小和胸廓畸形，并能保证足够的潮气量进入肺泡内。而正压通气持续的时间和具体方式应根据病情和血气监测结果来决定。人机对抗时，适量应用镇静或肌松药物。严格掌握应用呼吸机的禁忌证，如低血容量性休克，未经引流的气胸，大咯血、窒息未疏通气道者等。呼吸机应用过程中，加强呼吸道管理，做好胸部理疗，监测血气分析，适时调整呼吸模式及呼吸机参数。适时逐步停机，以防发生呼吸机综合征。拔除气管插管前应用激素，以防喉头水肿造成窒息。③限制输液量，应用利尿剂。休克一旦纠正，应严格控制液体入量，限制钠盐，输全血、红细胞或血浆，液体量每天20～30mL/kg体质量。适时应用速尿。随时复查血生化，维持水、电解质、酸碱平衡。④糖皮质激素的应用。激素宜早期、短程、大剂量静脉给予。⑤应用抗生素防治感染。⑥严密观察病情，重症者应监护各种呼吸循环指标以指导治疗。
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2.2.2 肺挫伤合并症的处理 肺挫伤最常见的合并症为肋骨骨折，一般不需特殊处理。对于浮动胸壁，以往认为胸壁软化、反常呼吸是造成缺氧的主要原因，多主张胸壁固定。近来越来越多的人认为低氧血症主要是由于肺挫伤所致，应对浮动胸壁采取非固定疗法，肋骨骨折多在开胸手术中附带固定。但对于胸壁软化，形如孤岛，反常呼吸幅度大，且伴有响声，病人呼吸窘迫，则行手术固定。其次为血气胸，以闭合性血气胸为主，我们主张对于中量以上均宜行胸腔闭式引流，一为治疗，二为观察病情；中量以下应根据伤情、受伤时间综合分析，密切观察，适时行床旁X线检查。合并心、肺、膈及腹腔脏器破裂者，诊断一经确立，立即手术。
参考文献
1 蒋耀光.胸部创伤.重庆：科学技术出版社重庆分社，1984.212
(1999-01-05收稿 1999-05-21修回), 百拇医药