婴幼儿体外循环心内直视手术后的早期监护
作者：杨丽华 栾 敏 庞旭峰
单位：青岛医学院附属医院术后监护室(青岛 266003)
关键词：体外循环；心脏外科手术；婴幼儿；护理
齐鲁医学杂志/990250 中国图书馆分类法分类号 R473.6
婴幼儿解剖、生理、心理等均不同于成人，因而其术后监护具有特异性,早期监护是关键。1994年8月～1998年4月，我院为67例先天性心脏病婴幼儿实施了心内直视手术，现将监护体会总结如下。
1 临床资料
本组67例病儿中，男31例，女36例；年龄240d～3岁，平均2.1岁。室间隔缺损22例，房间隔缺损20例，房间隔缺损合并室间隔缺损4例，动脉导管未闭13例，其他复杂心脏畸形8例。体外循环时间28～125min，平均47min.术后呼吸机辅助呼吸3～46h，平均7.2h.同时给予强心、利尿、扩血管等治疗及床旁综合监护。结果：死亡4例，死亡原因分别为急性肾衰竭、呼吸衰竭各1例,心力衰竭2例;其余63例近期效果满意。
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2 护理体会
2.1 体温监测
术后24h每4h测肛温1次，如肛温低于35℃，以电热毯或温水袋复温，四肢以锡纸包裹并增加盖被。当肛温升至36.0～36.5℃时即应停止复温，以防体温过度升高。肛温高于38.5℃,腋温高于38.0℃时，应给予降温处理，行背部、额头及大血管处温水酒精湿敷或擦浴，必要时给予4℃冰盐水加阿司匹林30～70mg灌肠。禁行四肢擦浴及冰袋冷敷。
2.2 呼吸系统监护
病儿入监护室后，行呼吸机辅助呼吸，以胶布加寸带双重固定气管插管，并记录插管深度，防止插管移位或脱出；并用约束带约束病儿双手，防止醒后将气管插管拔出。定时行血气分析，并根据分析结果调节呼吸机参数。观察病儿胸廓起伏情况，常听诊双肺呼吸音。吸痰要掌握“无菌、无创、快速、有效”的原则，吸痰前气管插管内注入湿化液1～2mL，并以带氧呼吸囊膨肺3～5次。吸痰时还要监测血氧饱和度、心率、血压变化，如有异常，立即停止吸痰，接呼吸机治疗。吸痰后若发生支气管痉挛，可给予喘乐宁喷剂，或用喘定80～100mg静脉推注。带气管插管期间，应保持病儿安静，如病情允许，应尽早脱离呼吸机，拔除气管插管，以减少插管对喉及气管黏膜的损伤。不能脱离呼吸机者，遵医嘱给予吗啡或地西潘等药物。肺动脉高压及肺间质水肿病儿，适当延长呼吸机辅助呼吸时间，并加用呼气末正压(0.392～0.785kPa)；减少不必要的吸痰刺激，避免缺氧。留置胃管，间断抽吸，以排出胃内积液、积气，避免腹胀及呕吐，如胃液为咖啡色，应报告医师，给予西咪替丁、泰胃美等制酸药物。拔出气管插管后，以小面罩雾化吸氧(4～5L/min)，监测动脉血氧饱和度变化，注意观察病儿有无声音嘶哑、喉鸣音、吸气三凹征等喉头水肿表现，如有上述表现，根据医嘱给予3～5mg地塞米松静脉推注，另加10mg入雾化罐内吸入。本组6例喉头水肿病儿经以上处理后,症状很快改善。每日雾化吸入2～3次，注意雾化治疗时，面罩不宜过紧、雾量不宜过大，同时还应保证面罩内持续供氧。如雾化吸入过程中病儿心率、呼吸增快、烦躁，应立即停止雾化吸入，给予高流量吸氧。雾化吸入后，痰液膨胀使呼吸道阻塞加重，必须协助病儿咳痰，可采取拍背、刺激天突穴等办法。如病儿无力咳痰，则行经鼻气管内吸痰术，注意吸痰时间应选在饭前0.5h或饭后2h左右为宜，以免影响病儿食欲及引起呕吐。
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2.3 循环系统监护
持续心电监护，备好抗心律失常药物。定时复查血钾，保持血钾浓度在3.5～4.5mmol/L以利于心电稳定。持续有创血压监测，每小时测中心静脉压1次。观察有无球结膜水肿。记录每小时尿量，要求尿量≥1mL.h-1/kg体质量。对血压、中心静脉压偏高伴球结膜水肿者，可给予利尿剂；血压下降、中心静脉压升高、尿量减少、末梢湿冷、肛温高于腋温2℃以上，为低心脏排血量表现，根据医嘱给予多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等强心药物静脉泵入。每日晨总结24h总入量，48h内出量应大于入量。输液均采用精密输液器，血液或血浆以微量泵泵入，保持入量的恒定及精确，各种入量包括冲洗动静脉管道的液体，均应计算在内。原则上不补钠盐，滴注速度控制在1～2mL.h-1/kg体质量。
2.4 引流监护
保持心包及纵隔引流管通畅，观察引流液的量及性质并记录，保持低负压吸引。引流液偏多，常见的原因为肝素中和不良，或肝素反跳，激活全血凝固时间(ACT)150s，需追加鱼精蛋白，以中和肝素；其次为血小板、凝血因子及纤维蛋白原减少造成的凝血机制障碍，给予成分输血。如排除上述因素，出血量>3mL.h-1/kg体质量，应用止血药物治疗无效，出血超过3h，疑为止血不彻底造成的活动性出血，应做好二次开胸的准备。
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2.5 饮食及生活护理
婴儿拔除气管插管后4～6h可给予糖水，如无不良反应，2h后开始喂奶，每4h 1次，并逐渐过度到按需喂养，尽可能实施母乳喂养，喂奶后将床头抬高30°～40°以利排出胃内气体，防止溢奶。幼儿拔管12h后试给流质饮食，如有腹胀或呕吐，暂禁饮食，静脉补充液体及营养物质。对所有病儿一律加用床档，防止坠床。注意保暖，避免着凉。定时更换尿布，防止湿疹及红臀。
2.6 心理护理
为病儿设置一个新鲜有趣的环境，如在房间内挂形态可爱的绒毛小动物，护士胸前挂卡通动物图案等，消除病儿对环境的陌生感。通过抚摸、搂抱等爱抚方式消除病儿的皮肤饥饿，使其获得心理上的安全感。尽可能消除一切引起病儿不适的因素，如切口疼痛，及时给予镇痛剂；尽早拔除各种引流管、穿刺针、胃管及尿管等。进行疼痛性治疗及护理时设法分散病儿注意力，并做到稳、准、快，尽可能减少病儿的痛苦及恐惧感。
(1998-06-16收稿 1999-03-11修回), 百拇医药
单位：青岛医学院附属医院术后监护室(青岛 266003)
关键词：体外循环；心脏外科手术；婴幼儿；护理
齐鲁医学杂志/990250 中国图书馆分类法分类号 R473.6
婴幼儿解剖、生理、心理等均不同于成人，因而其术后监护具有特异性,早期监护是关键。1994年8月～1998年4月，我院为67例先天性心脏病婴幼儿实施了心内直视手术，现将监护体会总结如下。
1 临床资料
本组67例病儿中，男31例，女36例；年龄240d～3岁，平均2.1岁。室间隔缺损22例，房间隔缺损20例，房间隔缺损合并室间隔缺损4例，动脉导管未闭13例，其他复杂心脏畸形8例。体外循环时间28～125min，平均47min.术后呼吸机辅助呼吸3～46h，平均7.2h.同时给予强心、利尿、扩血管等治疗及床旁综合监护。结果：死亡4例，死亡原因分别为急性肾衰竭、呼吸衰竭各1例,心力衰竭2例;其余63例近期效果满意。
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2 护理体会
2.1 体温监测
术后24h每4h测肛温1次，如肛温低于35℃，以电热毯或温水袋复温，四肢以锡纸包裹并增加盖被。当肛温升至36.0～36.5℃时即应停止复温，以防体温过度升高。肛温高于38.5℃,腋温高于38.0℃时，应给予降温处理，行背部、额头及大血管处温水酒精湿敷或擦浴，必要时给予4℃冰盐水加阿司匹林30～70mg灌肠。禁行四肢擦浴及冰袋冷敷。
2.2 呼吸系统监护
病儿入监护室后，行呼吸机辅助呼吸，以胶布加寸带双重固定气管插管，并记录插管深度，防止插管移位或脱出；并用约束带约束病儿双手，防止醒后将气管插管拔出。定时行血气分析，并根据分析结果调节呼吸机参数。观察病儿胸廓起伏情况，常听诊双肺呼吸音。吸痰要掌握“无菌、无创、快速、有效”的原则，吸痰前气管插管内注入湿化液1～2mL，并以带氧呼吸囊膨肺3～5次。吸痰时还要监测血氧饱和度、心率、血压变化，如有异常，立即停止吸痰，接呼吸机治疗。吸痰后若发生支气管痉挛，可给予喘乐宁喷剂，或用喘定80～100mg静脉推注。带气管插管期间，应保持病儿安静，如病情允许，应尽早脱离呼吸机，拔除气管插管，以减少插管对喉及气管黏膜的损伤。不能脱离呼吸机者，遵医嘱给予吗啡或地西潘等药物。肺动脉高压及肺间质水肿病儿，适当延长呼吸机辅助呼吸时间，并加用呼气末正压(0.392～0.785kPa)；减少不必要的吸痰刺激，避免缺氧。留置胃管，间断抽吸，以排出胃内积液、积气，避免腹胀及呕吐，如胃液为咖啡色，应报告医师，给予西咪替丁、泰胃美等制酸药物。拔出气管插管后，以小面罩雾化吸氧(4～5L/min)，监测动脉血氧饱和度变化，注意观察病儿有无声音嘶哑、喉鸣音、吸气三凹征等喉头水肿表现，如有上述表现，根据医嘱给予3～5mg地塞米松静脉推注，另加10mg入雾化罐内吸入。本组6例喉头水肿病儿经以上处理后,症状很快改善。每日雾化吸入2～3次，注意雾化治疗时，面罩不宜过紧、雾量不宜过大，同时还应保证面罩内持续供氧。如雾化吸入过程中病儿心率、呼吸增快、烦躁，应立即停止雾化吸入，给予高流量吸氧。雾化吸入后，痰液膨胀使呼吸道阻塞加重，必须协助病儿咳痰，可采取拍背、刺激天突穴等办法。如病儿无力咳痰，则行经鼻气管内吸痰术，注意吸痰时间应选在饭前0.5h或饭后2h左右为宜，以免影响病儿食欲及引起呕吐。
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2.3 循环系统监护
持续心电监护，备好抗心律失常药物。定时复查血钾，保持血钾浓度在3.5～4.5mmol/L以利于心电稳定。持续有创血压监测，每小时测中心静脉压1次。观察有无球结膜水肿。记录每小时尿量，要求尿量≥1mL.h-1/kg体质量。对血压、中心静脉压偏高伴球结膜水肿者，可给予利尿剂；血压下降、中心静脉压升高、尿量减少、末梢湿冷、肛温高于腋温2℃以上，为低心脏排血量表现，根据医嘱给予多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等强心药物静脉泵入。每日晨总结24h总入量，48h内出量应大于入量。输液均采用精密输液器，血液或血浆以微量泵泵入，保持入量的恒定及精确，各种入量包括冲洗动静脉管道的液体，均应计算在内。原则上不补钠盐，滴注速度控制在1～2mL.h-1/kg体质量。
2.4 引流监护
保持心包及纵隔引流管通畅，观察引流液的量及性质并记录，保持低负压吸引。引流液偏多，常见的原因为肝素中和不良，或肝素反跳，激活全血凝固时间(ACT)150s，需追加鱼精蛋白，以中和肝素；其次为血小板、凝血因子及纤维蛋白原减少造成的凝血机制障碍，给予成分输血。如排除上述因素，出血量>3mL.h-1/kg体质量，应用止血药物治疗无效，出血超过3h，疑为止血不彻底造成的活动性出血，应做好二次开胸的准备。
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2.5 饮食及生活护理
婴儿拔除气管插管后4～6h可给予糖水，如无不良反应，2h后开始喂奶，每4h 1次，并逐渐过度到按需喂养，尽可能实施母乳喂养，喂奶后将床头抬高30°～40°以利排出胃内气体，防止溢奶。幼儿拔管12h后试给流质饮食，如有腹胀或呕吐，暂禁饮食，静脉补充液体及营养物质。对所有病儿一律加用床档，防止坠床。注意保暖，避免着凉。定时更换尿布，防止湿疹及红臀。
2.6 心理护理
为病儿设置一个新鲜有趣的环境，如在房间内挂形态可爱的绒毛小动物，护士胸前挂卡通动物图案等，消除病儿对环境的陌生感。通过抚摸、搂抱等爱抚方式消除病儿的皮肤饥饿，使其获得心理上的安全感。尽可能消除一切引起病儿不适的因素，如切口疼痛，及时给予镇痛剂；尽早拔除各种引流管、穿刺针、胃管及尿管等。进行疼痛性治疗及护理时设法分散病儿注意力，并做到稳、准、快，尽可能减少病儿的痛苦及恐惧感。
(1998-06-16收稿 1999-03-11修回), 百拇医药