再见吧，墨守成规者!
作者：张鸣明
单位：中国循证医学中心
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol——David Sackett谈循证医学
编者按：在著名刊物《ODYSSEY》上报道的这篇文章，介绍了循证医学的推动者David Sackett教授的人生经历，向读者展示了他对循证医学的看法和个人人生观，强调了从经验医学到循证医学转变的必然趋势。该文以“再见了，墨守成规者”为主标题，简明扼要地回答了有关循证医学的诸多问题，对现实的批判也非常直截了当。文中的观点，不同读者可能有不同看法，甚至争议，而通过人们的争论、思考，去进一步体会作者的意图、体会循证医学，正是本文作者的用意所在。译者对全文作了删节。
[文章编号]1002-0179(1999)02-0126-03
, http://www.100md.com
David Sackett是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学John Radcliffe医院国家卫生服务部(NHS)循证医学中心临床流行病学教授。 他认为自己承担着三项工作：首先，作为一名临床医生，他每年做临床工作二至四个月，以此获得亲身经验和乐趣，也给予他学习和帮助年轻人的机会。其次是进行将试验报告合成为研究证据的计划，使具有不同背景的人都可以学习怎样进行这种研究。他的第三项工作是为英国或欧洲对医学教改感兴趣的人们提供帮助。多年来David Sackett帮助和指导临床医生如何去迎接从传统医学到循证医学的挑战；去探索怎样追踪证据；鉴定证据的有效性和临床的实用性，并将证据应用于临床实践。他认为：今天的临床医生应该保持知识的不断充实与更新，才能接受医学模式转变的挑战和适应现代医学的发展。David Sackett的人生哲理基于三个原则：忠实于人民而不是某些机构；积极扶持年轻人；努力去追求和实现既定的目标。他兢兢业业地追求所信奉的事业，淡泊名利, 乐此不倦，为循证医学做出了卓越的贡献。
David Sackett在伊利诺斯的一个小镇长大，就读于伊利诺斯大学的 “Poor Boy” 医学院，后在芝加哥任内科住院医师。 他原计划潜心攻读生理生化博士从而致力于基础研究，但古巴导弹危机改变了他的计划。六十年代初David Sackett入伍并服务于公共卫生部，在纽约Buffalo 的心脏疾病控制组工作两年，研究群体高血压和心血管疾病，学习了流行病学和生物统计学。此时，他被公共卫生流行病学与临床医学相结合的界面所吸引。他意识到：流行病学的一些策略和方法应以病人而非群体为研究对象，从而走上一条提高诊断水平和治疗效果的康庄大道。在耶鲁Alvan Feinstein教授的鼓励下，David Sackett对这一新领域进行了探索。他在波士顿学习了一年流行病学、生物统计学、计算机和人口统计学，并利用夜晚在Framingham心脏中心工作以保持自己的临床技能。加拿大汉密尔顿McMaster大学一群具有创新思想的教育家计划建立一所全新的医学院，特邀年仅32岁的David Sackett就任该学院方法学系的创始主席。在McMaster大学任教的25年中，他为医学生特别开设了一门探讨问题的课程，创办了一份新杂志，指导了一本有影响的教科书的撰写。
, 百拇医药
临床医生为什么需要了解循证医学？多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过时。David Sackett基于他的人生经历认为每一个人都会意识到自己知识的过时，不这样看的人只是自欺欺人而已。这种认识促使他重新回到医院做了两年的内科住院医师，并尽力实践自己所信奉的循证医学：以病人为研究对象、追踪证据、严格评价证据、综合证据、将证据应用于临床实践。今天他仍在接受继续教育，撰写能激发他灵感的临床综合报告，追踪当前的医学文献。不仅David Sackett这样做，他的同事和学生也经常这样做。
临床医生不能仅仅阅读医学文献，还必须追踪和鉴别医学文献才能保持知识更新。首先，问题的关键在于在查阅医学文献时，你会发现多数文章并不是为临床医生写的，而是科学家之间的交流。这种交流对医学知识的发展至关重要，而与临床实践关系不大。其次，那些基于病人的研究论文由于方法、技术的不当极少能够提供合格有效的答案。因此，临床医生应具备严格的评价技能才能鉴别有效和有用的研究。临床医生怎样才知道一份特殊的研究报告对临床实践有用？医生首先需要判断一篇文章是否合格有效。临床结果的真实性最重要的是与研究的基本设计相关。一种治疗方案是否利大于弊，与多变量分析、卡方或P值都没有关系，而与病人是否接受治疗、病人及其治疗结果是否得到了严格的比较相关。因此，这不是统计学的问题，而是普通常识的问题。仅有一种方法能确认治疗方案的利弊，即随机对照试验。这就是为什么随机对照试验在筛选治疗方案上如此重要。临床医生鉴别一篇文章的简单原则是：当浏览一篇有关治疗的文章时，若文章没有涉及随机对照试验就不必浪费时间去读它。对于相同治疗方法的多篇文章，首先应该进行选择。就诊断本身而言，应根据诊断的“金标准”来检查是否所有的病人已被测试，同时还应检查这种测试是否采取“双盲”法，即解释诊断试验时，研究人员不知道最终的结果；解释最终结果时，研究人员也不知道诊断试验的结果。遗憾的是，许多研究并不遵循这一简单明确的证据规则。再次强调，这不是统计学的问题，而是研究的基本设计问题。用这种方法严格地鉴别文献，会得到非常有用的信息并学会怎样实践循证医学。
, 百拇医药
许多医生直言不讳由于工作繁忙，无暇阅读和分析文章。因此，为临床医生们创办一种实用的新杂志极为重要。这种杂志应根据已在临床中实践过的有效信息，筛选出与临床实践有关的内容直接给出结论。1992年，David Sackett在McMaster大学创办了符合内科医生需要的杂志：“美国内科医师学院杂志俱乐部(ACP Journal Club)”。1995年，英国的“循证医学杂志” 创刊。发表在这些杂志上的文章以一页大小的篇幅对医学期刊上已发表论文进行综述。杂志的选材必须符合两个标准：(1)与前沿临床医学有关，(2)满足合格有效的方法学的要求。然而符合这两项标准的文章并不多。在北美全科医学领域，每月总数达250至300篇的文章中仅有约10篇文章符合要求。David Sackett认为，以论文为主体的传统杂志的兴旺时期已过去，符合临床医生需求的杂志会迅速发展并将被广为阅读。“ACP Journal Club”的调查表明：该杂志的读者远远超过了其它杂志。同时，临床医生还可从其它途径去获取最新可靠的信息，即Cochrane协作网的Cochrane系统评价数据库。数据库中随机对照试验的系统评价以主题词编目，可从磁盘、光盘和计算机网络上获取。这些系统评价非常有用，因为它是来自全世界的综合数据，而并非仅仅来自英国或北美。例如，40%与中风有关的随机对照试验来自日本，而这些信息对世界各国的病人都很有用。英国虽然率先进行随机对照试验，但仍很缺乏能以病人为研究对象进行诊断治疗的合格科研人员。因此，应该提供更多的支持，为有关研究人员建立牢固的行业结构，提供实施研究的奖学金和业务职称以及研究进展奖励，医疗卫生部门应对优秀的项目保证足够的资金。
, 百拇医药
David Sackett认为应该关注的是临床试验研究以后的实践应用。那种认为杂志上的研究结果最终会用于病人的观念是完全错误的，事实并非如此。一些随机对照试验结果足已改变临床实践，但提供给医生后，并未改变他们的行为方式，因而并未带来应有的改变。另一方面，采取适当的方式的确可以影响医生，如：个人间的交流、借助有教育影响力的医生来启动改变、访问正在实施循证医学的医生并为其提供更好的实践方法，送临床医生去循证医学开展得好的地方学习等等。David Sackett从那些符合时代潮流、经验丰富、勤于思考的临床医生中学到了很多东西，至今使他受益匪浅、记忆犹新。他努力探索这些临床专家为什么如此优秀，他们是怎样收集、应用和评估临床证据的？他们如何做出这样的诊断或治疗决策？怎样能够将他们的技能传授给其他人？他把这一探索看作是一门医学的艺术。
实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识，实践循证医学可使医生保持知识的更新，跟上时代的发展。约占三分之二的临床医生采取两种方式来保持自己的知识更新：或是学习实践循证医学，或是从医学杂志上筛选合格有效的证据，并为此而自豪。剩下的三分之一就是那些墨守成规者了，他们逃避进取、抱怨不停、压制新人。然而，他们的日子屈指可数，不仅年轻一辈比他们具备更多的知识信息，而且病人也很快能够借助Cochrane协作网了解医疗决策的正确与否，企图简单地利用已有的地位来树立自己权威的少数人，将很快陷入绝境之中。
回顾过去，展望未来，David Sackett认为随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中最重要的发展，而未来20年最重要的发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。
( 摘译自《ODYSSEY》 Volume 1.1995)
(收稿日期：1999-04-22), 百拇医药
单位：中国循证医学中心
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol——David Sackett谈循证医学
编者按：在著名刊物《ODYSSEY》上报道的这篇文章，介绍了循证医学的推动者David Sackett教授的人生经历，向读者展示了他对循证医学的看法和个人人生观，强调了从经验医学到循证医学转变的必然趋势。该文以“再见了，墨守成规者”为主标题，简明扼要地回答了有关循证医学的诸多问题，对现实的批判也非常直截了当。文中的观点，不同读者可能有不同看法，甚至争议，而通过人们的争论、思考，去进一步体会作者的意图、体会循证医学，正是本文作者的用意所在。译者对全文作了删节。
[文章编号]1002-0179(1999)02-0126-03
, http://www.100md.com
David Sackett是国际著名临床流行病学家，英国牛津大学John Radcliffe医院国家卫生服务部(NHS)循证医学中心临床流行病学教授。 他认为自己承担着三项工作：首先，作为一名临床医生，他每年做临床工作二至四个月，以此获得亲身经验和乐趣，也给予他学习和帮助年轻人的机会。其次是进行将试验报告合成为研究证据的计划，使具有不同背景的人都可以学习怎样进行这种研究。他的第三项工作是为英国或欧洲对医学教改感兴趣的人们提供帮助。多年来David Sackett帮助和指导临床医生如何去迎接从传统医学到循证医学的挑战；去探索怎样追踪证据；鉴定证据的有效性和临床的实用性，并将证据应用于临床实践。他认为：今天的临床医生应该保持知识的不断充实与更新，才能接受医学模式转变的挑战和适应现代医学的发展。David Sackett的人生哲理基于三个原则：忠实于人民而不是某些机构；积极扶持年轻人；努力去追求和实现既定的目标。他兢兢业业地追求所信奉的事业，淡泊名利, 乐此不倦，为循证医学做出了卓越的贡献。
David Sackett在伊利诺斯的一个小镇长大，就读于伊利诺斯大学的 “Poor Boy” 医学院，后在芝加哥任内科住院医师。 他原计划潜心攻读生理生化博士从而致力于基础研究，但古巴导弹危机改变了他的计划。六十年代初David Sackett入伍并服务于公共卫生部，在纽约Buffalo 的心脏疾病控制组工作两年，研究群体高血压和心血管疾病，学习了流行病学和生物统计学。此时，他被公共卫生流行病学与临床医学相结合的界面所吸引。他意识到：流行病学的一些策略和方法应以病人而非群体为研究对象，从而走上一条提高诊断水平和治疗效果的康庄大道。在耶鲁Alvan Feinstein教授的鼓励下，David Sackett对这一新领域进行了探索。他在波士顿学习了一年流行病学、生物统计学、计算机和人口统计学，并利用夜晚在Framingham心脏中心工作以保持自己的临床技能。加拿大汉密尔顿McMaster大学一群具有创新思想的教育家计划建立一所全新的医学院，特邀年仅32岁的David Sackett就任该学院方法学系的创始主席。在McMaster大学任教的25年中，他为医学生特别开设了一门探讨问题的课程，创办了一份新杂志，指导了一本有影响的教科书的撰写。
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临床医生为什么需要了解循证医学？多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过时。David Sackett基于他的人生经历认为每一个人都会意识到自己知识的过时，不这样看的人只是自欺欺人而已。这种认识促使他重新回到医院做了两年的内科住院医师，并尽力实践自己所信奉的循证医学：以病人为研究对象、追踪证据、严格评价证据、综合证据、将证据应用于临床实践。今天他仍在接受继续教育，撰写能激发他灵感的临床综合报告，追踪当前的医学文献。不仅David Sackett这样做，他的同事和学生也经常这样做。
临床医生不能仅仅阅读医学文献，还必须追踪和鉴别医学文献才能保持知识更新。首先，问题的关键在于在查阅医学文献时，你会发现多数文章并不是为临床医生写的，而是科学家之间的交流。这种交流对医学知识的发展至关重要，而与临床实践关系不大。其次，那些基于病人的研究论文由于方法、技术的不当极少能够提供合格有效的答案。因此，临床医生应具备严格的评价技能才能鉴别有效和有用的研究。临床医生怎样才知道一份特殊的研究报告对临床实践有用？医生首先需要判断一篇文章是否合格有效。临床结果的真实性最重要的是与研究的基本设计相关。一种治疗方案是否利大于弊，与多变量分析、卡方或P值都没有关系，而与病人是否接受治疗、病人及其治疗结果是否得到了严格的比较相关。因此，这不是统计学的问题，而是普通常识的问题。仅有一种方法能确认治疗方案的利弊，即随机对照试验。这就是为什么随机对照试验在筛选治疗方案上如此重要。临床医生鉴别一篇文章的简单原则是：当浏览一篇有关治疗的文章时，若文章没有涉及随机对照试验就不必浪费时间去读它。对于相同治疗方法的多篇文章，首先应该进行选择。就诊断本身而言，应根据诊断的“金标准”来检查是否所有的病人已被测试，同时还应检查这种测试是否采取“双盲”法，即解释诊断试验时，研究人员不知道最终的结果；解释最终结果时，研究人员也不知道诊断试验的结果。遗憾的是，许多研究并不遵循这一简单明确的证据规则。再次强调，这不是统计学的问题，而是研究的基本设计问题。用这种方法严格地鉴别文献，会得到非常有用的信息并学会怎样实践循证医学。
, 百拇医药
许多医生直言不讳由于工作繁忙，无暇阅读和分析文章。因此，为临床医生们创办一种实用的新杂志极为重要。这种杂志应根据已在临床中实践过的有效信息，筛选出与临床实践有关的内容直接给出结论。1992年，David Sackett在McMaster大学创办了符合内科医生需要的杂志：“美国内科医师学院杂志俱乐部(ACP Journal Club)”。1995年，英国的“循证医学杂志” 创刊。发表在这些杂志上的文章以一页大小的篇幅对医学期刊上已发表论文进行综述。杂志的选材必须符合两个标准：(1)与前沿临床医学有关，(2)满足合格有效的方法学的要求。然而符合这两项标准的文章并不多。在北美全科医学领域，每月总数达250至300篇的文章中仅有约10篇文章符合要求。David Sackett认为，以论文为主体的传统杂志的兴旺时期已过去，符合临床医生需求的杂志会迅速发展并将被广为阅读。“ACP Journal Club”的调查表明：该杂志的读者远远超过了其它杂志。同时，临床医生还可从其它途径去获取最新可靠的信息，即Cochrane协作网的Cochrane系统评价数据库。数据库中随机对照试验的系统评价以主题词编目，可从磁盘、光盘和计算机网络上获取。这些系统评价非常有用，因为它是来自全世界的综合数据，而并非仅仅来自英国或北美。例如，40%与中风有关的随机对照试验来自日本，而这些信息对世界各国的病人都很有用。英国虽然率先进行随机对照试验，但仍很缺乏能以病人为研究对象进行诊断治疗的合格科研人员。因此，应该提供更多的支持，为有关研究人员建立牢固的行业结构，提供实施研究的奖学金和业务职称以及研究进展奖励，医疗卫生部门应对优秀的项目保证足够的资金。
, 百拇医药
David Sackett认为应该关注的是临床试验研究以后的实践应用。那种认为杂志上的研究结果最终会用于病人的观念是完全错误的，事实并非如此。一些随机对照试验结果足已改变临床实践，但提供给医生后，并未改变他们的行为方式，因而并未带来应有的改变。另一方面，采取适当的方式的确可以影响医生，如：个人间的交流、借助有教育影响力的医生来启动改变、访问正在实施循证医学的医生并为其提供更好的实践方法，送临床医生去循证医学开展得好的地方学习等等。David Sackett从那些符合时代潮流、经验丰富、勤于思考的临床医生中学到了很多东西，至今使他受益匪浅、记忆犹新。他努力探索这些临床专家为什么如此优秀，他们是怎样收集、应用和评估临床证据的？他们如何做出这样的诊断或治疗决策？怎样能够将他们的技能传授给其他人？他把这一探索看作是一门医学的艺术。
实践循证医学将提高医生的权威。因为权威来自知识，实践循证医学可使医生保持知识的更新，跟上时代的发展。约占三分之二的临床医生采取两种方式来保持自己的知识更新：或是学习实践循证医学，或是从医学杂志上筛选合格有效的证据，并为此而自豪。剩下的三分之一就是那些墨守成规者了，他们逃避进取、抱怨不停、压制新人。然而，他们的日子屈指可数，不仅年轻一辈比他们具备更多的知识信息，而且病人也很快能够借助Cochrane协作网了解医疗决策的正确与否，企图简单地利用已有的地位来树立自己权威的少数人，将很快陷入绝境之中。
回顾过去，展望未来，David Sackett认为随机对照试验是过去半个世纪中医疗卫生领域中最重要的发展，而未来20年最重要的发展将是借助Cochrane协作网传递随机对照试验的系统评价。目前的最重大挑战之一是为一线工作的医生提供有用的信息，帮助他们采纳证据和实施循证医学。
( 摘译自《ODYSSEY》 Volume 1.1995)
(收稿日期：1999-04-22), 百拇医药