小儿十二指肠损伤的诊治(附6例报告)
作者：彭成初 孙新一 周仲健 张晓红 朱廷赓
单位：四川省绵阳市中心医院小儿外科(绵阳 621000)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R726.5 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0228-02
小儿腹部闭合性损伤中十二指肠损伤十分少见。其临床诊治较困难，并发症多，死亡率较高。为充分认识其临床特点，提高诊治水平，我们对1993～1998年间就诊的6例进行了总结。
1 临床资料
1.1 一般资料：6例均为男性，年龄2～12岁，全部为闭合性损伤。致伤原因：跌伤4例，车祸伤2例。损伤类型、合并伤及就诊时间详见表1。
, http://www.100md.com
表1 6例损伤类型及就诊时间 编号
损伤类型
合并伤
并发症
就诊时间
手术方式
预后
1
全段血肿
胰腺损伤
急性胰腺炎
20小时
血肿清除
, 百拇医药
痊愈
2
第3～4段陈旧血肿
无
完全性十二指肠梗阻
22天
血肿清除
痊愈
3
第3段后壁破裂
无
无
7小时
, http://www.100md.com
一期修补
痊愈
4
第1、2段挫伤、浆膜破裂
肝、门静脉破裂
胆总管断裂
肝肾功能不全
22小时
门脉修补
胆囊十二指肠
吻合，浆膜修补
痊愈
5
, 百拇医药
第2段前壁破裂
第3段 断裂
右肺挫伤
右肺不张
10小时
一期修补
三管造瘘
痊愈
6
第2段乳头下断裂
胰腺挫伤
急性胰腺炎
48小时
, 百拇医药
一期修补
痊愈
1.2 临床表现：6例均有腹痛，4例出现伤后腹痛→缓解→再加重的典型表现，2例后期出现剧烈腰背痛，4例有全腹膜炎体征，2例伴有休克。X线检查：腹部平片6例，仅1例发现膈下游离气体，1例右侧腰大肌影消失，均未发现腹膜后积气征。1例胃肠钡餐显示十二指肠第3段完全性梗阻。B超6例：2例显示上腹部血肿，后经CT证实为十二指肠血肿，1例见肝包膜下破裂。
1.3 治疗：6例均急诊手术，手术方式及并发症详见附表。
1.4 随访：6例均一期治愈，随访1～5年发育良好，无并发症。
2 讨论
2.1 诊断的困难性：十二指肠位置深，90%以上的肠管属腹膜间位器官。肠管损伤破裂，特别是后壁破裂，消化液和气体进入腹膜后间隙扩散较慢，肠壁血肿逐渐扩张后方出现张力性疼痛和梗阻症状。患儿伤后多有腹痛短暂性缓解期。本组3例患儿伤后玩耍和坚持上学并未引起重视，充分说明其早期诊断的困难性。随着病情加重，患儿出现剧烈的腰背痛、恶心、呕吐方引起重视。个别患儿有同侧大腿及睾丸疼痛，甚至肛门指诊有捻发感等特殊表现。尽管这些特殊表现少见，但对诊断帮助较大。腹部X片发现膈下游离气体表明可能有胃肠道穿孔，但不能定位，发现腹膜后积气意义更大。但由于肠道积气干扰，腹膜后积气不多时，普通X片不易发现。本组3例十二指肠破裂患儿术后复习X片仍未见确切腹膜后积气。CT对腹膜后积气和血肿发现的诊断价值较高，在患儿病情允许的情况下，对诊断不明的上腹损伤患儿，CT应作为早期诊断的首选检查。结合本组诊治经验，我们认为以下几点有助于小儿十二指肠损伤的诊断：
, http://www.100md.com
2.1.1 有上腹损伤史及上腹部症状体征，应警惕十二指肠损伤可能。B超、X片、CT等都是可以考虑的检查手段，并留观24～48小时。
2.1.2 患儿出现腹痛—缓解—再腹痛加重，剧烈腰背痛或肛门指检发现直肠捻发感时可以诊断十二指肠损伤。
2.1.3 对可疑病例不应过分强调术前确诊，有腹膜炎者应及时剖腹检查，以免失去抢救时机。术中发现腹膜后黄染、小气泡或胃十二指肠充气实验均有助于细小穿孔的发现，以免遗留严重的不可挽回的损失。
2.2 全面周密考虑手术方案：小儿十二指肠在上消化道中处于十分特殊的位置，功能重要。以十二指肠为中心的上腹部器官排列密集，解剖十分复杂。它既是胃、胆道、胰腺的输出管道，又是连系消化道内分泌的重要器官。所以，决不能将其看成为一个机械性输出通道。加之，损伤时多累及周围重要器官，病情又十分危重。任何无序探查、解剖不清都会使手术无从下手，也极易遗漏重要诊断。手术方案制定不全面，轻率的切除或改道也会给患儿留下严重的并发症，影响今后生存质量。
, 百拇医药
本组6例手术时均根据就诊时间，全身情况，损伤部位、程度、类型和并发症等情况综合考虑手术方案，清除血肿时除充分注意有无活动性出血及细小穿孔。只要十二指肠壁无纤维化、胃十二指肠充气实验排除安全性梗阻后不作改道；对单纯性十二指肠壁破裂，只要肠管血供好，腹腔污染不重，均单纯修补；对损伤重或多段穿孔，伤后就诊时间长、污染重者，应作裂口或断端修剪行肠壁修补或吻合，再作三管造瘘，以减少十二指肠潴留，有利于缝合口愈合。手术中有序解剖，注意保护周围组织，正确处理合并伤也是手术成功的重要环节。
鉴于十二指肠特殊的病理生理特点，术后严密观察和综合治疗也不可忽视，保持有效的胃肠减压和通畅的引流，加强抗生素使用，维持水电解质平衡，全胃肠外营养等也是提高疗效、降低并发症，减少死亡率的重要手段。
(收稿日期：1999-01-20), http://www.100md.com
单位：四川省绵阳市中心医院小儿外科(绵阳 621000)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R726.5 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0228-02
小儿腹部闭合性损伤中十二指肠损伤十分少见。其临床诊治较困难，并发症多，死亡率较高。为充分认识其临床特点，提高诊治水平，我们对1993～1998年间就诊的6例进行了总结。
1 临床资料
1.1 一般资料：6例均为男性，年龄2～12岁，全部为闭合性损伤。致伤原因：跌伤4例，车祸伤2例。损伤类型、合并伤及就诊时间详见表1。
, http://www.100md.com
表1 6例损伤类型及就诊时间 编号
损伤类型
合并伤
并发症
就诊时间
手术方式
预后
1
全段血肿
胰腺损伤
急性胰腺炎
20小时
血肿清除
, 百拇医药
痊愈
2
第3～4段陈旧血肿
无
完全性十二指肠梗阻
22天
血肿清除
痊愈
3
第3段后壁破裂
无
无
7小时
, http://www.100md.com
一期修补
痊愈
4
第1、2段挫伤、浆膜破裂
肝、门静脉破裂
胆总管断裂
肝肾功能不全
22小时
门脉修补
胆囊十二指肠
吻合，浆膜修补
痊愈
5
, 百拇医药
第2段前壁破裂
第3段 断裂
右肺挫伤
右肺不张
10小时
一期修补
三管造瘘
痊愈
6
第2段乳头下断裂
胰腺挫伤
急性胰腺炎
48小时
, 百拇医药
一期修补
痊愈
1.2 临床表现：6例均有腹痛，4例出现伤后腹痛→缓解→再加重的典型表现，2例后期出现剧烈腰背痛，4例有全腹膜炎体征，2例伴有休克。X线检查：腹部平片6例，仅1例发现膈下游离气体，1例右侧腰大肌影消失，均未发现腹膜后积气征。1例胃肠钡餐显示十二指肠第3段完全性梗阻。B超6例：2例显示上腹部血肿，后经CT证实为十二指肠血肿，1例见肝包膜下破裂。
1.3 治疗：6例均急诊手术，手术方式及并发症详见附表。
1.4 随访：6例均一期治愈，随访1～5年发育良好，无并发症。
2 讨论
2.1 诊断的困难性：十二指肠位置深，90%以上的肠管属腹膜间位器官。肠管损伤破裂，特别是后壁破裂，消化液和气体进入腹膜后间隙扩散较慢，肠壁血肿逐渐扩张后方出现张力性疼痛和梗阻症状。患儿伤后多有腹痛短暂性缓解期。本组3例患儿伤后玩耍和坚持上学并未引起重视，充分说明其早期诊断的困难性。随着病情加重，患儿出现剧烈的腰背痛、恶心、呕吐方引起重视。个别患儿有同侧大腿及睾丸疼痛，甚至肛门指诊有捻发感等特殊表现。尽管这些特殊表现少见，但对诊断帮助较大。腹部X片发现膈下游离气体表明可能有胃肠道穿孔，但不能定位，发现腹膜后积气意义更大。但由于肠道积气干扰，腹膜后积气不多时，普通X片不易发现。本组3例十二指肠破裂患儿术后复习X片仍未见确切腹膜后积气。CT对腹膜后积气和血肿发现的诊断价值较高，在患儿病情允许的情况下，对诊断不明的上腹损伤患儿，CT应作为早期诊断的首选检查。结合本组诊治经验，我们认为以下几点有助于小儿十二指肠损伤的诊断：
, http://www.100md.com
2.1.1 有上腹损伤史及上腹部症状体征，应警惕十二指肠损伤可能。B超、X片、CT等都是可以考虑的检查手段，并留观24～48小时。
2.1.2 患儿出现腹痛—缓解—再腹痛加重，剧烈腰背痛或肛门指检发现直肠捻发感时可以诊断十二指肠损伤。
2.1.3 对可疑病例不应过分强调术前确诊，有腹膜炎者应及时剖腹检查，以免失去抢救时机。术中发现腹膜后黄染、小气泡或胃十二指肠充气实验均有助于细小穿孔的发现，以免遗留严重的不可挽回的损失。
2.2 全面周密考虑手术方案：小儿十二指肠在上消化道中处于十分特殊的位置，功能重要。以十二指肠为中心的上腹部器官排列密集，解剖十分复杂。它既是胃、胆道、胰腺的输出管道，又是连系消化道内分泌的重要器官。所以，决不能将其看成为一个机械性输出通道。加之，损伤时多累及周围重要器官，病情又十分危重。任何无序探查、解剖不清都会使手术无从下手，也极易遗漏重要诊断。手术方案制定不全面，轻率的切除或改道也会给患儿留下严重的并发症，影响今后生存质量。
, 百拇医药
本组6例手术时均根据就诊时间，全身情况，损伤部位、程度、类型和并发症等情况综合考虑手术方案，清除血肿时除充分注意有无活动性出血及细小穿孔。只要十二指肠壁无纤维化、胃十二指肠充气实验排除安全性梗阻后不作改道；对单纯性十二指肠壁破裂，只要肠管血供好，腹腔污染不重，均单纯修补；对损伤重或多段穿孔，伤后就诊时间长、污染重者，应作裂口或断端修剪行肠壁修补或吻合，再作三管造瘘，以减少十二指肠潴留，有利于缝合口愈合。手术中有序解剖，注意保护周围组织，正确处理合并伤也是手术成功的重要环节。
鉴于十二指肠特殊的病理生理特点，术后严密观察和综合治疗也不可忽视，保持有效的胃肠减压和通畅的引流，加强抗生素使用，维持水电解质平衡，全胃肠外营养等也是提高疗效、降低并发症，减少死亡率的重要手段。
(收稿日期：1999-01-20), http://www.100md.com