血液透析治疗危重型肾综合征出血热急性肾功能衰竭体会

http://www.100md.com 《华西医学》 1999年第2期

     作者：张林

    单位：四川省绵阳市中心医院(绵阳 621000)

    关键词：

    华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R692.5 [文献标识码]D

    [文章编号]1002-0179(1999)02-0208-01

    1995年4月～1998年6月，我院收治肾综合征出血热(HFRS)64例，对其中33例危重型HFRS急性肾功能衰竭(ARF)患者进行了血液透析(HD)，现报告如下：

    1 临床资料

    诊断与分型依据卫生部1987年颁发的《流行性出血热防治方案》。HFRS—ARF33例中，男性28例，女性5例，年龄25～45岁18例，46～70岁15例。入院时少尿2～5天者17例，无尿16例，消化道出血11例，低血压休克4例，心力衰竭、肺水肿3例，意识障碍2例；HD前血尿素氮(BUN)为32.6±7.5mmol/L，血肌酐(SCr)为863.8±245.2mmol/L。

    2 治疗方法

    33例患者于入院后进行了HD，30例患者行外周动、静脉直接穿刺建立体外循环，3例患者因直接穿刺困难，而采用锁骨下静脉及股静脉留置双腔导管，以保证透析时血流量每分钟达200～250ml。使用费森尤斯2008A血透机，碳酸氢盐透析液，聚砜膜透析器，首次全身肝素化剂量按0.3～0.5mg/kg，严重出血倾向者肝素减量，透析时每小时追加肝素4mg，透析结束前1小时停用肝素，透析时间每次4～5小时，3例并急性左心衰、肺水肿患者行序贯透析(即先超滤，再短时间透析)。据病情1～3日透析1次，达多尿期及血BUN、SCr下降后停止透析。

    3 结果

    HD与综合治疗后，33例患者中治愈29例，死亡4例，治愈率87.8%，死亡率12.2%，死因：多系统器官功能衰竭3例，肺部感染1例。

    4 讨论

    HFRS的病程呈原发性损伤，急性过程，自限性经过^〔1〕，使患者安全渡过ARF期是降低HFRS病死率的关键。目前ARF抢救成功率虽明显提高，但死亡率仍高达30%左右^〔2，3〕。本组33例，经HD治愈29例，治愈率较文献报告高，其原因可能与我们早期充分透析有关。早期充分透析可减轻组织损伤，预防和治疗水电解质及酸碱平衡紊乱，减少心衰，肺水肿，上消化道出血等并发症的发生，有利于患者渡过ARF期。并发急性左心衰，水钠潴留严重者应行序贯透析，对于高血钾症者先透析后单超。本组证实HD使用肝素无一例出血加重，支持出血非HD禁忌症的观点，但有过HD使用肝素出血加重的报道。因此，在透析中肝素用量要个体化，减少肝素用量，有出血倾向严重者，需采用无肝素化透析。在透析中或透析后并发脏器出血应按各类出血紧急处理，停用肝素并用鱼精蛋白中和肝素。对于老年危重型HFRS患者，由于老年人肾脏机能减退，肾脏储备力降低，代表肾小球滤过功能的指标内生肌酐清降率(Ccr)自30岁以后每10年下降7ml/min*1.73m²，自50岁以后开始下降明显^〔4〕，以及老年人体内水分总量比年轻人明显减少，尤其内液的绝对量明显减少，细胞内液的缓冲能力减弱^〔5〕，使有效血容量减少，加重肾损伤。因此，抢救老年HFRS时把握好“三早”(早诊断，早治疗，早休息)，积极防治感染，是提高治愈率，降低病死率的根本措施。

    5 参考文献

    1 于丹萍，王贵强，刘茂才，等：流行性出血热临床发病学观察及治疗原则探讨。中华内科杂志1992；31(3)：163～166。

    2 凌桂明，谢桐，吕振俗，等：我国急性肾衰治疗的调查报告。临床泌尿外科杂志1989；4(1)：24。

    3 张学海，张步振，周伦和，等：急性肾功能衰竭150例临床分析。实用内科杂志1993；13(5)：280。

    4 刘玉春，王海燕，等：老年人肾体积及功能变化的探讨。中华医学杂志1986；66：611。

    5 孙延兵，等：中国实用内科杂志。1996；16(6)：345。

    (收稿时期：1999-01-14)

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