宫颈疾病治疗中CO2激光的应用
作者：陈传真 王英
单位：华西医科大学附属第一医院激光科(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R711.74； R454.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0244-01
近10多年来，国内外医学工作者在激光治疗宫颈疾病方面做了大量工作，取得了很好的经验。我院从1987年起，用CO2激光治疗了许多不同类型宫颈疾病，获得了较为满意临床疗效，现将有关情况介绍如下，以供临床治疗时参考。
1 医用激光器和临床资料
, 百拇医药
1.1 激光器：应用成都国光电子管厂生产JZ-2A型CO2激光治疗机，电压O-250V，输出功率0-60W，多关节臂，可调，CO2激光束传递通过导光关节臂输出。
1.2 临床资料 见表1、表2、表3。
表1.CO2激光治疗宫颈疾病疗效观察 病 变
治疗病例
一次治愈率
宫颈管息肉
13
92.3%
宫颈粘膜下肌瘤
, http://www.100md.com
10
98%
鳞状上皮非典型增生
5
100%
颈管瘢痕狭窄
9
100%
宫颈糜烂
Ⅰ°
25
100%
Ⅱ°
, http://www.100md.com
122
99.2%
Ⅲ°
298
80.2%
表2.CO2激光治疗宫颈上皮内赘瘤(CIN) 赘瘤
病例数
%
失败
%
CINⅠ°
61
, 百拇医药 17
0
0
CINⅡ°
145
42
6
4
CINⅢ°
144
41
6
4
总计
, 百拇医药
350
100
12
8
表3.CO2激光治疗宫颈上皮发育异常(CIN) 治疗后时间
病人数
治愈率
复发
6月以上
59
59
6月～1年
, http://www.100md.com 52
52
1～2年
84
83
1
2～3年
61
60
1
3年以上
36
36
总 计
, 百拇医药
292
290
2
2 激光治疗宫颈炎的有关问题
激光疗效与宫颈炎变程度有关：从表1可看出，Ⅰ°Ⅱ°宫颈炎与Ⅲ°宫颈炎一次治愈率有明显差异。我们认为Ⅰ°Ⅱ°宫颈炎疗效好，其原因可能是：其一，局部炎症轻，宫颈表面再生上皮细胞脱落较少，易于修复；其二，常无宫颈管内鳞、柱状上皮连结处炎变，无复发诱因；其三，病变暴露宫颈表面，易于激光彻底治疗。
影响Ⅲ°宫颈炎一次治愈因素：临床实践表明，Ⅲ°宫颈炎一次治愈率仍不理想，很多病人需重复治疗。分析原因，有以下几种因素：
宫颈管未作治疗或治疗不彻底：临床发现Ⅲ°宫颈炎多伴有宫颈管炎症，治疗中如果只注重宫颈表现处理，忽略对宫颈管治疗，疗效必受影响。Anderson等认为：对Ⅲ°宫颈炎，除治疗宫颈表面外，距颈口5～7mm鳞、柱状上皮连结处必须处理，管壁烧灼深度要求达3～5mm。
, 百拇医药
宫颈表面处理不规范：感染时宫颈口周围炎症较远处周边炎症要严重，这一特点应引起临床医生重视。为了不影响疗效，治疗时应使宫颈呈楔形灼面，以宫颈口为中心，由里向外，逐渐变浅，国外报道，其深度以5～7mm为宜。掌握这一要领，既可避免由于过深而致宫颈表面再生细胞损害，也可预防由于烧灼过浅而致病灶残留复发。
宫颈周边处理范围不够：因宫颈糜烂周边常有炎细胞浸润和创周炎存在，为了预防复发，应要求激光烧灼范围超过糜烂周边3～5mm，国外作者甚至要求宫颈后唇治疗边缘需达到阴道后穹隆。
3 宫颈癌的治疗
50至60年代，在美国宫颈癌的标准治疗方法是施行子宫切除。70年代以来，激光宫颈锥形切除术已取代子宫切除，成为一种新的标准治疗方法。锥形切除指征：诊断肯定的早期宫颈癌；宫颈查见可疑异常细胞，连续三次激光汽化后，病理结果仍阳性者；巴氏涂片细胞学检查与病理不一致。Dorsey和Diggs锥形切除方法如下：第一，膀胱截石位，消毒宫颈，于宫颈二侧3点9点处各缝一针，此线可作为结扎子宫动脉降支及牵引宫颈之用；第二，为防止术中渗血，宫颈处可注射1/30血管加压素液，6ml/次；第三，用高功率密度激光2000W/Sq.cm，扫描出需要切除的圆锥轮廓范围；第四，用整形皮肤拉钩牵引圆锥，显露切口，切除圆锥；第五，凡士林纱布充填创面，48小时后拔除。该手术优点很多：可减少术中出血；病人不住院，门诊即可施行；术后宫颈创面愈合快，5～6周可痊愈；激光手术可封闭淋巴管及小血管，防止癌细胞扩散；宫颈锥形切除较激光烧灼、汽化宫颈肿瘤，更能提高治愈率；无需麻醉；锥形切除较巴氏涂片和局部活检更能获取较多的、肯定的病理学诊断标本。
, 百拇医药
对于不愿锥形切除的宫颈癌患者，可采用先CO2激光凝固肿瘤，后X-ray照射的综合性治疗。Hans K.Koebner曾对二例宫预癌患者先用CO2激光凝固肿瘤，后结合X-ray照射进行治疗。我们认为，激光治疗后再进行放射治疗，可大大减少病变处对X-ray照射剂量的需求，从而减少放疗的伤害并增强了病人对放疗的耐受性。
4 CO2激光治疗宫颈上皮发育异常
继Kaplan，Goldman和Ger首次用CO2激光治疗宫颈上皮发育异常以后，Hans K*Koebner于1980年报道了此种病人CO2激光照射后获得满意疗效，我们的临床实践也获得了同样效果。此症的诊断主要依据阴道镜检，宫颈涂片及病理学诊断。诊治方法是：对病变区及病变周围约1～2mm健康组织散焦CO2激光照射；照射时间主要依据病变大小，通常为2～7分钟；照射程度以病变表面变为白色，并有薄膜样凝固性组织复盖为宜。此方法无痛，不需麻醉，术中、术后无出血。治疗后，3～5周宫颈上皮即可恢复，6月后复查，如复发可重复照射。
, 百拇医药
5 CO2激光、电烙术、冷冻术、妇科手术比较，见表4、表5。
表4.CO2激光手术与电烙术、冷冻术比较 方法
治疗反应
渗液
感染
激惹宫颈管
压力感受器
宫颈口狭窄
粘连及瘢痕
愈合时间
电烙术
, 百拇医药
术后下腹胀痛
较多
易
易激惹
易
6～7周
冷冻术
多
易
易
6～7周
CO2激光
无不适
, 百拇医药
局部微热感
少
不易
无
无粘连、狭窄
少许瘢痕
3周
表5.CO2激光手术与妇科手术比较 方法
手术接近困难部位
创面愈合
出血
感染狭窄
, http://www.100md.com 住院否
麻醉否
宫颈癌
妇科手术
不易接近
较慢
多
易
住院
麻醉
易转移
CO2激光
易
, http://www.100md.com
快
少
不易
不住院
否
不易
6 CO2激光治疗宫颈疾病并发症
最常见并发症有二方面：第一，术中出血，由于激光治疗功率过大，损伤了宫颈二侧子宫动脉降支，为避免出血，可在宫颈3点9点处各缝扎一针，以防术中意外；第二，迟发性出血，是常见并发症，常在宫颈创面脱痂时发生。我们的体会是：这种出血几乎总是能顺利地得到控制，极少需要再次治疗。
7 结论及展望
, http://www.100md.com 自从70年代激光技术应用于妇产科临床以来，国内外广泛应用CO2激光烧灼、汽化、切割、照射各种宫颈疾病，一致公认，疗效肯定。目前国内妇科用较大功率CO2激光器都采用导光关节臂传输激光，虽有一定活动度，但仍不方便。近年来，CO2激光导光系统有了新的突破，出现了由光导纤维传输的CO2激光器。此种激光器的研制成功，无疑会给宫颈疾病的治疗开拓更加广阔的应用前景。
8 参考文献
1 丁爱华：激光技术在妇产科应用概况。医用激光研究与临床，1986；6(1)∶39。
2 Johna.Dixon：“Laser Surgery in gynecology，surgical application of lasers”，1983，P102～112.
3 Stafl A，Wilkin Son E.J，Mattingly R，F：Laser treatment of Cervical and Vaginal neoplasia，Am J obstet.Gynecol.1977；128∶129.
4 山东科学技术出版社：实用妇科学。P172～177，634。
5 Absten G.T and Joffe S.N：Overview of clincial applications，lasers in madicine AN introductory Guide，1985.P26.
(收稿日期：1999-10-20), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院激光科(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R711.74； R454.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0244-01
近10多年来，国内外医学工作者在激光治疗宫颈疾病方面做了大量工作，取得了很好的经验。我院从1987年起，用CO2激光治疗了许多不同类型宫颈疾病，获得了较为满意临床疗效，现将有关情况介绍如下，以供临床治疗时参考。
1 医用激光器和临床资料
, 百拇医药
1.1 激光器：应用成都国光电子管厂生产JZ-2A型CO2激光治疗机，电压O-250V，输出功率0-60W，多关节臂，可调，CO2激光束传递通过导光关节臂输出。
1.2 临床资料 见表1、表2、表3。
表1.CO2激光治疗宫颈疾病疗效观察 病 变
治疗病例
一次治愈率
宫颈管息肉
13
92.3%
宫颈粘膜下肌瘤
, http://www.100md.com
10
98%
鳞状上皮非典型增生
5
100%
颈管瘢痕狭窄
9
100%
宫颈糜烂
Ⅰ°
25
100%
Ⅱ°
, http://www.100md.com
122
99.2%
Ⅲ°
298
80.2%
表2.CO2激光治疗宫颈上皮内赘瘤(CIN) 赘瘤
病例数
%
失败
%
CINⅠ°
61
, 百拇医药 17
0
0
CINⅡ°
145
42
6
4
CINⅢ°
144
41
6
4
总计
, 百拇医药
350
100
12
8
表3.CO2激光治疗宫颈上皮发育异常(CIN) 治疗后时间
病人数
治愈率
复发
6月以上
59
59
6月～1年
, http://www.100md.com 52
52
1～2年
84
83
1
2～3年
61
60
1
3年以上
36
36
总 计
, 百拇医药
292
290
2
2 激光治疗宫颈炎的有关问题
激光疗效与宫颈炎变程度有关：从表1可看出，Ⅰ°Ⅱ°宫颈炎与Ⅲ°宫颈炎一次治愈率有明显差异。我们认为Ⅰ°Ⅱ°宫颈炎疗效好，其原因可能是：其一，局部炎症轻，宫颈表面再生上皮细胞脱落较少，易于修复；其二，常无宫颈管内鳞、柱状上皮连结处炎变，无复发诱因；其三，病变暴露宫颈表面，易于激光彻底治疗。
影响Ⅲ°宫颈炎一次治愈因素：临床实践表明，Ⅲ°宫颈炎一次治愈率仍不理想，很多病人需重复治疗。分析原因，有以下几种因素：
宫颈管未作治疗或治疗不彻底：临床发现Ⅲ°宫颈炎多伴有宫颈管炎症，治疗中如果只注重宫颈表现处理，忽略对宫颈管治疗，疗效必受影响。Anderson等认为：对Ⅲ°宫颈炎，除治疗宫颈表面外，距颈口5～7mm鳞、柱状上皮连结处必须处理，管壁烧灼深度要求达3～5mm。
, 百拇医药
宫颈表面处理不规范：感染时宫颈口周围炎症较远处周边炎症要严重，这一特点应引起临床医生重视。为了不影响疗效，治疗时应使宫颈呈楔形灼面，以宫颈口为中心，由里向外，逐渐变浅，国外报道，其深度以5～7mm为宜。掌握这一要领，既可避免由于过深而致宫颈表面再生细胞损害，也可预防由于烧灼过浅而致病灶残留复发。
宫颈周边处理范围不够：因宫颈糜烂周边常有炎细胞浸润和创周炎存在，为了预防复发，应要求激光烧灼范围超过糜烂周边3～5mm，国外作者甚至要求宫颈后唇治疗边缘需达到阴道后穹隆。
3 宫颈癌的治疗
50至60年代，在美国宫颈癌的标准治疗方法是施行子宫切除。70年代以来，激光宫颈锥形切除术已取代子宫切除，成为一种新的标准治疗方法。锥形切除指征：诊断肯定的早期宫颈癌；宫颈查见可疑异常细胞，连续三次激光汽化后，病理结果仍阳性者；巴氏涂片细胞学检查与病理不一致。Dorsey和Diggs锥形切除方法如下：第一，膀胱截石位，消毒宫颈，于宫颈二侧3点9点处各缝一针，此线可作为结扎子宫动脉降支及牵引宫颈之用；第二，为防止术中渗血，宫颈处可注射1/30血管加压素液，6ml/次；第三，用高功率密度激光2000W/Sq.cm，扫描出需要切除的圆锥轮廓范围；第四，用整形皮肤拉钩牵引圆锥，显露切口，切除圆锥；第五，凡士林纱布充填创面，48小时后拔除。该手术优点很多：可减少术中出血；病人不住院，门诊即可施行；术后宫颈创面愈合快，5～6周可痊愈；激光手术可封闭淋巴管及小血管，防止癌细胞扩散；宫颈锥形切除较激光烧灼、汽化宫颈肿瘤，更能提高治愈率；无需麻醉；锥形切除较巴氏涂片和局部活检更能获取较多的、肯定的病理学诊断标本。
, 百拇医药
对于不愿锥形切除的宫颈癌患者，可采用先CO2激光凝固肿瘤，后X-ray照射的综合性治疗。Hans K.Koebner曾对二例宫预癌患者先用CO2激光凝固肿瘤，后结合X-ray照射进行治疗。我们认为，激光治疗后再进行放射治疗，可大大减少病变处对X-ray照射剂量的需求，从而减少放疗的伤害并增强了病人对放疗的耐受性。
4 CO2激光治疗宫颈上皮发育异常
继Kaplan，Goldman和Ger首次用CO2激光治疗宫颈上皮发育异常以后，Hans K*Koebner于1980年报道了此种病人CO2激光照射后获得满意疗效，我们的临床实践也获得了同样效果。此症的诊断主要依据阴道镜检，宫颈涂片及病理学诊断。诊治方法是：对病变区及病变周围约1～2mm健康组织散焦CO2激光照射；照射时间主要依据病变大小，通常为2～7分钟；照射程度以病变表面变为白色，并有薄膜样凝固性组织复盖为宜。此方法无痛，不需麻醉，术中、术后无出血。治疗后，3～5周宫颈上皮即可恢复，6月后复查，如复发可重复照射。
, 百拇医药
5 CO2激光、电烙术、冷冻术、妇科手术比较，见表4、表5。
表4.CO2激光手术与电烙术、冷冻术比较 方法
治疗反应
渗液
感染
激惹宫颈管
压力感受器
宫颈口狭窄
粘连及瘢痕
愈合时间
电烙术
, 百拇医药
术后下腹胀痛
较多
易
易激惹
易
6～7周
冷冻术
多
易
易
6～7周
CO2激光
无不适
, 百拇医药
局部微热感
少
不易
无
无粘连、狭窄
少许瘢痕
3周
表5.CO2激光手术与妇科手术比较 方法
手术接近困难部位
创面愈合
出血
感染狭窄
, http://www.100md.com 住院否
麻醉否
宫颈癌
妇科手术
不易接近
较慢
多
易
住院
麻醉
易转移
CO2激光
易
, http://www.100md.com
快
少
不易
不住院
否
不易
6 CO2激光治疗宫颈疾病并发症
最常见并发症有二方面：第一，术中出血，由于激光治疗功率过大，损伤了宫颈二侧子宫动脉降支，为避免出血，可在宫颈3点9点处各缝扎一针，以防术中意外；第二，迟发性出血，是常见并发症，常在宫颈创面脱痂时发生。我们的体会是：这种出血几乎总是能顺利地得到控制，极少需要再次治疗。
7 结论及展望
, http://www.100md.com 自从70年代激光技术应用于妇产科临床以来，国内外广泛应用CO2激光烧灼、汽化、切割、照射各种宫颈疾病，一致公认，疗效肯定。目前国内妇科用较大功率CO2激光器都采用导光关节臂传输激光，虽有一定活动度，但仍不方便。近年来，CO2激光导光系统有了新的突破，出现了由光导纤维传输的CO2激光器。此种激光器的研制成功，无疑会给宫颈疾病的治疗开拓更加广阔的应用前景。
8 参考文献
1 丁爱华：激光技术在妇产科应用概况。医用激光研究与临床，1986；6(1)∶39。
2 Johna.Dixon：“Laser Surgery in gynecology，surgical application of lasers”，1983，P102～112.
3 Stafl A，Wilkin Son E.J，Mattingly R，F：Laser treatment of Cervical and Vaginal neoplasia，Am J obstet.Gynecol.1977；128∶129.
4 山东科学技术出版社：实用妇科学。P172～177，634。
5 Absten G.T and Joffe S.N：Overview of clincial applications，lasers in madicine AN introductory Guide，1985.P26.
(收稿日期：1999-10-20), 百拇医药